葛占洲 陳秀民 王在斌 伍永權(quán) 常宗偉

（河南省濮陽市中醫(yī)院骨五科，濮陽457000）

中西醫(yī)結(jié)合治療手部屈指肌腱損傷162例

葛占洲 陳秀民 王在斌 伍永權(quán) 常宗偉

（河南省濮陽市中醫(yī)院骨五科，濮陽457000）

屈指肌腱；中西醫(yī)結(jié)合療法；肌腱損傷

屈指肌腱斷裂是手外科一種常見的損傷，手部損傷中單純的肌腱損傷或合并有肌腱損傷的病例占手外傷總數(shù)的30%［1］。我院自2012年2月1日至2013年6月1日采用中西醫(yī)結(jié)合序貫治療手部屈指肌腱損傷患者162例，取得了較好的療效，現(xiàn)總結(jié)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料本組162例，男123例，女39例。年齡7～68歲。新鮮損傷151例，陳舊性損傷11例。單手單指損傷68例，單手多指損傷86例，雙手多指損傷8例，其中合并指骨骨折41例，合并指血管損傷63例，合并指神經(jīng)損傷91例，合并伸直肌腱損傷23例，合并皮膚軟組織缺損的病例不在本組研究之內(nèi)。

臨床表現(xiàn)為患者主動(dòng)屈指功能喪失，新鮮損傷均為開放性損傷，陳舊性損傷均為開放傷口已愈合、無紅腫、滲液及感染，被動(dòng)屈指功能良好。

1.2治療方法對(duì)于新鮮損傷均在臂叢神經(jīng)阻滯或全麻下行開放傷口徹底清創(chuàng)，合并骨折的病例根據(jù)具體情況行骨折復(fù)位應(yīng)用克氏針或（和）AO微型鋼板螺釘固定，要求是固定勞固，盡量不跨關(guān)節(jié)固定，以滿足傷手早期功能鍛煉。然后探查血管、神經(jīng)、肌腱，逐一進(jìn)行修復(fù)、吻合；我們對(duì)本組病例的屈指肌腱損傷吻合方法進(jìn)行了改良，首先應(yīng)用肌腱吻合線按照Kessler縫合法進(jìn)行肌腱中心吻合，力求微創(chuàng)、線結(jié)要小、對(duì)合要齊，然后應(yīng)用5～0顯微吻合線行肌腱環(huán)周連續(xù)編織縫合，最后應(yīng)用迪康牌醫(yī)用防粘連膜包繞肌腱吻合口斷端，要求包繞肌腱長(zhǎng)度不少于2cm，并應(yīng)用5～0顯微吻合線對(duì)防粘連膜進(jìn)行自身固定，防止散開，失去防粘連作用，嚴(yán)禁把防粘連膜和肌腱及周圍組織進(jìn)行縫合固定。血管、神經(jīng)損傷常規(guī)方法修復(fù)。

同時(shí)應(yīng)用中藥外洗方舒筋活血湯煎汁外洗，具體方藥為：伸筋草30g，透骨草30g，海桐皮30g，防風(fēng)20g，桂枝20g，羌活20g，威靈仙20g，桑枝30g，延胡索25g，乳香30g，沒藥30g，牛膝8g，雞血藤20g。上方加水3000ml，加熱煮沸30分鐘，倒入盆內(nèi)，先熏蒸患指，待溫度適宜后，傷手指浸入藥水中泡洗，每次30分鐘，每日2次，邊熏洗邊活動(dòng)手部關(guān)節(jié)，15天為一個(gè)療程。以達(dá)到舒筋、活血、通絡(luò)、散瘀、止痛的功效。

對(duì)于經(jīng)過以上治療措施處理的患者肌腱功能仍然不佳者，我們需要在術(shù)后3月進(jìn)行肌腱粘連松解，徹底松解、切除粘連的瘢痕及纖維帶，松解目的是，被動(dòng)牽引肌腱屈指功能良好，術(shù)中可以看到初次手術(shù)放置的迪康牌醫(yī)用防粘連膜已完全吸收，本次手術(shù)再次放置迪康牌醫(yī)用防粘連膜，同時(shí)松止血帶徹底止血后關(guān)閉切口。術(shù)后不應(yīng)用任何外固定，早期主動(dòng)屈指功能活動(dòng)，術(shù)后2周切口愈合拆線后應(yīng)用中藥外洗方舒筋活血湯煎汁外洗。

2 結(jié)果

本組162例，其中新鮮肌腱損傷151例患者中有133例患者一期手術(shù)后經(jīng)過功能鍛煉，療效良好；有18例患者肌腱粘連，功能不佳，進(jìn)行了二期肌腱松解手術(shù)，術(shù)后經(jīng)過康復(fù)治療，療效滿意。陳舊性肌腱損傷患者11例，均進(jìn)行了掌長(zhǎng)肌腱移植，術(shù)后療效好。無一例患者傷口感染，其中有6例在功能鍛煉和中藥熏洗過程中發(fā)生傷口裂開，無深部組織和肌腱外露，經(jīng)過門診換藥傷口愈合。參照手部肌腱損傷療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，優(yōu)良率達(dá)96.3%。

3 討論

術(shù)后應(yīng)用背側(cè)石膏托固定患肢于屈腕、屈掌指關(guān)節(jié)、伸指間關(guān)節(jié)位。對(duì)于單純屈指肌腱損傷的患者和合并骨折并且骨折固定牢固的患者，術(shù)后8小時(shí)進(jìn)行主動(dòng)伸指，被動(dòng)屈指功能鍛煉，防止肌腱粘連。對(duì)于陳舊性屈指肌腱損傷患者，多為一期肌腱斷裂未進(jìn)行修復(fù)，肌腱往往回縮缺損，進(jìn)行斷端的直接吻合往往長(zhǎng)度不夠，臨床需要取掌長(zhǎng)肌腱進(jìn)行移植修復(fù)，肌腱斷端吻合應(yīng)用編織法，最后應(yīng)用迪康牌醫(yī)用防粘連膜包繞肌腱吻合口斷端，余要求同新鮮肌腱損傷。術(shù)后3周去除石膏托，進(jìn)行主動(dòng)屈指功能鍛煉。

屈指肌腱損傷后由于其特殊的解剖結(jié)構(gòu)，修復(fù)手術(shù)后易造成肌腱粘連，造成手部功能障礙，手是勞動(dòng)的工具，手部功能障礙嚴(yán)重影響人們工農(nóng)業(yè)生產(chǎn)和日常生活。理想的屈指肌腱損傷修復(fù)是：a盡可能把斷裂的肌腱進(jìn)行牢固的吻合，但不可縫合線過多、過粗，否則影響肌腱愈合；b盡可能早期進(jìn)行主被動(dòng)功能鍛煉［2］。如需滿足上述2個(gè)條件，則必須進(jìn)行肌腱縫合方法的改良，在Kessler法中心縫合的基礎(chǔ)上，我們應(yīng)用5～0顯微縫合線進(jìn)行肌腱環(huán)周編織連續(xù)縫合，5～0顯微縫合線細(xì)小，對(duì)肌腱血運(yùn)干擾小，在中心縫合的基礎(chǔ)上，進(jìn)行環(huán)周連續(xù)編織縫合其抗張力和牽拉作用較傳統(tǒng)縫合方法明顯增強(qiáng)，斷端平順光滑，可以滿足早期功能鍛煉的要求［3-5］。

對(duì)于部分患者恐懼疼痛，早期鍛煉不力的，我們3周去除石膏外固定后應(yīng)用中藥外洗方舒筋活血湯煎汁進(jìn)行外洗，通經(jīng)絡(luò)、止疼痛、舒筋活血、祛瘀消腫。通過熏洗可使局部組織溫度升高，毛細(xì)血管擴(kuò)張，血液循環(huán)加速，增加局部血液供應(yīng)，清除淤積產(chǎn)物，溫通血液瘀滯，開通閉塞，滑利關(guān)節(jié)。使局部粘連得到松解，病變粘連組織復(fù)原，粘連的肌腱恢復(fù)正常功能。

部分患者合并骨折，尤其是部分患者應(yīng)用克什針固定，由于骨折愈合慢，早期無法進(jìn)行功能鍛煉，多導(dǎo)致肌腱粘連。我們二期松解除陳舊性肌腱損傷外，余大部分即為合并克什針固定的患者，對(duì)于鋼板螺釘固定骨折的患者，由于骨折固定牢固，可以滿足早期功能鍛煉的要求，往往手部功能較佳。

綜合以上，我們認(rèn)為屈指肌腱損傷后應(yīng)用中西醫(yī)結(jié)合治療方法可以達(dá)到較好的臨床效果。但需滿足以下要求：①術(shù)中要徹底清創(chuàng)，感染即意味著手術(shù)失敗；②術(shù)中要保證修復(fù)肌腱的質(zhì)量，盡量減少對(duì)肌腱的再損傷，手術(shù)切口要充分。③保證縫合線的質(zhì)量，Kessler中心縫合線可應(yīng)用2～0或3～0肌腱吻合線，對(duì)于環(huán)周縫合線應(yīng)用5～0顯微縫合線進(jìn)行縫合。④術(shù)后早期功能鍛煉要在無阻力狀態(tài)下進(jìn)行活動(dòng)，除A2、A4滑車外，其余滑車均可不修復(fù)或切除，以防肌腱粘連嵌壓，應(yīng)用縫合于指甲上的縫線連接彈性橡皮筋進(jìn)行主動(dòng)伸指、被動(dòng)屈指功能鍛煉。⑤術(shù)后應(yīng)用石膏托固定3～4周。⑥功能活動(dòng)要適度，防止鍛煉的幅度過大、次數(shù)過多對(duì)修復(fù)的肌腱造成間隙增大或疲勞斷裂。⑦術(shù)后應(yīng)用鎮(zhèn)疼劑，避免患者對(duì)疼痛恐懼，達(dá)不到功能鍛煉的要求。⑧功能鍛煉要在手外科專業(yè)醫(yī)師指導(dǎo)下進(jìn)行。⑨傷口愈合、石膏外固定去除后盡早應(yīng)用中藥洗劑外洗。⑩如3月后肌腱粘連功能不佳，需盡早行肌腱松解術(shù)。

［1］王澍寰．手外科學(xué)［M］．2版．北京：人民衛(wèi)生出版社，1999：417．

［2］Small Jo，Brennen MD，Colville J．Early active mobilisation following flexor tendon repair in zone 2［J］．J hand Surg Br，1989，14：383-391．

［3］謝仁國(guó)，湯錦波，徐燕，等．周邊縫合方法和深度對(duì)肌腱修復(fù)強(qiáng)度的生物力學(xué)測(cè)試［J］．中國(guó)臨床解剖學(xué)雜志，2002，20：153-155．

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［5］朱少文，馬信龍，馬劍雄，等．連續(xù)腱周縫合對(duì)肌腱修復(fù)的生物力學(xué)影響［J］．生物醫(yī)學(xué)工程學(xué)與臨床，2009，13：189-192．

10.3969／j.issn.1672-2779.2014.06.022

：1672-2779（2014）-06-0038-02

楊 杰 本文校對(duì)：伍永權(quán)

2013-12-02）