陳周聞，韓 魏，張咸寧，俞 方，夏 強

(浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)部，浙江 杭州 310058)

當代醫(yī)學(xué)飛速發(fā)展，醫(yī)學(xué)模式已由傳統(tǒng)的生物醫(yī)學(xué)模式向現(xiàn)代的生物—心理—社會醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)換。醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，也促進了現(xiàn)代醫(yī)學(xué)教育的不斷改革，其突出特點是對醫(yī)學(xué)人文教育的日益重視。綜觀國際醫(yī)學(xué)教育，各國現(xiàn)代醫(yī)學(xué)教育的培養(yǎng)目標都涵蓋了醫(yī)學(xué)人文與科學(xué)兩大方面，既要具有良好的醫(yī)患溝通能力，掌握豐富的醫(yī)學(xué)知識和臨床操作技能，善于解決臨床問題；又要掌握倫理學(xué)等相關(guān)人文學(xué)科的知識，建立利他主義價值觀。

浙江大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)八年制以培養(yǎng)基礎(chǔ)寬厚，知識、能力、素質(zhì)俱佳，富有創(chuàng)新精神，在醫(yī)學(xué)專業(yè)及相關(guān)領(lǐng)域具有國際視野和持久競爭力的未來領(lǐng)導(dǎo)人才為目標。在這一目標的指導(dǎo)下，近年來，浙江大學(xué)充分借鑒了美國醫(yī)學(xué)教育發(fā)展的經(jīng)驗，結(jié)合本土實際，改革創(chuàng)新，尤其是基于系統(tǒng)的模塊化整合課程改革，以問題為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)(Problem-Based Learning，PBL)為核心，在PBL實踐中注重醫(yī)學(xué)人文精神和科學(xué)精神的融合，富有特色。

一、以PBL為核心、富有人文內(nèi)涵的整合性醫(yī)學(xué)課程改革

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)科學(xué)與人文社會科學(xué)的融合，建設(shè)富有人文內(nèi)涵的課程體系是重點。浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院自2009年開始，在八年制臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生中全面推行了以PBL為核心的新醫(yī)學(xué)教育整合性課程改革。

新醫(yī)學(xué)教育模塊化整合性課程形式基本參照了美國UCLA前兩年的課程形式，由醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)模塊，心血管、呼吸與腎臟醫(yī)學(xué)模塊，消化、內(nèi)分泌與生殖醫(yī)學(xué)模塊等八個模塊組成。在每一個模塊中，教學(xué)形式基本相同，以PBL為核心，內(nèi)含理論課、實驗課、行醫(yī)導(dǎo)航(Doctoring)和/或臨床教學(xué)等。該課程完全顛覆了傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)課程以學(xué)科為基礎(chǔ)，重專業(yè)輕素養(yǎng)、重知識輕能力，基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)和臨床醫(yī)學(xué)嚴重分離的狀況，而采取以人體系統(tǒng)為基礎(chǔ)，以臨床問題為驅(qū)動，整合醫(yī)學(xué)、公共衛(wèi)生、人文和社會科學(xué)等多學(xué)科的模塊化課程形式，在極早期介入職業(yè)素養(yǎng)、臨床技能、信息獲取和評價等方面的訓(xùn)練，加強了學(xué)生自主學(xué)習(xí)和終身學(xué)習(xí)能力的培養(yǎng)[1]。

在模塊化課程中，體現(xiàn)醫(yī)學(xué)人文教育特色要求的課程有醫(yī)學(xué)史、人類學(xué)、醫(yī)學(xué)科學(xué)的人文思考、社會醫(yī)學(xué)、高等醫(yī)學(xué)教育、自然辯證法、醫(yī)學(xué)心理學(xué)、醫(yī)學(xué)倫理與衛(wèi)生法學(xué)、社會醫(yī)學(xué)與倫理學(xué)、醫(yī)患溝通學(xué)基礎(chǔ)、高級醫(yī)患溝通學(xué)、循證醫(yī)學(xué)等課程[2]。這些課程經(jīng)PBL案例驅(qū)動，結(jié)合學(xué)習(xí)問題通過行醫(yī)導(dǎo)航這門縱向課程中進行實踐應(yīng)用，如：生與死、傳達壞消息，癌癥幸存者座談會、戒煙咨詢、情緒壓力管理、藥物成癮、家庭暴力、臨終關(guān)懷、女性健康等。醫(yī)學(xué)生在發(fā)現(xiàn)問題、解決問題的過程中，認識到醫(yī)學(xué)科學(xué)和醫(yī)療服務(wù)的價值目標必須將病人利益放在首位，將生命的價值和人的感受貫穿整個醫(yī)學(xué)的全過程。醫(yī)療科學(xué)技術(shù)為患者的疾病痊愈提供物質(zhì)保證，醫(yī)學(xué)人文精神為患者的心身康復(fù)提供精神支持；醫(yī)學(xué)技術(shù)手段解決的是患者的生理痛苦，醫(yī)學(xué)人文關(guān)懷安撫的是患者的心理沖突和社會調(diào)適。醫(yī)學(xué)人文精神和醫(yī)學(xué)科學(xué)精神是辨證統(tǒng)一的[3]。

根據(jù)已經(jīng)完成的各個年級、各個模塊課程的PBL期末問卷調(diào)查，浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)部八年制臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生對PBL學(xué)習(xí)方式的滿意率在96%以上，整合課程也受到醫(yī)學(xué)院老師和UCLA醫(yī)學(xué)教育專家的高度評價。

二、PBL實踐過程中融入人文精神和科學(xué)精神的問題和對策

幾年來，在PBL實踐過程中，通過PBL醫(yī)學(xué)教育評價系統(tǒng)，我們也發(fā)現(xiàn)了不少問題，尤其在結(jié)合具體臨床案例時，如何將醫(yī)學(xué)人文精神與醫(yī)學(xué)科學(xué)精神有機融合，是PBL導(dǎo)師和學(xué)生碰到的難題。我們用質(zhì)量改進的方式對發(fā)現(xiàn)的問題逐步采取相應(yīng)對策，取得了較好效果。

(一)PBL案例設(shè)計與編寫需要符合中國國情，注意人文教育的融入。

浙江大學(xué)的PBL，每周一以“臨床案例”驅(qū)動。目前所用的教學(xué)案例均來自于美國UCLA David Geffen醫(yī)學(xué)院惠贈，雖然初期進行了一些改動，但不少案例與我國實際國情不符，不適合我國學(xué)生。如醫(yī)生發(fā)現(xiàn)患者患了癌癥，在西方國家，通常的處理方式是告訴患者本人。但在中國，現(xiàn)實情況是許多醫(yī)生會首先告訴患者家屬，同時許多患者家屬要求醫(yī)生對患者進行隱瞞。這時醫(yī)生的行為是否違法？醫(yī)生如何處理這個醫(yī)學(xué)倫理問題？又如“乳糜瀉”這個疾病，從流行病學(xué)上來講，“乳糜瀉”在西方國家發(fā)病率較高，在中國卻比較低，學(xué)生在國內(nèi)臨床實踐中很少會碰到這個疾病。

人文關(guān)懷的缺失是我國醫(yī)學(xué)教育長期亟待改進的方向，即使是UCLA David Geffen醫(yī)學(xué)院惠贈的教學(xué)病例，許多案例的人文關(guān)懷設(shè)計也存在缺陷。此外，雖然在行醫(yī)導(dǎo)航這門縱向課程中設(shè)置了“傳達壞消息，癌癥幸存者座談會”這些醫(yī)患溝通技巧，但在PBL導(dǎo)師指南的設(shè)計中未能較好地體現(xiàn)上述技巧的應(yīng)用，造成PBL導(dǎo)師在具體實踐中不夠重視，使理論課與PBL實踐脫節(jié)。

因此，在PBL實踐中，我們的課程組不斷征求基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)、臨床醫(yī)學(xué)、公共衛(wèi)生等各專業(yè)教師的意見，逐步對這些PBL案例進行“本土化”，設(shè)計和編寫既要符合教學(xué)大綱的要求，與理論課的節(jié)奏相和諧，整合醫(yī)學(xué)生所學(xué)的群體保健、行為倫理、生命科學(xué)三方面的知識；又要創(chuàng)造符合中國國情的情境和中國特色的故事情節(jié)，激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣。

(二)PBL實踐中醫(yī)學(xué)人文教育的融入，師資培訓(xùn)是關(guān)鍵。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)教育正逐步由“以教師為中心”轉(zhuǎn)向“以學(xué)生為中心”，PBL模式正是這種教學(xué)理念的最好體現(xiàn)和詮釋。這種新型學(xué)習(xí)模式對于PBL導(dǎo)師來說，從“知識的傳授者”到“學(xué)習(xí)的促進者”的角色轉(zhuǎn)換，已經(jīng)是很大的挑戰(zhàn)；而在小組實踐中導(dǎo)師能恰如其分地將醫(yī)學(xué)人文教育和科學(xué)教育相融合，更是一個難點，這些理念的轉(zhuǎn)變和學(xué)習(xí)技巧的實施僅靠教師的個人努力是遠遠不夠的。

浙江大學(xué)的PBL醫(yī)學(xué)教育評價系統(tǒng)在學(xué)期初、期中、期末設(shè)置了各類學(xué)習(xí)評價。在PBL初期，通過評價反饋，我們發(fā)現(xiàn)導(dǎo)師行為的規(guī)范性問題很突出。由于導(dǎo)師組中既有來自臨床醫(yī)學(xué)的，也有來自基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)的導(dǎo)師。許多學(xué)生反映每換一個導(dǎo)師，他們都要先揣摩、了解這個導(dǎo)師的特點，如對病案總結(jié)的要求、對回答學(xué)習(xí)問題的要求等，每個導(dǎo)師風(fēng)格迥異。而且許多導(dǎo)師把焦點集中于疾病的診斷與治療，重視病人的生物層面，忽視了醫(yī)學(xué)的人文教育。

因此，PBL實踐中醫(yī)學(xué)人文教育的融入，師資培訓(xùn)是關(guān)鍵，導(dǎo)師需要深刻理解“人文素質(zhì)”“人文精神”的內(nèi)涵，本身必須率先垂范，PBL實踐中強調(diào)以病人為核心，堅持以人為本的醫(yī)療理念。醫(yī)學(xué)院改進了原有的PBL導(dǎo)師培養(yǎng)計劃，除了在教師指南的設(shè)計中增加醫(yī)學(xué)人文教育內(nèi)容外，也在規(guī)范有序的師資培訓(xùn)方案中，增加醫(yī)學(xué)人文教育的內(nèi)容，幫助教師更新理念、更深刻了解現(xiàn)代生物—心理—社會醫(yī)學(xué)模式，在PBL實踐中貫徹醫(yī)學(xué)人文教育和科學(xué)教育的融合。

(三)PBL實踐中的科學(xué)教育需要加強邏輯學(xué)和循證醫(yī)學(xué)思維的訓(xùn)練。

在創(chuàng)新人才的綜合素質(zhì)中，嚴謹而科學(xué)的邏輯思維能力是創(chuàng)新思維形成和發(fā)揮作用的堅強后盾。臨床思維是醫(yī)學(xué)上的邏輯思維，主要體現(xiàn)在醫(yī)生對收集到的資料進行科學(xué)的臨床分析，在繁雜的事物中透過現(xiàn)象看本質(zhì)，分清主次，抓主要矛盾，解決關(guān)鍵問題；按照邏輯規(guī)律提出問題、建立假設(shè)、分析問題、解決問題；以抽象的概念、判斷、推理為思維形式，通過分析、綜合、比較、分類等邏輯思維方法進行操作，達到對疾病的深層次認識，從而進行診斷、治療和預(yù)防的思維活動[4]。而循證醫(yī)學(xué)基本含義指“審慎、明確、明智地應(yīng)用現(xiàn)有最好臨床研究證據(jù)對患者進行診治”，它強調(diào)任何醫(yī)療決策應(yīng)建立在最佳科學(xué)研究證據(jù)基礎(chǔ)上。主要包括三方面：(1)提出臨床問題，即需要什么樣的證據(jù)；(2)決定所要尋找的資料來源及檢索方法，即如何發(fā)現(xiàn)證據(jù)；(3)評價所找到證據(jù)的可靠性、正確性和適用性，即用這些證據(jù)做什么。邏輯思維和循證醫(yī)學(xué)思維的有機結(jié)合，使臨床醫(yī)學(xué)思維更加科學(xué)和縝密。因此，PBL實踐中的科學(xué)教育需要加強邏輯學(xué)和循證醫(yī)學(xué)思維的訓(xùn)練。

在PBL實踐中，我們發(fā)現(xiàn)許多學(xué)生雖然已經(jīng)歷了若干個模塊的學(xué)習(xí)，但其臨床思維仍然是紊亂無序的。學(xué)生自己也覺得這是一個很大的困擾：拿到臨床案例材料之后，像是在“迷宮”里亂竄，缺乏邏輯推理的方法指引。此外，許多學(xué)生在分析、解決學(xué)習(xí)問題時未能較好地貫徹循證醫(yī)學(xué)的理念，實際的教學(xué)情況往往是：課堂上學(xué)生們手持智能手機，許多時候一個學(xué)生提出了一個很有意義的問題，即刻被另一個學(xué)生從互聯(lián)網(wǎng)上找的證據(jù)“敷衍”了。顯然，這些資料來源的可靠性值得懷疑，許多學(xué)生并沒有使用導(dǎo)師推薦的國外權(quán)威循證醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫(如DynaMed、Epocrates和MD Consult等)。

對于以上問題，我們制定了臨床醫(yī)學(xué)思維實踐和循證醫(yī)學(xué)遵循指引，要求導(dǎo)師在PBL小組討論教學(xué)中參照臨床思維實踐指引，強調(diào)循證醫(yī)學(xué)的遵循，結(jié)合臨床案例引導(dǎo)學(xué)生進行臨床醫(yī)學(xué)思維原則培養(yǎng)和診斷技巧的應(yīng)用，如遵循一元論與多元論原則、常見病與多發(fā)病原則、器質(zhì)性與功能性疾病原則、可治性疾病診斷原則、簡化思維程序的原則等；如常用診斷技巧：病變部位定位診斷法、病因機理診斷法、模板診斷法、概率診斷法等。

[1]俞 方，夏 強，羅建紅,等.借鑒美國醫(yī)學(xué)教育培養(yǎng)卓越醫(yī)學(xué)人才[J].中國高等醫(yī)學(xué)教育,2011,2：3-5.

[2]甘 露，祝向東.綜合性大學(xué)長學(xué)制醫(yī)學(xué)生醫(yī)學(xué)人文教育的實踐與探索[J].中國高等醫(yī)學(xué)教育，2012,4:10-11.

[3]趙 瑋,于 淼,趙 明.現(xiàn)代醫(yī)學(xué)科學(xué)精神和人文精神統(tǒng)一的思考[J].醫(yī)學(xué)與社會，2007,20(6):1-3.

[4]陳 勤.融入邏輯學(xué)的PBL—參加《基于問題的學(xué)習(xí)(PBL)導(dǎo)師培訓(xùn)班》學(xué)習(xí)后的思考[J].西北醫(yī)學(xué)教育，2011,19(2):294-296.