程麗惠

(余杭區(qū)第一人民醫(yī)院，浙江 余杭 311100)

集束化護(hù)理在預(yù)防新生兒呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎中的價(jià)值

程麗惠

(余杭區(qū)第一人民醫(yī)院，浙江 余杭 311100)

目的：通過與常規(guī)護(hù)理比較，評價(jià)集束化護(hù)理在預(yù)防新生兒呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎中的效果。方法采用非同期隊(duì)列對照設(shè)計(jì)，選取120例行機(jī)械通氣的新生兒作為研究對象，對照組58例采用常規(guī)護(hù)理，干預(yù)組62例采用集束化護(hù)理。比較2組患者呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生率。結(jié)果干預(yù)組新生兒呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生率為8.06%，顯著低于對照組的25.86%，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=12.86，P<0.01)。結(jié)論集束化護(hù)理可有效降低新生兒呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生率。

集束化護(hù)理；新生兒；呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎

Abstract:[Objective]To evaluate the effects of cluster nursing on the prevention of neonatal ventilator associated pneumonia.[Method]The patients were divided into two groups, the control group and intervention group, by means of cohort study of nonsimultaneous period. The control group including 58 patients were provided regular nursing and the intervention group including 62 patients were supplied cluster nursing.[Result]The occurrence rate of neonatal ventilator associated pneumonia in intervention group was 8.06%, which was significantly lower than that in the control group(25.86%). [Conclusion] Cluster nursing can significantly reduce the occurrence rate of neonatal ventilator associated pneumonia.

Keywords:cluster nursing; neonatal; ventilator associated pneumonia

呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(Ventilator Associated Pneumonia, VAP)指機(jī)械通氣后出現(xiàn)的與醫(yī)療護(hù)理活動相關(guān)的醫(yī)院內(nèi)獲得性肺炎[1]。VAP是新生兒監(jiān)護(hù)中心常見的院內(nèi)感染，可導(dǎo)致機(jī)械通氣時(shí)間延長，重者可致呼吸機(jī)治療失敗，嚴(yán)重威脅患者生命[2-3]。目前，如何預(yù)防新生兒VAP的發(fā)生仍是臨床上亟待解決的重要課題。集束化護(hù)理由美國健康研究所首先提出，指患者在難以避免的風(fēng)險(xiǎn)下進(jìn)行治療時(shí)，在循證醫(yī)學(xué)的指導(dǎo)下，由醫(yī)護(hù)人員提供的一系列安全有效的護(hù)理干預(yù)的集合，其作為一種新的整體護(hù)理模式，可有效提高護(hù)理質(zhì)量和效果[4-5]。本研究通過對行機(jī)械通氣的新生兒采取集束化護(hù)理干預(yù)，探討其在預(yù)防新生兒VAP中的應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

采用非同期隊(duì)列對照設(shè)計(jì)，將2011年7月至2012年10月在我科新生兒監(jiān)護(hù)中心收治的行機(jī)械通氣的新生兒患者58例設(shè)為對照組，采用常規(guī)護(hù)理；將2012年11月至2014年2月收治的行機(jī)械通氣的新生兒患者62例設(shè)為干預(yù)組，采用集束化護(hù)理。對照組58例，原發(fā)病包括：肺透明膜病26例、胎糞吸入綜合征7例、窒息5例、羊水吸入性肺炎5例、感染性肺炎5例、先天性心臟病3例、貧血2例、病理性黃疸3例、足月小樣兒1例、缺氧缺血性腦病1例；性別：男35例，女23例；胎齡：<37周37例，≥37周21例；出生時(shí)體重：<2.5kg 40例，≥2.5kg 18例；分娩方式：順產(chǎn)28例，剖宮產(chǎn)30例。干預(yù)組62例，原發(fā)病包括：肺透明膜病27例、胎糞吸入綜合征8例、窒息5例、羊水吸入性肺炎5例、感染性肺炎6例、先天性心臟病4例、貧血2例、病理性黃疸3例、足月小樣兒1例、缺氧缺血性腦病1例；性別：男37例，女25例；胎齡：<37周39例，≥37周23例；出生時(shí)體重：<2.5kg 42例，≥2.5kg 20例；分娩方式：順產(chǎn)29例，剖宮產(chǎn)33例。兩組患者在原發(fā)病類型、新生兒性別、胎齡、出生時(shí)體重、分娩方式等方面比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 對照組 采用常規(guī)護(hù)理，包括嚴(yán)格無菌操作，定時(shí)吸痰，定時(shí)翻身叩背，定時(shí)更換呼吸機(jī)管路，給予必要的營養(yǎng)支持，維持水電解質(zhì)平衡等。

1.2.2 干預(yù)組 采用集束化護(hù)理。成立集束化護(hù)理?？菩〗M，查閱近年來國內(nèi)外關(guān)于預(yù)防新生兒VAP的相關(guān)文獻(xiàn)，所選數(shù)據(jù)庫主要包括：萬方、維普、CNKI等，時(shí)間限定為2003年12月至2012年11月，依據(jù)Sackett循證醫(yī)學(xué)分級方法，盡可能選取A、B文獻(xiàn)進(jìn)行分析評價(jià)，剔除相同文獻(xiàn)本次共檢索出文獻(xiàn)122篇。根據(jù)文獻(xiàn)評價(jià)結(jié)果并結(jié)合入院評估，在循證醫(yī)學(xué)的指導(dǎo)下，將有效的多個(gè)單一護(hù)理措施進(jìn)行捆綁，制定本院新生兒行機(jī)械通氣患者的集束化護(hù)理方案。方案主要包括：(1)床旁設(shè)立觀察表，每2 h觀察記錄患兒的體位、血氧飽和度、呼吸、脈搏、血壓、腹圍、鼻部損傷情況等；(2)按需適時(shí)吸痰。有研究認(rèn)為，頻繁的氣管內(nèi)吸引是VAP發(fā)生的危險(xiǎn)因素[2]，因此，我們改定時(shí)吸痰為按需適時(shí)吸痰，當(dāng)患者出現(xiàn)咳嗽、頻繁嗆咳或憋氣、雙肺聽診痰鳴音增多、血氧飽和度突然降低時(shí)及時(shí)予以吸痰；(3)盡量縮短機(jī)械通氣的時(shí)間，有撤機(jī)指征的應(yīng)盡早撤機(jī)，撤機(jī)后可使用經(jīng)鼻持續(xù)氣道正壓予以過渡；(4)做好手衛(wèi)生、手消毒，嚴(yán)格無菌操作；(5)抬高床頭30°～45°，減少誤吸；(6)鼻飼時(shí)奶液注入速度要緩慢，先吸痰后鼻飼，減少胃內(nèi)容物反流；(7)更換呼吸機(jī)管道每周1次；(8)減少斷開呼吸機(jī)管道的次數(shù)，吸痰時(shí)要避免生理鹽水滴入氣道；(9)鎮(zhèn)痛管理；(10)鎮(zhèn)靜管理；(11)排便管理；(12)口腔刷洗護(hù)理。

1.3 評價(jià)指標(biāo)

評價(jià)2組患者VAP的發(fā)生率。VAP診斷標(biāo)準(zhǔn)需滿足以下條件[6]：(1)呼吸機(jī)使用48 h以上或撤機(jī)拔管48 h以內(nèi)發(fā)?。?2)X線胸片示肺部出現(xiàn)新的或進(jìn)展的浸潤病灶；(3)肺實(shí)變體征和(或)濕性羅音并具有以下條件之一者：體溫>37.5℃，呼吸道有膿性分泌物；外周血白細(xì)胞>10.0×109/L或<4.0×109/L；起病后從支氣管分泌物中分離到新的病原體。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)數(shù)資料采用百分率(%)表示，采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

干預(yù)組新生兒VAP的發(fā)生率為8.06%(5/62)，顯著低于對照組的25.86%(15/58)，2組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=12.86，P<0.01)。

3 討論

VAP是新生兒監(jiān)護(hù)中心常見的院內(nèi)感染，由其所致的病死率高達(dá)27%～43%，嚴(yán)重威脅患者生命[2-3]。目前，如何預(yù)防新生兒VAP的發(fā)生仍是臨床上亟待解決的重要課題。在預(yù)防VAP的措施中，手衛(wèi)生、氣道濕化、吸痰方式及頻率、呼吸機(jī)管道的更換頻率、口腔護(hù)理等單一護(hù)理措施的研究已較多，也形成了一些共識，但研究對象大多為成年人，關(guān)于如何預(yù)防新生兒VAP的相關(guān)研究仍較少。目前，國內(nèi)尚無針對新生兒的、以循證為依據(jù)的、標(biāo)準(zhǔn)化的預(yù)防VAP的護(hù)理方案。本研究初步制定了預(yù)防新生兒VAP的集束化護(hù)理方案，以期探討其在臨床應(yīng)用中的效果，為有效減少新生兒VAP的發(fā)生提供參考。

本研究所獲得的描述性資料反映的是在我院新生兒監(jiān)護(hù)中心采用2種不同的護(hù)理方案預(yù)防新生兒VAP下的臨床資料情況，2組患者僅僅是護(hù)理方案不同，其他的治療及患者的一般情況均沒有差異，2組患者具有可比性。本研究結(jié)果表明，干預(yù)組新生兒VAP的發(fā)生率為8.06%(5/62)，顯著低于對照組的25.86%(15/58)。由此可見，集束化護(hù)理可有效降低新生兒VAP的發(fā)生率。

本研究中，我們制定了一系列有循證理論支持的護(hù)理措施，在護(hù)理工作中，我們對干預(yù)組患者嚴(yán)格執(zhí)行集束化護(hù)理方案，而不是間斷地執(zhí)行或只選擇其中部分措施來執(zhí)行，這樣大大提高了護(hù)理質(zhì)量。針對文獻(xiàn)報(bào)道，頻繁的氣管內(nèi)吸引是VAP發(fā)生的危險(xiǎn)因素[2]，我們改定時(shí)吸痰為按需適時(shí)吸痰，當(dāng)患者出現(xiàn)咳嗽、頻繁嗆咳或憋氣、雙肺聽診痰鳴音增多、血氧飽和度突然降低時(shí)我們給予患者及時(shí)吸痰，這樣最大程度地減少了不必要的氣管內(nèi)吸引次數(shù)，從而減少了新生兒VAP的發(fā)生；又有研究認(rèn)為，機(jī)械通氣時(shí)間與VAP的發(fā)生率成正比[7]，因此我們在新生兒集束化護(hù)理方案中達(dá)成了共識，盡量縮短患兒機(jī)械通氣的時(shí)間，有撤機(jī)指征的盡早撤機(jī)，撤機(jī)后可使用經(jīng)鼻持續(xù)氣道正壓予以過渡，這樣有效減少了因機(jī)械通氣時(shí)間過長造成患兒呼吸道感染的機(jī)會，進(jìn)而減少了VAP的發(fā)生。目前認(rèn)為，新生兒VAP的發(fā)生是患兒內(nèi)部因素與外部因素綜合作用的結(jié)果[7-8]。我們制定的方案是在循證醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)上的綜合性的集束化護(hù)理方案，其囊括12個(gè)方面的內(nèi)容，涉及到新生兒VAP發(fā)生的各個(gè)環(huán)節(jié)，有針對新生兒內(nèi)部因素的，也有針對護(hù)理操作等外部因素的，在實(shí)踐中收到了良好的預(yù)防效果，有效地減少了新生兒VAP的發(fā)生。

綜上所述，集束化護(hù)理以循證醫(yī)學(xué)為依據(jù)，具有整體護(hù)理的觀念，是一種優(yōu)化的標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理模式，可有效降低新生兒VAP的發(fā)生，值得臨床進(jìn)一步完善和推廣。

[2]林真珠，王惠珍. 新生兒呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎危險(xiǎn)因素分析及護(hù)理對策[J]. 護(hù)理學(xué)報(bào)，2010, 17(9A):4-7.

[3]林真珠，王惠珍. 預(yù)防新生兒呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的護(hù)理進(jìn)展[J]. 護(hù)理學(xué)報(bào)，2010, 17(6A): 13-16.

[4]Siempos I I, Vardakas K Z, Falagas M E. Closed Tracheal Suction Systems for Prevention of Ventilatorassociated Pneumonia[J]. Br J Anaesth, 2008,100(3):299-306.

[5]譚景予，陳錦秀. 呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎集束化護(hù)理方案的制訂與管理[J]. 中華護(hù)理雜志，2011,46(7):731-733.

[6]吳本清. 新生兒危重癥監(jiān)護(hù)診療與護(hù)理[M]. 北京:人民衛(wèi)生出版，2009.396.

[7]郭新榮，殷艷玲，司旭艷，等. 集束化護(hù)理預(yù)防ICU呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的研究進(jìn)展[J]. 中國護(hù)理管理，2011, 11(8):74-76.

[8]馬 靜，于靜蕊. 集束化綜合護(hù)理預(yù)防ICU 呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的臨床研究[J]. 中國醫(yī)學(xué)工程，2012, 20(2): 30-32.

Significanceofclusternursingtothepreventionofneonatalventilatorassociatedpneumonia

CHENGLihui

(The First People's Hospital of Yuhang ,Hangzhou 311100，China)

R473.72

B

1672-0024(2014)05-0043-03

程麗惠(1972-),女，浙江余杭人，本科，主管護(hù)師。研究方向：新生兒疾病護(hù)理