吳 靜，陳 翔，梁 莉，周巧玲

(中南大學(xué)湘雅醫(yī)院，湖南 長沙 410008)

為進(jìn)一步推動臨床實踐教學(xué)改革，加強(qiáng)醫(yī)學(xué)生臨床基礎(chǔ)理論、基本知識、基本技能的培養(yǎng)，教育部高教司從2010年開始每年舉辦一次全國高等醫(yī)學(xué)院校大學(xué)生臨床技能競賽。2012年我院負(fù)責(zé)培訓(xùn)的中南大學(xué)學(xué)生在第三屆全國高等醫(yī)學(xué)院校臨床技能大賽中獲得特等獎的優(yōu)異成績。診斷學(xué)作為臨床教學(xué)的基礎(chǔ)，如何以臨床技能競賽為契機(jī)，與臨床技能培訓(xùn)相結(jié)合，提高診斷學(xué)教學(xué)，是我們目前面臨的一個重要課題。

一、技能競賽中與診斷學(xué)相關(guān)內(nèi)容

高教司舉辦的全國大學(xué)生技能競賽旨在提高學(xué)生的臨床實踐能力，考點從2010年的35個到2011年94個再到2012年的133個，內(nèi)容逐步增加，涵蓋了全科醫(yī)生所有掌握的基本技能。其中，第一屆考點涉及診斷學(xué)的內(nèi)容有：腰穿、胸穿、腹穿、骨穿，血壓測定、測血型交叉和血配血、血涂片判讀；心電圖判讀、導(dǎo)尿。第二屆涉及診斷學(xué)的有：癥狀學(xué)、體格檢查及異常體征、實驗診斷學(xué)、血氣分析、心電圖判讀、導(dǎo)尿及四大穿刺。第三屆在此基礎(chǔ)上，增加了骨髓活檢、肺功能、心包穿刺技術(shù)，幾乎已經(jīng)涵蓋了全部診斷學(xué)的內(nèi)容，可見診斷學(xué)在臨床醫(yī)學(xué)技能的重要性。

二、結(jié)合技能競賽及目前相關(guān)學(xué)科的發(fā)展，提出今后診斷學(xué)改革的思考

1.強(qiáng)化規(guī)范化操作和基本知識訓(xùn)練。診斷學(xué)是臨床醫(yī)學(xué)的入門和橋梁，規(guī)范化的操作是臨床工作的基礎(chǔ)，是臨床醫(yī)師及醫(yī)學(xué)生必備的基本功。全國技能大賽強(qiáng)調(diào)規(guī)范化的操作和基本知識掌握，每一屆比賽理論站點均涉及了癥狀學(xué)和體格檢查的相關(guān)知識點，多次出現(xiàn)了看圖判斷體征的題目。華中賽區(qū)2011年考核了發(fā)熱的問診和心肺聽診，2012年考核了咯血的問診。我們在備賽過程中首先強(qiáng)化的就是規(guī)范化技能的訓(xùn)練和基本知識的積累，反復(fù)練習(xí)和考核，力求使同學(xué)們對基本操作做到得心應(yīng)手，游刃有余。

2.注重培養(yǎng)準(zhǔn)確查對習(xí)慣。臨床工作中病人的準(zhǔn)確查對是非常重要的，尤其是各種有創(chuàng)的操作，如果沒有準(zhǔn)確查對后就進(jìn)行，后果不堪設(shè)想。沒有查對而造成傷害的例子在臨床工作中常常出現(xiàn)：某醫(yī)院5歲的患者劉××要做扁桃體摘除手術(shù),4歲的徐×要做心臟手術(shù)。由于醫(yī)務(wù)人員核對的差錯,對劉××實施心臟手術(shù)，對徐×實施扁桃體摘除手術(shù),造成嚴(yán)重的醫(yī)療事故[1]。美國多家醫(yī)院護(hù)士由于核對患者姓名錯誤或者不仔細(xì)造成了醫(yī)療差錯或者事故，甚至部分病人由于錯輸其他病人的血最終導(dǎo)致死亡[2]，英國的神經(jīng)外科醫(yī)生做手術(shù)前未再次核對手術(shù)部位造成手術(shù)切口錯誤[3]。針對此種情況，今年的全國大學(xué)生技能競賽中，有多個站點也特意設(shè)置了核對的考點，復(fù)活賽中有道題目要求對患者行左側(cè)股骨中上段骨腫瘤手術(shù)前消毒，但準(zhǔn)備的模型左腿無異常，右側(cè)大腿中段可見一長約10cm的手術(shù)切口標(biāo)記。很多選手在比賽中由于沒有仔細(xì)核對題干，一看到模型右側(cè)有手術(shù)標(biāo)記，就給右腿進(jìn)行了消毒，導(dǎo)致嚴(yán)重失誤。在決賽第二輪的第三站中，題干要求給一男性病人行胸腔穿刺，模型也是男性病人，但提供的胸片是女性病人的，胸腔積液顯示在左側(cè)，在比賽中大多數(shù)選手有核對出胸片的異常，均在左側(cè)進(jìn)行了胸腔穿刺，導(dǎo)致穿刺失敗。查對是保證病人安全，防止差錯事故發(fā)生的一項重要措施。作為臨床醫(yī)學(xué)入門的診斷學(xué)教學(xué)，要在各項操作中強(qiáng)調(diào)查對重要性，按照衛(wèi)生部的查對制度，從問診、體查、各種穿刺到實驗室檢查、處方和治療等等，每一項操作前均要培養(yǎng)學(xué)生查對病人姓名、性別、病床號、住院號的習(xí)慣，為今后進(jìn)行的各項醫(yī)療行為打下良好基礎(chǔ)。

3.注重臨床綜合能力培養(yǎng)，強(qiáng)化重點體查的培訓(xùn)。在熟練掌握基本的體查技能的基礎(chǔ)上，培養(yǎng)以癥狀為中心的重點體查能力，訓(xùn)練學(xué)生的臨床綜合判斷技能。在門診和急診的日常工作中，重點體格檢查非常重要，同時，以癥狀為中心的體格檢查也能夠反映醫(yī)師的綜合分析和判斷能力。在2012年華中賽區(qū)的比賽中，設(shè)置了一個考點，題干如下：患者男性，45歲，視物重影1周，視力正常，請給該患者做重點神經(jīng)系統(tǒng)體格檢查，在檢查過程中描述各項檢查結(jié)果。該考點要求學(xué)生能了解復(fù)視的常見原因，同時，對相關(guān)的體查手法也要非常熟練，才能很好的完成此項操作。2012年全國技能大賽在復(fù)活賽第二站，要求選手對年輕男性的模型進(jìn)行耳科重點體查，然后根據(jù)檢查再進(jìn)行相應(yīng)處理。在綜合搶救站點，題干給出的患者癥狀是：突起上腹疼痛20小時，伴惡心、嘔吐，自服胃藥無緩解，如果選手能夠根據(jù)病史對腹部進(jìn)行重點體查，就會及時發(fā)現(xiàn)患者有急性壞死性胰腺炎的Cullen征和腹腔積液，從而迅速處理。

4.加強(qiáng)學(xué)生與病人溝通能力及人文關(guān)懷的培養(yǎng)。溝通是情感交流的需要，是人與人心靈的交流、情感的交融和知識的互動，加強(qiáng)醫(yī)患溝通，是構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系的關(guān)鍵所在和醫(yī)療服務(wù)本身的客觀要求。作為臨床橋梁課程的診斷學(xué)教學(xué)，要注重培養(yǎng)學(xué)生的醫(yī)患溝通能力。問診是溝通的開始，但問診絕不僅僅是單一的采集病史，在交流過程中要傾注對病人的關(guān)愛，要把病人當(dāng)做人而不是病。體查也不是單一的查體，而是在檢查過程中與病人交流，了解病人的反應(yīng)，從而得出正確判斷的過程，是在與患者機(jī)體接觸和交流中建立良好關(guān)系的過程。全國技能大賽對溝通能力也有考核，如2011年的全國比賽，綜合站點考核的是對一中毒昏迷病人進(jìn)行搶救，在搶救過程中模擬了家屬的干擾，要求選手們能夠首先與家屬溝通，交代病情，獲得家屬的理解后才能順利進(jìn)行操作。針對溝通能力，我們在診斷學(xué)的教學(xué)中也設(shè)立了交流技能學(xué)這門課程，在溝通和操作過程中要貫穿人文關(guān)懷的思想，如檢查時要注意保暖，保護(hù)病人隱私，要設(shè)法減輕病人痛苦和緊張情緒，避免交叉感染等[4]。

5.實驗診斷教學(xué)中注重培養(yǎng)學(xué)生對檢驗報告的臨床分析判斷能。實驗診斷和鋪助檢查是診斷學(xué)的難點，考慮到臨床的實用性，我們抓主要矛盾，要求學(xué)生重點掌握三大常規(guī)、常用的生化指標(biāo)、肝病指標(biāo)、漿膜腔積液和腦脊液檢測的臨床意義，同時要了解檢驗結(jié)果異常時的處理原則，在學(xué)習(xí)中提供給學(xué)生真實的檢驗報告進(jìn)行分析。對于骨髓細(xì)胞學(xué)和血細(xì)胞的檢測，通過看圖和電鏡下閱片對比來學(xué)習(xí)和記憶。而心電圖和血氣分析，通過實際分析大量的臨床心電圖和血氣檢驗單來增強(qiáng)學(xué)生分析判斷能力，在考核的血氣分析題目時，還通過先抽血做血氣，再分析化驗單的方法來強(qiáng)化。對于肺功能，讓學(xué)生在了解肺功能檢查方法的同時，重點學(xué)會分析肺功能的檢查結(jié)果。在2011年和2012年的比賽中，都涉及到上述的考點，如肝炎病毒標(biāo)志物的檢測分析、血細(xì)胞和骨髓閱片分析、尿常規(guī)圖片判讀、革蘭氏染色、心電圖操作和分析以及血氣分析等。

總之，近幾年如火如荼的大學(xué)生臨床技能競賽，給診斷學(xué)教學(xué)帶來了勃勃的生機(jī)，激發(fā)了學(xué)生們學(xué)習(xí)臨床技能的積極性。另一方面，我們也面臨更多的挑戰(zhàn)，如何使診斷學(xué)教學(xué)更加適應(yīng)臨床醫(yī)療工作的發(fā)展和需要，適應(yīng)國家執(zhí)業(yè)醫(yī)師考核，適應(yīng)各種臨床技能大賽，是今后在診斷學(xué)教學(xué)工作中的重要任務(wù)。

[1]蔣雪巖.醫(yī)療糾紛的若干法律探析——兼評醫(yī)療事故處理條例[J].改革，2002,4:114-117.

[2]Schulmeister L.Patient Misidentification in Oncology Care Schulmeister L[J].Clin J Oncol Nurs,2008，12(3):495-8.

[3]Mitchell P,Nicholson CL,Jenkins A.Side errors in neurosurgery[J].Acta Neurochir,2006,148(12):1289-92.

[4]熊龍根，黃 璟，劉世明.在診斷學(xué)教學(xué)中滲透人文素質(zhì)教育的探討[J].中華醫(yī)學(xué)教育探索雜志，2011，10(3)：337-8.