張玉穎

（山東省棗莊市嶧城區(qū)人民醫(yī)院，棗莊277300）

延續(xù)護(hù)理對(duì)乳腺癌術(shù)后患者生存質(zhì)量的影響※

張玉穎

（山東省棗莊市嶧城區(qū)人民醫(yī)院，棗莊277300）

目的探討延續(xù)護(hù)理對(duì)乳腺癌術(shù)后患者生存質(zhì)量的影響。方法選擇乳腺癌術(shù)后患者92例，隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組各46例，兩組均接受住院期間相同手術(shù)室方式治療和常規(guī)健康教育。對(duì)照組出院后采取定期門(mén)診復(fù)查，觀察組在患者出院前1d，針對(duì)患者在心理、社會(huì)、生理和健康相關(guān)行為方面存在的健康問(wèn)題，進(jìn)行一對(duì)一健康指導(dǎo)，制定出院護(hù)理處方，成立延續(xù)護(hù)理小組，實(shí)施護(hù)理干預(yù)，出院后隨訪6個(gè)月。比較2組患者出院后6個(gè)月的焦慮抑郁水平、自我效能感和生存質(zhì)量。結(jié)果觀察組焦慮抑郁情緒明顯低于對(duì)照組（P＜0.01），自我效能感和生存質(zhì)量明顯高于對(duì)照組（P＜0.01）。結(jié)論應(yīng)用延續(xù)護(hù)理有利于改善乳腺癌術(shù)后患者焦慮抑郁癥狀，增強(qiáng)自我效能感，提高生存質(zhì)量。

乳腺癌；延續(xù)護(hù)理；自我效能感；生存質(zhì)量

乳腺癌是女性最常見(jiàn)的惡性腫瘤之一，在我國(guó)的發(fā)病率呈上升趨勢(shì)，是女性癌癥的第二大死因，80%～90%乳癌病人可以運(yùn)用手術(shù)進(jìn)行治療［1］。但手術(shù)導(dǎo)致的乳房缺失使病人在術(shù)后的康復(fù)期面臨諸多問(wèn)題，如身體缺陷、疾病本身、家庭問(wèn)題、社會(huì)問(wèn)題等，且乳腺癌病人術(shù)后通常需要進(jìn)行化療和放療，放化療反應(yīng)大，加上經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)過(guò)重，以及社會(huì)對(duì)其治療效果的認(rèn)識(shí)偏差等因素的影響，都將使患者心理產(chǎn)生較大的變化，導(dǎo)致其生活質(zhì)量降低［2］。因此，該類(lèi)患者需要一種有別于常規(guī)的護(hù)理模式。延續(xù)護(hù)理是利用信息化工具，通過(guò)電話、信件、電子郵件、登門(mén)訪視等其中一種或多種方法對(duì)出院患者進(jìn)行的一種持續(xù)延伸式、開(kāi)放式的健康教育方式。該方式能在護(hù)士和患者之間、護(hù)士和患者家庭成員之間建立有目的的互動(dòng)，從而有效提高出院患者生存質(zhì)量，促進(jìn)和維護(hù)患者的健康［3］，為患者提供由醫(yī)院返回家庭、社會(huì)正常生活和工作的過(guò)渡期。出院后延續(xù)護(hù)理作為住院護(hù)理的延伸，其社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益在香港和國(guó)外已得到驗(yàn)證［4］。目前我國(guó)延續(xù)護(hù)理的發(fā)展正處在起步階段。

本研究旨在探討乳腺癌術(shù)后患者實(shí)施延續(xù)護(hù)理對(duì)其生存質(zhì)量的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料選擇2011年6月至2013年6月本院乳腺癌術(shù)后患者92例。隨機(jī)分為觀察組及對(duì)照組各46例，年齡21～65歲，均為女性單側(cè)病變，所有患者均知情同意。兩組患者的麻醉方式與手術(shù)方式相同，均為經(jīng)病理學(xué)確診并行乳腺癌改良根治術(shù)，既往未合并其他嚴(yán)重軀體疾??；無(wú)精神病史及腫瘤史，無(wú)理解力、定向力、記憶力等認(rèn)知障礙者。兩組均為同期手術(shù)患者，無(wú)人為因素，其在性別、體重、年齡、分期、腫瘤病理診斷方面無(wú)顯著性差異（P＞0.05），具有可比性。見(jiàn)表1。

表1 兩組病人基本情況（n，%）

1.2方法

1.2.1成立延續(xù)護(hù)理小組我院2011年6月成立乳腺癌術(shù)后延續(xù)護(hù)理小組，人員共9名，其中副主任護(hù)師2名和主管護(hù)師3名，為研究人員，乳腺外科責(zé)任護(hù)士4名。小組成員均經(jīng)過(guò)統(tǒng)一延續(xù)護(hù)理模式培訓(xùn)，達(dá)到能夠勝任延續(xù)護(hù)理工作，共同負(fù)責(zé)乳腺癌術(shù)后患者出院后的飲食、用藥及康復(fù)等依從性協(xié)調(diào)管理，通過(guò)定時(shí)的隨訪進(jìn)行監(jiān)督，保證了乳腺癌術(shù)后患者延續(xù)護(hù)理的順利進(jìn)行。

1.2.2延續(xù)護(hù)理方案及實(shí)施本研究分為兩個(gè)階段進(jìn)行：第1階段：出院前1d由責(zé)任護(hù)士實(shí)施。①將制定好的聯(lián)系卡發(fā)給患者，內(nèi)容包括：科室電話號(hào)碼、主管醫(yī)生及責(zé)任護(hù)士的姓名。②對(duì)患者進(jìn)行全面評(píng)估，根據(jù)患者的文化水平，采用適合患者有效的溝通方式進(jìn)行溝通，從心理、社會(huì)、生理和健康有關(guān)行為方面綜合評(píng)估患者。③建立患者信息檔案，內(nèi)容包括：姓名、性別、年齡、住址、電話、文化程度、愛(ài)好、當(dāng)前疾病健康情況、飲食睡眠狀況、精神心理狀況及需重點(diǎn)觀察指導(dǎo)的護(hù)理問(wèn)題等，重點(diǎn)核實(shí)電話和住址的準(zhǔn)確性。④告知患者及家屬出院后，將有具有高年資的專(zhuān)科護(hù)士對(duì)其進(jìn)行電話或到家里隨訪，并告之其目的及意義，讓其理解、配合，以提高回訪率，并簽署知情同意書(shū)。延續(xù)護(hù)理組其他成員在患者出院前1d，分別針對(duì)調(diào)查評(píng)定結(jié)果采取一對(duì)一的健康教育指導(dǎo)，要求家屬一起參加，根據(jù)患者綜合評(píng)估結(jié)果，制定適合患者的出院延續(xù)護(hù)理處方。內(nèi)容包括：①乳腺疾病相關(guān)知識(shí)。②乳房自我檢查方法。患者出院后，應(yīng)定期對(duì)另一側(cè)乳房自我檢查，首先對(duì)鏡子看乳腺的外形、皮膚的改變，包括乳頭、乳暈是否有異常，第二用手觸摸，觸摸的方法是：用手撐貼到胸部上，外上象限→外下象限→內(nèi)下象限→內(nèi)上象限→腋窩部，按照這樣一個(gè)順序，主要是靠手指的輔側(cè)觸摸皮膚和胸壁之間是不是有異常的表現(xiàn)，包括是否有結(jié)節(jié)、腫塊，建議經(jīng)常進(jìn)行自我檢查，這種檢查選擇在兩次月經(jīng)之間，如果月經(jīng)規(guī)律可以在第9-10天檢查，月經(jīng)不規(guī)律或閉經(jīng)的婦女每月選擇一個(gè)固定的時(shí)間檢查。③合理飲食。a．定時(shí)、定量進(jìn)食，不要暴飲暴食、偏食，要有計(jì)劃地?cái)z入營(yíng)養(yǎng)和熱量。b．米面不宜過(guò)精，適當(dāng)多吃粗糧如玉米、豆類(lèi)等雜糧，高纖維飲食如芹菜、韭菜等。c．低脂肪飲食如瘦肉、雞蛋、酸奶，少吃鹽腌、煙熏、火烤、烤糊焦化食物。d．多吃富含維生素A、C的蔬菜和水果，如鮮獼猴桃、胡蘿卜等。④患肢功能訓(xùn)練。爬墻運(yùn)動(dòng)：用患側(cè)手沿墻壁向上半伸至最高點(diǎn)，以此為目標(biāo)，逐步提高患肢的摸高點(diǎn)；肩關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)：身體直立，上體前傾，雙手前后左右擺動(dòng)；雙手合攏抱頸后方，然后順序外展、內(nèi)收肩關(guān)節(jié)。⑤義乳的選擇。對(duì)于身體外觀上的缺陷，術(shù)后可佩戴塑料泡沫乳罩或可以在術(shù)后3個(gè)月后行乳房成形術(shù)等矯正胸部形態(tài)［5］。⑥心理和社會(huì)支持。組織乳腺癌病友交談會(huì)，安排乳腺癌根治術(shù)后5年以上生存者與患者進(jìn)行一對(duì)一咨詢或以小組互動(dòng)形式，交談戰(zhàn)勝疾病的心得體會(huì)、經(jīng)驗(yàn)、感受，出院后6個(gè)月內(nèi)每月舉行1次，1～2h／次，讓患者在群體中分享其他成員的應(yīng)對(duì)經(jīng)驗(yàn)，緩解壓力，減輕焦慮。指導(dǎo)家屬多關(guān)心、體貼病人，告訴家屬融洽的家庭氛圍、溫暖的親情會(huì)帶給患者生活的勇氣，增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的信心，尤其是丈夫無(wú)微不至的關(guān)心、體貼與照顧，會(huì)給患者帶來(lái)精神上的極大安慰，使患者樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心。

第2階段：出院后由小組成員為患者提供6個(gè)月的隨訪：分別于患者出院后72h內(nèi)，出院后第1、3、5周，第2、3、4、5、6月進(jìn)行電話或其它方式的隨訪，并填寫(xiě)隨訪記錄。出院后第3周進(jìn)行第1次家庭訪視，第3月和第6月進(jìn)行第2次和第3次家庭訪視，每次訪視時(shí)間約45min。家庭訪視內(nèi)容主要是詢問(wèn)患者近一段時(shí)間的飲食情況、運(yùn)動(dòng)量、體重，是否堅(jiān)持另一側(cè)乳房自我檢查，感知病人狀態(tài)，現(xiàn)場(chǎng)評(píng)估患者家居環(huán)境、家居氛圍及丈夫關(guān)心情況。每次家訪后，及時(shí)填寫(xiě)患者家訪記錄單。出院后6個(gè)月進(jìn)行第3次家庭隨訪時(shí)再次收集患者資料，填寫(xiě)調(diào)查量表。

對(duì)照組按照護(hù)理常規(guī)給予出院健康指導(dǎo)，并定期門(mén)診復(fù)查。

1.3研究工具

1.3.1焦慮抑郁水平應(yīng)用焦慮自評(píng)量表（self-ratinga-nxietyscale，SAS）及抑郁自評(píng)量表（self-rating depression-scale，SDS）［6］分別對(duì)兩組患者在出院前1d和出院后6個(gè)月進(jìn)行測(cè)評(píng)，SAS正常為50分以下，≥50分為存在明顯焦慮，分值越高，焦慮傾向越明顯；SDS正常為50分以下，≥50分為存在明顯抑郁。

1.3.2自我效能應(yīng)用一般自我效能感量表（GSES）［7］：共10個(gè)項(xiàng)目，涉及個(gè)體遇到挫折或困難時(shí)的信心。各項(xiàng)目均為1～4評(píng)分，得分越高，自我效能越高。1～10分，自我效能感很低，甚至有點(diǎn)自卑；11～20分自信心偏低，有時(shí)候感到信心不足；21～30分，自信心較高；31～40分，自信心非常高。本研究以＜20分為自我效能感差，≥21分為自我效能感好。

1.3.3生活質(zhì)量評(píng)定生活質(zhì)量表用SF-36生存質(zhì)量表［8］，觀察指標(biāo)包括患者的軀體功能、角色功能、情緒功能、社會(huì)功能及總體生活質(zhì)量5個(gè)方面，根據(jù)量表統(tǒng)一規(guī)定進(jìn)行評(píng)分并記錄，每個(gè)項(xiàng)目得分100分，得分越高表示健康狀態(tài)越好，生活質(zhì)量越高。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法對(duì)全部數(shù)據(jù)均采用SPSS10.0統(tǒng)計(jì)分析軟件包進(jìn)行處理，計(jì)量資料以（均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1兩組患者干預(yù)前后SDS、SAS評(píng)分比較見(jiàn)表2。

2.2兩組患者GSES評(píng)分比較見(jiàn)表3。

2.3兩組患者生活質(zhì)量比較見(jiàn)表4。

表2 兩組患者干預(yù)前后SDS、SAS評(píng)分比較（分，±s）

表2 兩組患者干預(yù)前后SDS、SAS評(píng)分比較（分，±s）

干預(yù)前干預(yù)后觀察組46 44.21±6．76 36．26±6．79 43．56±7．71 35．34±6．組別n SDS SAS干預(yù)前干預(yù)后45對(duì)照組46 43．89±6．69 40．98±6．66 44．02±6．28 42．21±5．76 t值0．23 3．37 0．33 4．91 P值＞0．05＜0．01＞0．05＜0．01

表3 兩組患者GSES評(píng)分比較［n（%）］

表4 兩組患者生活質(zhì)量比較（±s）

表4 兩組患者生活質(zhì)量比較（±s）

軀體功能角色功能情緒功能社會(huì)功能總體生活質(zhì)量觀察組46 1．95±0．22 1．68±0．04 1．92±0．78 1．20±0．70 5．92±1．組別n 20對(duì)照組46 1．72±0．61 1．27±0．71 1．35±0．75 0．90±0．58 4．12±1．12 t值2．3 4．1 3．35 2．14 7．5 P值＜0．05＜0．01＜0．01＞0．05＜0．01

3 討論

3.1延續(xù)護(hù)理對(duì)乳腺癌患者的必要性和重要性長(zhǎng)期以來(lái)，病人出院便意味著病人與醫(yī)院的關(guān)系結(jié)束，隨即終止一切醫(yī)療護(hù)理服務(wù)。雖然大部分健康問(wèn)題在住院期間已經(jīng)解決，但很多患者回歸社會(huì)后仍出現(xiàn)不同程度的康復(fù)護(hù)理問(wèn)題。特別是乳腺癌術(shù)后的患者由于根治性手術(shù)破壞了女性第二性器官的完整性，她們除了擔(dān)心生命受到威脅外，女性性征的喪失加重了患者的心理負(fù)擔(dān)，容易產(chǎn)生精神抑郁、焦慮、恐懼，嚴(yán)重影響患者的生存質(zhì)量，更體現(xiàn)出對(duì)其實(shí)施延續(xù)護(hù)理的必要性。延續(xù)護(hù)理可提高患者的健康意識(shí)和自我保護(hù)能力。延續(xù)護(hù)理的模式與以往的隨訪護(hù)理模式不同，它要求完成一個(gè)時(shí)期任務(wù)后，通過(guò)電話詢問(wèn)或信件的方式，定時(shí)向患者了解其對(duì)所患疾病知識(shí)掌握情況，并分析解決健康教育存在的問(wèn)題；為避免患者遺忘，護(hù)士不斷強(qiáng)化教育重點(diǎn)，要求患者復(fù)述所學(xué)內(nèi)容，通過(guò)完成教育－激勵(lì)－再教育的過(guò)程，確保其熟練掌握［9］，使患者從觀念上對(duì)乳腺癌有新的認(rèn)識(shí)，從容自如地面對(duì)生活，其生存質(zhì)量和生存期均得到了質(zhì)的改變。

3.2延續(xù)護(hù)理改善了乳腺癌患者的焦慮、抑郁狀態(tài)龐華瓊［10］等研究表明，患者產(chǎn)生焦慮、抑郁的原因與恐癌、體形改變及擔(dān)心配偶遺棄等因素有關(guān)。乳腺癌手術(shù)雖然是挽救患者生命的手術(shù)，但其對(duì)乳腺癌患者是一個(gè)沉重的打擊。通過(guò)對(duì)患者給予延續(xù)護(hù)理干預(yù)，針對(duì)患者存在的健康心理問(wèn)題給予心理和社會(huì)支持。列舉其他乳腺癌術(shù)后康復(fù)良好并健康生活及正常工作的實(shí)例，使她們對(duì)未來(lái)充滿信心［11］，或請(qǐng)治療成功的乳腺癌患者現(xiàn)身說(shuō)教，能起到更好的作用［12］。家庭訪視，真正掌握患者存在的心理問(wèn)題和家屬對(duì)患者的情感支持等，從而要求家屬特別是丈夫要多關(guān)心、體貼病人，會(huì)給患者帶來(lái)精神上的極大安慰，使患者樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心，從而明顯降低了患者焦慮和抑郁情緒。表2顯示，通過(guò)延續(xù)護(hù)理干預(yù)后，兩組患者焦慮、抑郁水平有顯著性差異（P＜0.01）。因此，患者出院后持續(xù)為患者提供必要的延續(xù)護(hù)理，使患者從觀念上對(duì)乳腺癌有新的認(rèn)識(shí)，從容自如地面對(duì)生活，其生活質(zhì)量和生存期均得到了質(zhì)的改變。

3.3延續(xù)護(hù)理增強(qiáng)了乳腺癌患者自我效能感 提高生存質(zhì)量自我效能感Bandura［13］是指人們對(duì)自身利用所有技能完成某項(xiàng)工作行為的自信程度，而人們對(duì)自身的評(píng)價(jià)，可影響活動(dòng)的選擇，并決定著任務(wù)執(zhí)行過(guò)程中努力的程度和維持度。而言語(yǔ)勸說(shuō)、直接性經(jīng)驗(yàn)、環(huán)境信息、他人的期望與支持都對(duì)自我效能有影響［14］。自我效能感高的人，多富有自信，勇于面對(duì)困難和挑戰(zhàn)，相信自己可以通過(guò)努力克服困難。相反，自我效能感低的人，則會(huì)因?yàn)閼岩勺约旱哪芰Χ诶щy面前猶豫不決、不知所措，這也就直接影響患者術(shù)后生活質(zhì)量的高低。表3結(jié)果顯示，對(duì)乳腺癌患者實(shí)施延續(xù)護(hù)理干預(yù)后，觀察組患者的自我效能感明顯高于對(duì)照組（P＜0.01）。表4可知，觀察組患者角色功能、情緒功能、總體生活質(zhì)量與對(duì)照組患者比較有顯著差異性（P＜0.01），軀體功能也有顯著性差異（P＜0.05）。通過(guò)對(duì)乳腺癌術(shù)后患者實(shí)施延續(xù)護(hù)理，能增加患者的自我效能感，提高術(shù)后生活質(zhì)量。但是患者社會(huì)功能還需要家庭和社會(huì)長(zhǎng)期關(guān)心和支持，加強(qiáng)健側(cè)乳腺自我監(jiān)測(cè)，保持良好心態(tài)，不斷提高軀體和社會(huì)功能。

4 小結(jié)

乳腺癌術(shù)后患者出院實(shí)施延續(xù)護(hù)理，順應(yīng)了醫(yī)學(xué)模式的改變，護(hù)士的服務(wù)區(qū)域從醫(yī)院擴(kuò)大到社會(huì)和家庭。通過(guò)延續(xù)護(hù)理有助于改善乳腺癌患者的焦慮、抑郁狀態(tài)，增強(qiáng)自我效能感，提高生存質(zhì)量。

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Extended Care to Breast Cancer Technique Future Trouble Survival Quality Influence

Zhang Yuying
（Yicheng District Peoples'Hospital,Zaozhuang city,Shandong province,Zaozhuang,277300,China）

ObjectiveTo investigate the extended care to breast cancer survival quality influence．Methods92 breast cancer examples are divided into the observation group and control group，each group has 46 examples randomly．Two groups in hospital period accept same operating room way treatment and the conventional health education．The control group adopts the regular outpatient follow-up，the observation group is carried on one-to-one health instruction about psychological，social，physiological and the health correlation behavior before leaves the hospital，and make the formulation of nursing prescription，established extending care group，and make a follow-up visit for 6 months．compared the self-potency feeling and the survival quality of 2 groups of patients．ResultsThe observation group anxious despondent mood is lower｀than the control group obviously（P＜0.01），the self－potency feeling and the survival quality are higher than the control group obviously（P＜0.01）．Conclusionthe extended care to the improvement breast cancer can be strengthen the self-potency feeling and improve the survival quality．

Breast cancer；Extended care；Self-potency feeling；Survival quality

10.3969／j.issn.1672-2779.2014.06.092

：1672-2779（2014）-06-0143-03

蘇 玲 本文校對(duì)：張忠芹

2013-11-26）

山東省棗莊市嶧城區(qū)科技局課題［No：2013－249］