王 軍王鐵剛王 順

（1黑龍江省大慶市中醫(yī)醫(yī)院康復(fù)科，大慶163311；2黑龍江省中醫(yī)藥科學(xué)院針灸推拿學(xué)在站博士后，哈爾濱150000；3哈爾濱醫(yī)科大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院神經(jīng)內(nèi)科在讀博士研究生，哈爾濱150000；

4黑龍江省中醫(yī)藥科學(xué)院，哈爾濱150000）

針刺合谷穴治療中風(fēng)手痙攣60例※

王 軍1，2王鐵剛1，3王 順4*

（1黑龍江省大慶市中醫(yī)醫(yī)院康復(fù)科，大慶163311；2黑龍江省中醫(yī)藥科學(xué)院針灸推拿學(xué)在站博士后，哈爾濱150000；3哈爾濱醫(yī)科大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院神經(jīng)內(nèi)科在讀博士研究生，哈爾濱150000；

4黑龍江省中醫(yī)藥科學(xué)院，哈爾濱150000）

目的 觀察不同針刺手法施于合谷穴后對(duì)手痙攣的改善程度。方法 納入46例腦中風(fēng)患者參加本項(xiàng)研究，隨機(jī)分成強(qiáng)刺激手法組（23例）和弱刺激手法組（23例）。治療方式是選用相應(yīng)的針刺手法針刺合谷穴，每天一次，一周五次，共四周。結(jié)果 治療前后進(jìn)行兩次評(píng)價(jià)，每次評(píng)價(jià)均應(yīng)用改良Ashworth量表及表面肌電均方根值（root mean square，RMS）。結(jié)論 不同的針刺手法對(duì)手痙攣的緩解起到不同的作用。

針刺手法；合谷穴；手痙攣

腦中風(fēng)，是目前中國(guó)發(fā)病率僅次于心血管疾病的慢性病，同時(shí)也是致死率和致殘率最高的慢性病，危害著國(guó)人的健康。伴隨醫(yī)學(xué)的發(fā)展以及社會(huì)物質(zhì)條件豐富，急性腦中風(fēng)的致死率已有所控制。這一情況的出現(xiàn)，帶來(lái)的直接后果就是需要進(jìn)行急性期之后康復(fù)的卒中患者也就越來(lái)越多。而且腦血管病患者的發(fā)病年齡呈現(xiàn)低齡化趨勢(shì)，患病后患者對(duì)重返社會(huì)，重返家庭的愿望也更加強(qiáng)烈，這就要求從事康復(fù)學(xué)科的醫(yī)護(hù)人員對(duì)提升患者ADL指數(shù)，肌張力障礙，特別是手痙攣等有更高的要求．痙攣是腦中風(fēng)患者康復(fù)過(guò)程中常，出現(xiàn)的情況，也是影響康復(fù)進(jìn)程的難題之一。長(zhǎng)期以來(lái)，研究和評(píng)價(jià)肌張力障礙使用改良Asworth量表，但是近年來(lái)有研究表明表面肌電圖（sEMG）技術(shù)對(duì)于肌張力檢測(cè)更加客觀和有實(shí)效性。另外，以往在科學(xué)研究領(lǐng)域，表面肌電圖可以在一次檢測(cè)過(guò)程中采集多重?cái)?shù)據(jù)，不僅可以對(duì)肌張力檢測(cè)還可以對(duì)肌肉力量、肌肉耐疲勞強(qiáng)度等進(jìn)行分析，這些技術(shù)現(xiàn)已逐步由科研活動(dòng)轉(zhuǎn)向康復(fù)醫(yī)學(xué)的臨床實(shí)踐過(guò)程中。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 2012年8月至2013年8月一年期間大慶市中醫(yī)醫(yī)院康復(fù)科收治的腦中風(fēng)患者，按照納入標(biāo)準(zhǔn)選取60名，經(jīng)隨機(jī)分組表分成強(qiáng)刺激手法組（30例）和弱刺激手法組（30例）。平均年齡（60.25±3.22）歲；男40例，女20例；平均體重（67.31±5.01）公斤。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合1995年中華醫(yī)學(xué)會(huì)第四次全國(guó)腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議修訂的《各類腦血管病診斷要點(diǎn)》中腦梗死和腦出血的診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)頭顱CT或MRI確診；②年齡為45～70歲；病程在3個(gè)月內(nèi)，病情穩(wěn)定，生命指征平穩(wěn)；③認(rèn)知功能正常，可接受針刺治療與表面肌電測(cè)定的患者；④言語(yǔ)功能大致正常，可以滿足溝通交流；⑤已明確由腦卒中引起的上肢痙攣，痙攣程度按照改良Ashworth分級(jí)，痙攣在Ⅰ＋～Ⅲ級(jí)（包括Ⅰ＋級(jí)，不含Ⅳ級(jí)）者；⑥簽署知情同意書，愿意參加本次實(shí)驗(yàn)者。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①大面積腦梗死或者腦出血患者；②處在急性期或者病情重或者病情不穩(wěn)定者；③伴有意識(shí)障礙或嚴(yán)重認(rèn)知障礙或者語(yǔ)言障礙；④有心、肝、肺、腎系統(tǒng)合并癥者，糖尿病或有嚴(yán)重出血傾向的患者；⑤存在引發(fā)肌張力升高的其他疾患；⑥近期進(jìn)行肉毒素注射或者服用具有鎮(zhèn)靜作用的中西藥及肌松藥。

1.3 方法

1.3.1 針刺方法 選穴：合谷穴（患側(cè)）

針刺強(qiáng)度分為強(qiáng)刺激手法與弱刺激手法。

強(qiáng)刺激手法：提插深度0.5cm左右，捻轉(zhuǎn)角度大于180°。提插頻率為100次／分，刺激時(shí)間為20秒；

弱刺激手法：提插深度0.3cm左右，捻轉(zhuǎn)角度小于90°。提插頻率為100次／分，刺激時(shí)間為20秒［1］。

針刺操作：在針刺部位皮膚常規(guī)消毒后，使用國(guó)產(chǎn)0.25×40mm一次性無(wú)菌針灸針，行無(wú)菌性針刺術(shù)，針刺以到達(dá)肌肉層為度，合谷穴直刺深度0.5寸左右。進(jìn)而開(kāi)始使用相應(yīng)的強(qiáng)／弱刺激手法20秒，然后結(jié)束手法操作，留針20分鐘后起針一次治療結(jié)束。

1.3.2 測(cè)試儀器 使用加拿大產(chǎn)Flexcomp10通道表面肌電分析系統(tǒng)，采集的數(shù)據(jù)使用原機(jī)自帶軟件處理。選用的是均方根值（root mean square，RMS）作為評(píng)價(jià)肌張力的肌電數(shù)據(jù)。

1.3.3 測(cè)試程序 療程開(kāi)始前及療程結(jié)束時(shí)進(jìn)行兩次肌張力評(píng)價(jià)，流程一致。先是讓患者舒適平臥在檢查床上盡量采用解剖位，安靜休息30分鐘左右。先由檢查者進(jìn)行徒手肌張力測(cè)定（根據(jù)改良Ashworth量表為標(biāo)準(zhǔn)），判斷患側(cè)上肢手指及手腕痙攣情況，記錄結(jié)果。囑患者繼續(xù)放松30分鐘［2］，進(jìn)行表面肌電數(shù)據(jù)采集，75%酒精清潔前臂內(nèi)側(cè)面，將一次性電極片黏在前臂內(nèi)側(cè)正中線的外1／3與內(nèi)2／3交點(diǎn)上。表面肌電儀開(kāi)機(jī)，選用開(kāi)放性測(cè)試程序。實(shí)時(shí)（real-time）觀察肌電數(shù)值，記錄2分鐘確定放松狀態(tài)下表面肌電基線（base-line）值。以上的測(cè)試行為均由一名評(píng)定師完成。

1.4 數(shù)據(jù)分析 所有患者采集到的改良Asworth（MAS）評(píng)分?jǐn)?shù)值及表面肌電數(shù)據(jù)（RMS），結(jié)果經(jīng)由SPSS（版本11.0，Chicago，IL，USA）進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。每組治療前后使用可重復(fù)的t檢驗(yàn)，組間比較使用χ2檢驗(yàn)［3］。

2 結(jié)果

經(jīng)過(guò)四周的治療，所有患者均順利完成了臨床實(shí)驗(yàn)，未出現(xiàn)脫落患者。

改良Ashworth分級(jí)未發(fā)生改變的為無(wú)效，降1級(jí)為顯效，降2級(jí)為有效。

經(jīng)過(guò)對(duì)比試驗(yàn)前后患者改良Ashworth指數(shù)［4］，入組時(shí)患者改良Ashworth分級(jí)I＋級(jí)20例，II級(jí)20例，III級(jí)20例；表面肌電RMS值均高于5／μV。治療四周后，有效患者為50例，有效率為83.33%。顯效8例，顯效率為13.33%。無(wú)效2例。總有效率為96.67%。

表面肌電均方根值（RMS），入組時(shí)全部60例患者RMS值，強(qiáng)刺激組為（60.53±27.52）／μV，最高值為115.01／μV，最低值為15.78／μV；弱刺激組為（64.48± 27.45）／μV，最高值為126.19／μV，最低值為19.47／μV；經(jīng)組間比較后，強(qiáng)／弱刺激組組間數(shù)據(jù)無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，數(shù)據(jù)呈正態(tài)分布。治療四周后，再次進(jìn)行表面肌電數(shù)據(jù)采集，強(qiáng)刺激組為（34.18±15.59）／μV，最低值為8.11／μV，平均降幅43.53%；弱刺激組為（32.03± 14.26）／μV，最低值為8.23／μV，平均降幅50.32%；經(jīng)組間比較后，強(qiáng)／弱刺激組組間數(shù)據(jù)無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，數(shù)據(jù)呈正態(tài)分布。

3 討論

中風(fēng)后肌張力障礙是由于腦組織因出血或缺血損傷后使高級(jí)神經(jīng)中樞失去調(diào)控作用導(dǎo)致機(jī)體脊髓反射性增高出現(xiàn)肌張力增高和運(yùn)動(dòng)協(xié)調(diào)性異常。根據(jù)經(jīng)典的Brunnstrom卒中康復(fù)分期，進(jìn)入到痙攣期的患者有很大幾率出現(xiàn)肌張力障礙，是否能夠平穩(wěn)快速度過(guò)痙攣期進(jìn)入分離運(yùn)動(dòng)期決定著患者康復(fù)預(yù)后，目前現(xiàn)代醫(yī)學(xué)比較常用的處理痙攣的治療方式包括物理治療，其中又包括運(yùn)動(dòng)療法、一般性物理治療；藥物治療包括全身用藥和靶點(diǎn)性局部用藥；矯形器治療；外科手術(shù)治療。中醫(yī)藥寶庫(kù)中的針灸療法作為有益的補(bǔ)充，另外由于中醫(yī)針灸自有的特點(diǎn)操作簡(jiǎn)便、痛苦小、無(wú)毒副作用，更利于中風(fēng)患者應(yīng)用。

合谷穴是手陽(yáng)明大腸經(jīng)原穴，在手背第一、二掌骨間，第二掌骨橈側(cè)的中點(diǎn)處，是腕部重要的經(jīng)穴，原穴是臟腑的原氣經(jīng)過(guò)和留止的部位。在我科室進(jìn)行的此次臨床觀察中，我們發(fā)現(xiàn)針刺合谷穴對(duì)降低手指及腕關(guān)節(jié)痙攣肌張力有效，實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)證明針刺過(guò)程中就有明顯的降低張力的作用，而且針刺降低肌張力的即刻效應(yīng)也十分明顯。針刺后患者Ashworth指數(shù)下降幅度與均方根值下降幅度不一致，顯示表面肌電所采集的數(shù)據(jù)敏感性更高，這一結(jié)果也與國(guó)外進(jìn)行的實(shí)驗(yàn)結(jié)論相符［3，5］。實(shí)驗(yàn)過(guò)程中我們還發(fā)現(xiàn)對(duì)于不同分級(jí)的肌張力增高患者，不同的針刺強(qiáng)度對(duì)于改善肌痙攣的效能也是不同的，肌張力較高的患者，例如改良Ashworth分級(jí)III級(jí)的患者較強(qiáng)的刺激手法可以更快速地降低肌張力；而對(duì)于原本肌張力障礙就不是很明顯的患者，例如對(duì)改良Ashworth分級(jí)I＋，或是II級(jí)的患者來(lái)說(shuō)，較輕的刺激手法就可以使患者肌張力將至I級(jí)，也符合中醫(yī)理論中的雙向調(diào)節(jié)理念。這也為將來(lái)繼續(xù)更加深入地研究不同針刺手法對(duì)患者肌張力的影響及機(jī)制奠定了部分基礎(chǔ)。

［1］楊兆民．刺法灸法學(xué)［M］．上海：上?？萍汲霭嫔?，1996，（1）：32．

［2］Tiebin Yan．Transcutaneous Electrical Stimulation On Acupuncture Point Improves Muscle Function In Subjects After Acute Stroke：A Randomized Controlled Trial［J］．J Rehabil Med，2009，41：312-316．

［3］Judith F M Fleuren．Stop Using The Asworth Scale For The Assessment Of Spasticity［J］．Journal of Neurology，2009，（81）：46．

［4］Bohannon，R．a(chǎn)nd Smith，“Interrater reliability of a modified Ashworth scale of muscle spasticity．”［J］．Physical Therapy，1978，67（2）：206．

［5］李雪萍，程凱，周俊，等．表面肌電聯(lián)合等速測(cè)試評(píng)定肌痙攣的臨床研究［J］．中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志，2010，（20）4：605-611．

10.3969／j.issn.1672-2779.2014.05.041

1672-2779（2014）-05-0069-02

蘇 玲 本文校對(duì)：李 影

2013-11-22）

國(guó)家中醫(yī)藥管理局重點(diǎn)?？婆嘤龁挝豁?xiàng)目；第三批全國(guó)優(yōu)秀中醫(yī)臨床人才研修項(xiàng)目；全國(guó)名老中醫(yī)（孫光榮）工作室傳承項(xiàng)目；黑龍江省中醫(yī)科研課題［No：2JY12-Z227］；黑龍江省大慶市醫(yī)學(xué)重點(diǎn)專科單位項(xiàng)目

*通訊作者