馬遠(yuǎn)新 扈有芹

（河北省滄州中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，滄州061001）

中西醫(yī)診療多囊卵巢綜合征研究進(jìn)展

馬遠(yuǎn)新 扈有芹

（河北省滄州中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，滄州061001）

多囊卵巢綜合征；中醫(yī)療法；西醫(yī)療法；中西醫(yī)結(jié)合療法；綜述

多囊卵巢綜合征（polycystic ovary syndrome，PCOS），是最常見的婦科內(nèi)分泌疾病之一，發(fā)病率占生育年齡婦女的5%～10%，占不排卵性不孕癥的50%～70%［1］。它是以持續(xù)性無排卵、高雄激素或胰島素抵抗為特征的內(nèi)分泌紊亂的癥候群。其臨床特點為閉經(jīng)、肥胖、多毛、不孕、雙側(cè)卵巢呈多囊樣改變。2003年歐洲人類生殖協(xié)會共同推出PCOS的診斷標(biāo)準(zhǔn)是：①臨床出現(xiàn)持續(xù)無排卵或偶發(fā)排卵；②臨床和／或生化指標(biāo)提示存在高雄激素血癥，并排除其他可能導(dǎo)致高雄激素的原因；③卵巢呈多囊樣改變；④符合上述三項中的兩項者可診斷為PCOS［2］。近年來隨著對PCOS的深入研究，在診斷和治療上都取得了很大的進(jìn)步。

1 病因病機(jī)

多囊卵巢綜合征屬于中醫(yī)“閉經(jīng)”、“不孕癥”、“癓瘕”等范疇［3］。中醫(yī)認(rèn)為腎在月經(jīng)產(chǎn)生的過程中起主導(dǎo)作用，“腎藏精，主生殖”，腎中精氣具有促進(jìn)機(jī)體生長發(fā)育及生殖機(jī)能的作用，故為“先天之本”，因此PCOS發(fā)病的先天因素歸之于腎。卞偉［4］等認(rèn)為PCOS主要病機(jī)特點以腎虛為本，氣滯血瘀、痰濁阻滯為標(biāo)，其病變涉及肝、脾、腎等臟器，臨證以虛實夾雜多見。楊悅亞［5］等認(rèn)為，腎陽不足，致卵泡發(fā)育遲滯；氣虛推動不足，致卵泡難以排出，故提出“益腎溫煦助卵泡發(fā)育，補(bǔ)氣通絡(luò)促卵泡排出”的治療方法。劉新敏［6］等則認(rèn)為PCOS病因有情志失調(diào)、外寒、痰濕、瘀血等。

西醫(yī)普遍認(rèn)為PCOS是一種極為復(fù)雜的內(nèi)分泌和代謝疾病，同時也是一種多基因遺傳性疾病，發(fā)病機(jī)制可能與下丘腦-垂體-卵巢軸功能異常、胰島素抵抗、腎上腺功能異常、遺傳因素、環(huán)境因素等有關(guān)。

2 中醫(yī)治療

2.1 辨證論治 目前，中醫(yī)對PCOS無統(tǒng)一的辯證分型標(biāo)準(zhǔn)，臨床辨證分型、治療方法、所用藥物不盡相同，但大體都從腎、脾、肝入手。馬春芬［7］等將該病分三型：①腎虛型，方用六味地黃丸加減。②氣滯血瘀型，用柴胡疏肝散合少腹逐瘀湯加減。③痰阻型，方用蒼附導(dǎo)痰丸合桂枝茯苓湯加減。蘇薇［8］將多囊卵巢綜合征臨證分為三型：①腎虛痰實型，治宜補(bǔ)腎化痰。藥用：菟絲子30g，淫羊藿20g，熟地黃、山萸肉、巴戟天、茯苓各15g，當(dāng)歸、桃仁、膽南星、清半夏各10g，山慈菇5g；②腎虛肝旺型，治宜補(bǔ)腎清肝。藥用：牡丹皮、柴胡、青皮、當(dāng)歸、淫羊藿、熟地黃、山萸肉、桃仁各10g，麥芽30g；③腎虛血瘀型，治宜益腎活血。藥用：何首烏、丹參各30g，淫羊藿20g，生地黃、白芍、當(dāng)歸、補(bǔ)骨脂、桃仁、紅花、赤芍各15g。

2.2 中藥人工周期療法 中藥人工周期療法是中醫(yī)月經(jīng)周期理論，結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)月經(jīng)內(nèi)分泌調(diào)節(jié)理論，在月經(jīng)周期的不同時間階段采用不同調(diào)節(jié)沖任的治法方藥，以恢復(fù)腎-天癸-沖任-胞宮的功能，達(dá)到重新建立月經(jīng)周期，促進(jìn)排卵，治療不孕的效果。馮光榮［9］等將多囊卵巢綜合征分為四個階段治療。①月經(jīng)干凈后至排卵期前，多選用補(bǔ)腎活血養(yǎng)陰之品，稍佐補(bǔ)陽；②排卵期前后，治宜疏肝理氣、活血通絡(luò)；③排卵后至經(jīng)行前，治宜補(bǔ)陽疏肝、理氣調(diào)經(jīng)；④經(jīng)期，采用活血化瘀，引血下行之法。郝蘭枝［10］將本病分為四期：經(jīng)后期、排卵前期、排卵后期、經(jīng)前期。主方以補(bǔ)腎化瘀為主，經(jīng)后期加以滋補(bǔ)腎陰，調(diào)養(yǎng)沖任為主；排卵前期加入理氣活血之品；排卵后期加補(bǔ)腎陽之品；經(jīng)前期酌情加入活血化瘀之品。治療2～4個療程，恢復(fù)排卵率為56.52%，妊娠率達(dá)41.67%，總有效率86.96%。

2.3 專方驗方 不少驗方的臨床研究已經(jīng)證實中醫(yī)治療多囊卵巢綜合征取得了很好的療效。盧麗為［11］等采用自擬補(bǔ)腎疏肝活血湯治療多囊卵巢綜合征，基本方：柴胡10g，郁金12g，川楝子10g，仙茅10g，淫羊藿10g，莪術(shù)10g，三棱10g，鱉甲10g，枸杞子10g，菟絲子10g，隨癥加減，每日一劑，連續(xù)治療六個月，總有效率87%。曹玲仙［12］以誘卵方治療PCOS，方取四君子湯合青礞石攻頑痰；石菖蒲、遠(yuǎn)志宣痰開竅醒神；當(dāng)歸、川芎和血活血；二仙加肉蓯蓉溫腎益火，潤而不燥；穿山甲善走竄；烏賊骨與茜草主治血枯經(jīng)閉。全方集健脾溫腎、滌痰開竅、行氣活血于一體，使機(jī)體恢復(fù)化生運化，從而能正常排卵，重建月經(jīng)周期。柴麗宏［13］自擬中藥湯劑疏肝解毒湯，治療青春期PCOS30例，共治療6個月，顯效率80%，有效率10%。

2.4 針灸治療 馬仁海［14］等針灸治療多囊卵巢綜合征98例，腹部6針（關(guān)元、中級、子宮、大赫）、三陰交為主，脾腎氣虛者配脾俞、腎俞、足三里、太白、公孫，用補(bǔ)法加灸加電針；肝郁氣滯配肝俞、厥陰俞、期門，用平補(bǔ)平瀉法加電針，每日一次，20次為一個療程，共6個療程，治愈率為94%，妊娠率為81.25%，無效4例，有效率占86.7%。

3 西醫(yī)治療

3.1 一般治療 PCOS患者50%左右有肥胖癥，Hollmonn［15］等研究表明體重減輕不足10%時，即有80%的患者月經(jīng)周期改善，有29%的人妊娠。表明適當(dāng)?shù)臏p輕體重是治療肥胖型多囊卵巢綜合征得主要方法之一。

3.2 調(diào)節(jié)月經(jīng)周期 調(diào)整月經(jīng)周期臨床常用口服避孕藥，轉(zhuǎn)變增生期子宮內(nèi)膜為分泌期，停藥后撤退性出血，如去氧孕烯炔雌醇片等。

3.3 抗雄激素 由于PCOS患者過高的雄激素往往不是單一的來源，所以采用綜合性的抗雄激素治療，糾正過高雄激素水平以促排卵治療獲得成功。常用的藥物主要有糖皮質(zhì)類固醇，口服避孕藥等等。

3.4 改善胰島素抵抗 二甲雙胍作為胰島素增敏劑可使胰島素和雄激素濃度恢復(fù)正常，改善月經(jīng)情況，恢復(fù)排卵，提高妊娠率，改善肥胖?？禃喳悾?6］用二甲雙胍與克羅米芬聯(lián)合治療PCOSIR30例，用二甲雙胍12周后患者體質(zhì)量指數(shù)、空腹胰島素、LH／FSH比值、睪酮明顯下降（P＜0.05）。應(yīng)衛(wèi)祥［17］等對28例PCOS肥胖患者應(yīng)用二甲雙胍，妊娠率達(dá)82%。噻唑烷二酮類藥物是胰島素的增敏劑，可顯著增強(qiáng)組織對胰島素的敏感性，可改善胰島素抵抗，并可誘發(fā)排卵。

3.5 促排卵治療 克羅米芬（CC）為類固醇類抗雌激素制劑，具有弱雌激素效應(yīng)，能競爭性結(jié)合雌激素受體，從而使FSH升高，常為PCOS誘導(dǎo)排卵的首選藥。但CC排卵率高，受孕率低。二甲雙胍用后可增加PCOS患者對克羅米芬促排卵的敏感性。對于抗CC患者，促性腺激素（Gn）是常用的促排卵藥，應(yīng)用Gn治療后，排卵率及妊娠率均有較大提高，但卵巢過度刺激綜合征（OHSS）發(fā)生率及多胎率亦有所上升。

3.6 手術(shù)治療 腹腔鏡打孔術(shù)（LOD），主要適用于經(jīng)藥物治療無效的PCOS患者。國內(nèi)外報導(dǎo)腹腔鏡手術(shù)治療PCOS的術(shù)后累積妊娠率為60%～80%。楊柳［18］等通過腹腔鏡卵巢打孔術(shù)治療PCOS 60例，發(fā)現(xiàn)術(shù)后恢復(fù)排卵率為86.17%，妊娠率為75.0%，且月經(jīng)不規(guī)律情況明顯改善。其次，還有經(jīng)陰道卵泡穿刺抽吸術(shù)，通過抽吸卵泡液減少小卵泡數(shù)目，使得卵巢內(nèi)雄激素和抑制素合成減少，改善內(nèi)分泌情況，促進(jìn)排卵。

4 中西醫(yī)結(jié)合治療

中西醫(yī)結(jié)合治療PCOS的療效優(yōu)于單純西藥組和中藥復(fù)方組，是一種很有前景的治療手段。

4.1 中西藥合用 賈沄［19］等通過觀察運用補(bǔ)腎活血清肝方（六味地黃丸合桂枝茯苓丸合丹梔逍遙散）配合克羅米芬治療多囊卵巢綜合征30例的臨床療效及作用機(jī)制。得出采用補(bǔ)腎活血清肝方配合克羅米芬治療本病3個月，與對照組30例采用單純克羅米芬治療比較，選擇內(nèi)分泌激素測定、排卵周期、臨床癥狀、妊娠判定為檢測指標(biāo)。結(jié)果：治療組顯效率40.0%，總有效率86.7%；對照組顯效率23.3%，總有效率63.3%；兩組比較有顯著性的差異（P＜0.05或P＜0.01）。故補(bǔ)腎活血清肝方配合克羅米芬治療多囊卵巢綜合征療效肯定。郭曉燕［20］等以溫腎化痰膠囊（中藥組成：菟絲子、續(xù)斷、鹿角霜、巴戟天、肉蓯蓉、石菖蒲、丹參、黃芪、茯苓各15g，淫羊藿、制南星、皂角刺、半夏、香附各10g）聯(lián)合達(dá)英-35治療多囊卵巢綜合征。對照組僅予以達(dá)英-35口服。各組均50例。結(jié)果表明溫腎化痰膠囊聯(lián)合達(dá)英-35治療PCOS，療效高于單純的達(dá)英-35治療，而且使療效得到鞏固。

4.2 中藥結(jié)合手術(shù)治療 從中醫(yī)理論上講，術(shù)后結(jié)合中藥治療，可以疏通胞脈，調(diào)暢氣血，通順沖任，有利于改善術(shù)后盆腔粘連等不良反應(yīng)及并發(fā)癥，有助于幫助身體恢復(fù)；在成功妊娠后，使用中醫(yī)藥，辨證論治安胎，可以減少流產(chǎn)，鞏固治療效果。黎小斌［21］等探討了腹腔鏡下雙側(cè)卵巢多點打孔后加用導(dǎo)痰種子方與不用該方的療效比較，結(jié)果中藥組在術(shù)后排卵率高、受孕率高；術(shù)后T、LH／FSH下降后維持時間延長；手術(shù)后半年內(nèi)排卵率、受孕率均保持較高水平。

5 結(jié)論

PCOS是目前難治的婦科疾病之一，西醫(yī)的處理僅針對病理生理的某一環(huán)節(jié)加以治療，或者僅僅為緩解患者癥狀，且多存在不良反應(yīng)及并發(fā)癥，中西醫(yī)結(jié)合治療不但可以起到協(xié)同作用，還可以克服西藥的不良反應(yīng)，在本病治療中有極大的優(yōu)勢，治療前景廣闊。因此，中西醫(yī)相結(jié)合，提倡綜合性、個體化和系統(tǒng)性治療必將給PCOS的治療開辟更為廣闊的視野帶來更為確切的臨床治療效果。

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10.3969／j.issn.1672-2779.2014.05.103

1672-2779（2014）-05-0164-02

楊 杰 本文校對：劉春龍

2013-11-15）