潘淑云 李秋華

（1遼寧中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二醫(yī)院醫(yī)務(wù)處，沈陽 110034；2遼寧中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二醫(yī)院血液腫瘤科，沈陽 110034）

半夏瀉心湯為理中湯與大黃黃連瀉心湯合方并加減而成，全方由清半夏、干姜、黃連、黃芩、人參、大棗、甘草所組成，本方首見于 《傷寒雜病論》，全方辛開苦降，調(diào)和脾胃，補(bǔ)瀉兼施。共奏調(diào)暢氣機(jī)，升清降濁，調(diào)節(jié)虛實(shí)，調(diào)和陰陽的作用。以下就半夏瀉心湯治療病證的臨床應(yīng)用進(jìn)行探析。

1 病證分析

1.1心下痞 《傷寒雜病論》指出： “若心下滿而硬痛者，此為結(jié)胸也，大陷胸湯主之，但滿而不痛者，此為痞，宜半夏瀉心湯”。明確指出半夏瀉心湯臨床應(yīng)用的主要指征，即心下痞，心下痞是指胃脘部脹滿不痛，需要與大結(jié)胸證相鑒別，心下痞常無硬滿疼痛之感，若痞證兼見疼痛者，常為氣機(jī)失調(diào)所致，而非急脹滿硬之痛[1]。

1.2嘔吐下利 《傷寒雜病論》指出： “嘔而腸鳴，心下痞者，半夏瀉心湯主之”。主要病因考慮脾胃氣機(jī)升降出入失宜，清氣不升，濁氣不降，腑氣不通則腸鳴下利，氣機(jī)上逆則嘔吐，病因以脾胃虛弱為本，中氣不足，濕濁阻滯，水液內(nèi)停，氣機(jī)失調(diào)，故予本方調(diào)暢氣機(jī)，補(bǔ)養(yǎng)中氣，化濕和中，行氣導(dǎo)滯，清半夏行濕濁，散中邪，芩連苦以降之，寒以清之，清膈間郁火，且芩連性燥，可燥濕和中，予參草甘溫補(bǔ)中溫寒，同時(shí)配合辛熱之干姜，以恢復(fù)脾胃升降，和調(diào)陰陽平衡[2]。

1.3寒熱錯(cuò)雜 患者虛寒與實(shí)熱之證兼見，常可見胃脘隱痛，嘔吐泛酸，口苦口臭，腹脹滿，腸鳴便溏，上半身熱象明顯，下半身寒象明顯，舌淡而胖，舌苔黃膩，舌質(zhì)紅而舌苔白、或者黃白相兼。上熱重嘔吐、食入即吐者渴喜冷飲，下寒重腹瀉、便溏、頑固不化者喜熱飲。治療上，予本方以達(dá)到寒溫同用，補(bǔ)瀉相宜作用，根據(jù)寒熱的輕重，酌情調(diào)整用藥的偏倚[3]。

1.4腸鳴 《黃帝內(nèi)經(jīng)》指出： “中氣不足，溲便為之變，腸為之苦鳴”。胃中空虛，客氣上逆，濕濁下走，予半夏瀉心湯升水降火，散陰行陽，通行上下，疏散內(nèi)外。改善氣機(jī)痞塞，升降出入失常[4]。

2 辨證分析

半夏瀉心湯的臨床運(yùn)用上，辨證以陰陽為核心，重點(diǎn)從寒熱虛實(shí)四端入手，根據(jù)陰陽偏衰，寒熱輕重，虛實(shí)多少來調(diào)整方藥。虛者，初見氣虛，乏力便溏為主，而氣不足則為寒，病久陽虛，中陽不足，脘腹冷痛、泄瀉清谷為多見。脾胃虛弱，則中焦失調(diào)，氣機(jī)失宜，升降出入失常，可見嘔吐、腸鳴。脾胃虛弱，濕濁內(nèi)阻，水液停聚，日久化熱，飲食水谷運(yùn)化失調(diào)，亦可食積化熱，見口苦口干，舌紅苔黃，且臨床常見左脈弦大[5]。

3 加減運(yùn)用新解

3.1溫膽瀉心湯 兼噎嗝、反胃，屬膽胃不和，痰熱內(nèi)擾，配伍溫膽湯，酌加旋復(fù)、代赭，降逆化痰。

3.2補(bǔ)中瀉心湯 兼見納呆少食，腹脹脘痞，發(fā)熱體虛，口淡乏味，屬中氣不足，配伍補(bǔ)中益氣湯。

3.3緩急瀉心湯 兼見氣機(jī)郁滯，脅肋疼痛，心下痞痛，疏肝健脾行氣止痛，配伍痛瀉要方，酌加川芎，佛手。

3.4安中瀉心湯 兼見失眠，煩躁，胃中不和則臥不安，健脾胃，消食和中，配伍交泰丸，酌加枳實(shí)、厚樸、焦三仙。

3.5苓桂瀉心湯 兼見頭暈，嘔吐，水入即吐，屬中虛清氣不升，胃氣上逆，配伍苓桂術(shù)甘湯。

3.6制酸瀉心湯 兼見嘔吐吞酸，乃濕熱中阻，配合海螵蛸，黃連、枳實(shí)等。

4 驗(yàn)案舉例

姜某某，男，42歲，職員，遼寧省康平縣人，1972年3月28日生。以嘔吐酸水，伴胃脘部脹悶不舒反復(fù)發(fā)作十余年，加重二個(gè)月為主訴。血色素10g/L。癥見：反復(fù)嘔吐酸水，伴有胃脘部脹悶不舒，時(shí)有隱痛，心煩，口苦口臭，食欲良好，食后胃脹滿明顯，下肢沉重感，畏寒怕冷，腸鳴大便溏，小便正常。四診合參，證屬長期飲食不節(jié)，脾胃受損，復(fù)因情志不遂，導(dǎo)致脾氣虛弱，胃中郁熱而致。依據(jù) 《金匱要略·嘔吐噦下利病脈證并治》，屬于寒熱錯(cuò)雜證。治以辛開苦降之半夏瀉心湯加減治療一個(gè)月，基本痊愈，療效滿意。

2014年3月4 日初診。病史：嘔吐酸水，伴胃脘悶脹反復(fù)發(fā)作十余年，曾在當(dāng)?shù)乜h醫(yī)院胃鏡診斷，反流性胃炎、食管炎。中西藥間斷治療，癥狀時(shí)輕時(shí)重。二個(gè)月前，因父親被診斷出胃癌，情志變化后癥狀明顯加重，口服制酸西藥及奧美拉唑等西藥，緩解不明顯。在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院口服半個(gè)月的中藥，仍不見好轉(zhuǎn)來診。四診可見：面色萎黃，痛苦面容，胃脘部隱痛，嘔吐泛酸，同時(shí)口苦口臭，食欲良好，食后脹悶，四肢沉重乏力，下肢怕冷。腸鳴大便溏，小便正常。舌質(zhì)暗淡，舌體胖大，舌苔黃厚膩，左關(guān)脈弦，右關(guān)脈弱。血色素10g/L，便潛血試驗(yàn)：陰性。四診合參，證屬常年飲食不節(jié)，損傷中焦脾臟，脾氣虛弱，運(yùn)化無力。復(fù)因情志不遂，氣郁化火。脾虛胃熱，升降失常，發(fā)為此病。中醫(yī)診斷：吐酸 （脾氣虛弱，胃中郁熱）。西醫(yī)診斷：反流性胃炎，食管炎。法當(dāng)和中降逆，消痞制酸。處方：半夏瀉心湯加減。清半夏9g，干姜10g，黃芩15g，黃連15g，太子參10g，炙甘草10g，大棗10g，海螵蛸20g，枳殼15g。7劑，水煎服，每日1劑。

2014年3月11 日二診。服藥后，胃脘部痞悶及泛酸較前好轉(zhuǎn)，口苦口臭減輕，腸鳴減輕，大便溏，日行2次，舌質(zhì)暗淡，舌苔黃白，濁苔減少，脈弦。即用上方10劑。

2013年3月25 日三診。偶有反酸，食欲可，無明顯口臭，畏寒肢冷消失，時(shí)感乏力，肢體倦怠，便軟，小便正常。舌質(zhì)淡紅、苔薄白，脈沉細(xì)。血色素：12g/L，四診合參，胃中郁熱已解，脾氣尚未完全恢復(fù)。治療：六君子湯加減治療。5劑水煎服。一周后病人臨床癥狀基本消失。叮囑病人調(diào)情志、注意飲食調(diào)節(jié)。

按：患者臨床主要表現(xiàn)為胃脘部隱痛，嘔吐泛酸，伴有心下痞滿不舒，故中醫(yī)診為吐酸。關(guān)于吐酸，高鼓峰 《四名心法·吞酸》指出： “凡為吞酸盡屬肝木，曲直作酸也。河間主熱，東垣主寒，畢竟東垣是言其因，河間言其化也。”四診合參，證屬常年飲食不節(jié)，損傷中焦脾臟。脾氣虛弱，運(yùn)化無力。復(fù)因情志不遂，氣郁化火。脾虛胃熱，升降失常，發(fā)為此病。心下痞滿，腸鳴便溏，早在 《金匱要略·嘔吐噦下利病脈證并治》記載： “嘔而腸鳴，心下滿，半夏瀉心湯主之?！狈街邪胂模汉臀附的妫桓山簻刂猩⒑?，辛開；黃芩、黃連：苦寒泄降，清熱和胃，苦降；人參、甘草、大棗：益氣和胃。寒溫并用，攻補(bǔ)兼施，和中降逆消痞。枳殼、海螵蛸理氣制酸。三周治療后，病人痞滿吐酸消失，臨床上表現(xiàn)以脾氣虛弱為主的一類證候，故治療以益氣健脾之六君子湯為主治療。脾氣恢復(fù)，胃氣和，脾升胃降，氣機(jī)調(diào)腸，嘔吐泛酸得愈。

[1]趙鳴芳.半夏瀉心湯的應(yīng)用思路及作用機(jī)理分析[J].江蘇中醫(yī)藥，2005，26(10)：45-46.

[2]張勝，吳春福，陳立江.半夏瀉心湯藥理研究最新進(jìn)展[J].中國中藥雜志，2001，26(7)：437-438.

[3]譚讓科.半夏瀉心湯治療胃院痛 48 例[J].陜西中醫(yī)，2002，23(12)：14.

[4]段銀霞.半夏瀉心湯加減治療老年性慢性腹瀉30例[J].新中醫(yī)，2001，33(8)：55-56.

[5]田愛平.半夏瀉心湯加減方治療腫瘤術(shù)后胃癱的隨機(jī)對(duì)照臨床研究[J].癌癥進(jìn)展，2010，8（4）：401-402.