楊麗娜 何劍，2▲

1 四川省醫(yī)學(xué)會(huì)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定工作辦公室，四川 成都 610041；2 川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院科技科，四川 南充 637000

實(shí)施醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)的思考

楊麗娜1何劍1，2▲

1 四川省醫(yī)學(xué)會(huì)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定工作辦公室，四川 成都 610041；2 川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院科技科，四川 南充 637000

概述醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的現(xiàn)狀，從分散執(zhí)業(yè)風(fēng)險(xiǎn)，減輕賠償壓力；保護(hù)合法權(quán)益，理賠更加便捷；緩解社會(huì)矛盾，穩(wěn)定醫(yī)療秩序；增強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)，提升防范水平方面分析醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)的社會(huì)意義，提出改革醫(yī)療事故責(zé)任鑒定，制定完善法律法規(guī)體系，健全醫(yī)患糾紛解決機(jī)制等醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)的發(fā)展建議。

醫(yī)療責(zé)任；損害賠償；保險(xiǎn)

近年來(lái)，醫(yī)患互信嚴(yán)重受損，醫(yī)療執(zhí)業(yè)環(huán)境惡化，醫(yī)患矛盾不斷升級(jí)，全國(guó)多地暴力傷醫(yī)事件時(shí)有發(fā)生，引起社會(huì)各界廣泛關(guān)注。為此，國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)會(huì)同有關(guān)部門(mén)一手嚴(yán)厲打擊涉醫(yī)違法犯罪的行為；一手加快完善醫(yī)療糾紛預(yù)防與處理的制度建設(shè)，健全“三調(diào)解一保險(xiǎn)”制度體系，即院內(nèi)調(diào)解、人民調(diào)解、司法調(diào)解、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)機(jī)制相結(jié)合，充分發(fā)揮以醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)為主要形式的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)機(jī)制在醫(yī)療糾紛化解、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理等方面的重要作用。醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)是以醫(yī)療機(jī)構(gòu)或醫(yī)務(wù)人員為被保險(xiǎn)人，以被保險(xiǎn)人因在執(zhí)業(yè)過(guò)程中由于過(guò)錯(cuò)致患者人身?yè)p害、死亡或財(cái)產(chǎn)損失時(shí)依照法律的規(guī)定和保險(xiǎn)合同的約定對(duì)患者承擔(dān)的賠償責(zé)任為保險(xiǎn)標(biāo)的保險(xiǎn)項(xiàng)目。醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)在保障醫(yī)患雙方的合法權(quán)益、防范化解醫(yī)療糾紛、構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系方面具有積極意義。會(huì)承擔(dān)起醫(yī)療事故技術(shù)鑒定工作。自開(kāi)展醫(yī)療事故技術(shù)鑒定工作以來(lái)，四川省共受理首次醫(yī)療事故技術(shù)鑒定7 388例，鑒定6 177例，其中屬于醫(yī)療事故的案例3 002例，醫(yī)療事故率48.6%；受理再次醫(yī)療事故技術(shù)鑒定1 066例，鑒定828例，其中屬于醫(yī)療事故的案例440例，醫(yī)療事故率53.1%。

1 醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的現(xiàn)狀

2002年《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》頒布實(shí)施后，各級(jí)醫(yī)學(xué)

2 醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)的社會(huì)意義

2.1 分散執(zhí)業(yè)風(fēng)險(xiǎn)，減輕賠償壓力

醫(yī)療糾紛的發(fā)生主要與幾方面因素有關(guān)：首先，由于醫(yī)療技術(shù)的滯后性、疾病變化的不可預(yù)測(cè)性和患者體質(zhì)的差異性，醫(yī)療事故或醫(yī)療意外經(jīng)常發(fā)生；其次，患者和醫(yī)務(wù)人員醫(yī)學(xué)知識(shí)的不對(duì)等性，導(dǎo)致二者對(duì)醫(yī)療結(jié)果的期望不一樣；再者，人們的法律權(quán)利意識(shí)和自我保護(hù)意識(shí)愈加強(qiáng)烈；最后，某些醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理不善、醫(yī)務(wù)人員技術(shù)欠缺、責(zé)任心不強(qiáng)等而未對(duì)患者盡到最大的注意義務(wù)。醫(yī)療糾紛的發(fā)生不僅嚴(yán)重影響醫(yī)院的正常秩序和管理技術(shù)的發(fā)展，也使醫(yī)務(wù)工作者面臨極大的心理壓力，往往不敢發(fā)揮最適合患者的醫(yī)療技術(shù)，“防御性醫(yī)療行為”已成為醫(yī)務(wù)人員自己的經(jīng)常手段。因此轉(zhuǎn)嫁醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，讓醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)社會(huì)化，購(gòu)買(mǎi)醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)是一種有效方式。

2.2 保護(hù)合法權(quán)益，理賠更加便捷

醫(yī)療糾紛發(fā)生后，患方為維護(hù)自身權(quán)益必然要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)損害賠償責(zé)任。引入醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)，當(dāng)醫(yī)療糾紛發(fā)生后，保險(xiǎn)人作為第三方直接介入糾紛處理和賠償，只要按投保人和保險(xiǎn)人在購(gòu)買(mǎi)保險(xiǎn)時(shí)的約定進(jìn)行賠付，患者可以及時(shí)地獲得賠償。針對(duì)高額的醫(yī)療賠償，如果責(zé)任方賠償能力不足，將使患者的實(shí)際利益不能得到保障。醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)是使醫(yī)療事故賠償制度功能有了實(shí)現(xiàn)的基礎(chǔ)。醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)其實(shí)是一種基于保險(xiǎn)科學(xué)和醫(yī)學(xué)規(guī)律的市場(chǎng)化風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)機(jī)制，這種機(jī)制運(yùn)用風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)作用和大數(shù)法則，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)依法應(yīng)負(fù)的經(jīng)濟(jì)賠償責(zé)任，依合同約定進(jìn)行賠付。

2.3 緩解社會(huì)矛盾，穩(wěn)定醫(yī)療秩序

大量醫(yī)療糾紛的發(fā)生和處理嚴(yán)重干擾醫(yī)院的正常工作秩序，而且許多經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償要求得不到及時(shí)有效的滿(mǎn)足也使整個(gè)社會(huì)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員的評(píng)價(jià)降低，形成惡性循環(huán)，嚴(yán)重影響社會(huì)穩(wěn)定。醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)可以減少醫(yī)療糾紛。有關(guān)資料顯示，一些發(fā)達(dá)國(guó)家的醫(yī)療糾紛發(fā)生率為7%，遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于我國(guó)。主要原因是國(guó)外的醫(yī)務(wù)人員都有醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)，一旦出現(xiàn)醫(yī)療事故或差錯(cuò)，賠償責(zé)任就落到保險(xiǎn)公司身上，如美國(guó)目前醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)的理賠率在80%以上[1]。

2.4 增強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)，提升防范水平

保險(xiǎn)公司在投保前對(duì)投保醫(yī)院的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行審查評(píng)估，提出減少醫(yī)院和醫(yī)護(hù)人員醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的建議，醫(yī)院對(duì)經(jīng)營(yíng)和管理相關(guān)事項(xiàng)進(jìn)行承諾。投保前及承保期間，保險(xiǎn)公司通過(guò)對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行保險(xiǎn)知識(shí)、法律法規(guī)及醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防范教育，對(duì)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的防范起到良好作用，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的責(zé)任風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)也會(huì)隨之增強(qiáng)。

3 醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)的發(fā)展建議

3.1 改革醫(yī)療事故責(zé)任鑒定

醫(yī)療事故技術(shù)鑒定在多年的工作中，依靠實(shí)力強(qiáng)勁的專(zhuān)家隊(duì)伍，取得一定成績(jī)，不僅為衛(wèi)生行政部門(mén)解決醫(yī)療糾紛提供科學(xué)的決策依據(jù)，也得到各級(jí)司法部門(mén)的認(rèn)可，具有較高的公信力。2010年頒布實(shí)施的《侵權(quán)責(zé)任法》設(shè)專(zhuān)章規(guī)定醫(yī)療損害責(zé)任，為醫(yī)療糾紛案件的審判提供統(tǒng)一的法律依據(jù)，四川省醫(yī)療事故技術(shù)鑒定司法委托途徑案例數(shù)量至此逐年下降，在個(gè)別市（州）表現(xiàn)相對(duì)突出。目前在醫(yī)療損害鑒定的機(jī)制和資質(zhì)問(wèn)題上，國(guó)家層面尚未出臺(tái)進(jìn)一步相關(guān)規(guī)定。

3.2 制定完善法律法規(guī)體系

《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》是對(duì)不平等醫(yī)患的重大調(diào)整，而最高人民法院《關(guān)于審理人身?yè)p害賠償案件適用法律若干問(wèn)題的解釋》的出臺(tái)，也體現(xiàn)社會(huì)對(duì)個(gè)人生命健康的重視，這些都是醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)發(fā)展的良好契機(jī)。但目前存在法律法規(guī)不夠細(xì)化，責(zé)任認(rèn)定不清的狀況，對(duì)醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)的發(fā)展都有著強(qiáng)大阻礙。完善法律制度體現(xiàn)在明確醫(yī)療事故賠償責(zé)任適用的法律條文，在全國(guó)設(shè)立統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，使之保持正當(dāng)性、穩(wěn)定性、權(quán)威性和可執(zhí)行性，醫(yī)院、患者、保險(xiǎn)公司各方都可以評(píng)估相應(yīng)的訴訟案件，減少糾紛在仲裁、訴訟環(huán)節(jié)的不確定性，有著合理的預(yù)期[2]。

3.3 健全醫(yī)患糾紛解決機(jī)制

目前我國(guó)仍應(yīng)致力于建設(shè)有能力、有公信力的第三方醫(yī)療事故責(zé)任鑒定介入機(jī)制。借鑒醫(yī)療糾紛解決機(jī)制比較成熟的國(guó)家經(jīng)驗(yàn)，可信的醫(yī)療糾紛解決機(jī)制，包括侵權(quán)訴訟；獨(dú)立醫(yī)療事故鑒定委員會(huì)；醫(yī)務(wù)人員管理的公眾監(jiān)督委員會(huì)；醫(yī)療民事賠償制度；醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)制度。其中包括訴訟渠道、鑒定渠道、賠償渠道，各個(gè)環(huán)節(jié)承擔(dān)不同責(zé)任，各自有著不同作用，相輔相成。這個(gè)機(jī)制中最關(guān)鍵的就是認(rèn)定醫(yī)療事故責(zé)任。

4 小結(jié)

2014年國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)下發(fā)《關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)工作的意見(jiàn)》指出運(yùn)用保險(xiǎn)手段為解決醫(yī)療責(zé)任賠償問(wèn)題建立一條第三方的途徑和渠道，有利于預(yù)防和減少醫(yī)療糾紛的發(fā)生，提高醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理的總體能力。隨著我國(guó)各項(xiàng)衛(wèi)生法律制度的逐步完善，醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)體系的建立健全成為分散醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)和化解醫(yī)療糾紛的重要方式。借助醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)，由保險(xiǎn)公司承擔(dān)、轉(zhuǎn)移和分散醫(yī)療過(guò)失的索賠風(fēng)險(xiǎn)和處理風(fēng)險(xiǎn)，不僅保障廣大患者可以得到快速、有效的經(jīng)濟(jì)賠償，也使各醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以從紛繁的醫(yī)療糾紛中脫離出來(lái)，用有限的醫(yī)療資源為更多患者提供無(wú)限優(yōu)質(zhì)服務(wù)。

[1]鄧婭，鄧世雄. 我國(guó)醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)制度改革探析[J]. 醫(yī)學(xué)與社會(huì)，2011，24（3）：23-24.

[2]董文勇. 我國(guó)醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)法律制度構(gòu)建的問(wèn)題與方案[J].河北法學(xué)，2014，32（6）：142-148.

The Thinking of Implementation of Medical Liability Insurance

YANG Lina1HE Jian1,2▲, 1 The Medical Malpractice Identification Office of Sichuan Medical Association, Chengdu Sichuan 610041, China, 2 Science and Technology Department, the Affiliated Hospital of North Sichuan Medical College, Nanchong Sichuan 637000, China

A summary of the current situation of medical malpractice identification, from decentralized practice risk, reduce compensation pressure, the protection of legitimate rights and interests, claims more convenient, to alleviate social contradictions, stabilizing the medical order, strengthen the risk consciousness, analysis of medical liability insurance social significance improve prevention level, put forward the reform of the medical accident identification, establish and perfect the system of laws and regulations, development suggestion, improve the doctor-patient dispute settlement mechanism of medical liability insurance.

Medical liability, Compensation for damage, Insurance

F842.6

B

1674-9308（2014）08-0030-02

10.3969/J.ISSN. 1674-9308.2014.08.016

▲通訊作者：何劍，E-mail：hj529@163.com