董 瑩，魏世輝，皮?，P，郭 青

(1.解放軍總醫(yī)院第一附屬醫(yī)院，北京 100048；2.解放軍總醫(yī)院，北京 100853)

神經(jīng)眼科學(xué)是一門介于眼科學(xué)和神經(jīng)科學(xué)的交叉學(xué)科，主要關(guān)注與眼部知覺和運動相關(guān)的神經(jīng)系統(tǒng)疾病[1]。在歐美國家，神經(jīng)眼科已發(fā)展得非常成熟規(guī)范,但在我國，神經(jīng)眼科的發(fā)展剛剛起步[2]。為了促進這一學(xué)科建設(shè)，2011年,中華醫(yī)學(xué)會眼科學(xué)分會成立了神經(jīng)眼科學(xué)組。同時,也提出了如何根據(jù)我國國情培訓(xùn)神經(jīng)眼科?？漆t(yī)師這一新的醫(yī)學(xué)教育課題。

與眼科學(xué)其他亞?？撇煌窠?jīng)眼科與神經(jīng)科、耳鼻喉科、內(nèi)分泌科及醫(yī)學(xué)影像學(xué)等多個臨床專業(yè)緊密相關(guān),涉及專業(yè)范圍廣泛，知識更新快，在神經(jīng)眼科?？漆t(yī)師的培訓(xùn)教學(xué)上存在難度。為此，我們嘗試了以問題為導(dǎo)向結(jié)合案例分析的教學(xué)方法。以問題為導(dǎo)向的教學(xué)方法(Problem-Based Learning，PBL)是一種以學(xué)生為中心的教育方式。在培訓(xùn)中，以病例為先導(dǎo)，以問題為基礎(chǔ)，組織小組討論，在教師的指導(dǎo)下圍繞一個專題或具體病例進行啟發(fā)式教學(xué)，提高了學(xué)生的主動性和創(chuàng)造性，該研究旨在探討適合我國現(xiàn)狀的神經(jīng)眼科教學(xué)方法。

一、對象與方法

教學(xué)對象選取2010-2012年在解放軍總醫(yī)院眼科接受神經(jīng)眼科培訓(xùn)的住院醫(yī)師30人。以PBL結(jié)合案例分析方法進行臨床教學(xué)。首先，由教師選擇具有一定代表性和復(fù)雜性的疑難病例，讓學(xué)員問診臨床病人，提出并確立小組討論的問題。其次，讓學(xué)員自學(xué)，學(xué)員通過查閱書籍，文獻檢索，回顧以往病例等方法，總結(jié)相關(guān)的知識點和研究進展。然后，圍繞問題組織小組討論，學(xué)員根據(jù)自己所查閱的文獻并結(jié)合具體病例，闡述自己的診斷和治療方案。最后，教師進行點評和總結(jié)。

教學(xué)效果評估方法：(1)主觀評價:臨床教學(xué)課程結(jié)束后，采用自行設(shè)計的調(diào)查表對參訓(xùn)醫(yī)生進行教學(xué)模式效果調(diào)查，以此作為評價的主觀指標，調(diào)查采用無記名問卷方式。

*通訊作者

(2)理論考核:試題題型為名詞解釋、多選題及問答題，覆蓋神經(jīng)眼科理論知識、查體、輔助檢查結(jié)果的判讀，包括視野、視覺電生理檢查、眼底熒光素血管造影、相干光斷層掃描、眼科超聲生物顯微鏡、眼科超聲等。(3)臨床思維能力考核：由5位副主任醫(yī)師以上資歷教師組成考核小組，選取神經(jīng)眼科病例，讓參訓(xùn)醫(yī)生獨立進行病例分析，提出診斷與鑒別診斷，并制定治療方案，以考核小組成員評分的平均分計為考核成績。

二、結(jié) 果

臨床問卷調(diào)查結(jié)果顯示：97%醫(yī)師對PBL結(jié)合案例分析的教學(xué)模式非常滿意，學(xué)習(xí)興趣明顯提高。理論考核成績?nèi)亢细?，其?0%學(xué)員成績達到85分以上。臨床思維考核環(huán)節(jié)中，參訓(xùn)醫(yī)生能夠?qū)Σ±M行詳細合理的診斷和治療分析，87%考核成績達優(yōu)秀，13%為良好。

三、討 論

1.神經(jīng)眼科的學(xué)科特點。

神經(jīng)眼科是介于眼科學(xué)和神經(jīng)科學(xué)之間的邊緣學(xué)科，專業(yè)性和實踐性都很強，涉及內(nèi)容廣泛，包括臨床神經(jīng)病學(xué)、眼科學(xué)、放射學(xué)、眼科診斷技術(shù)、內(nèi)科學(xué)、超聲診斷學(xué)等[3]。近年來，由于相關(guān)專業(yè)的迅猛發(fā)展，神經(jīng)眼科領(lǐng)域知識更新速度較快，許多疑難病例需要結(jié)合多學(xué)科知識綜合分析，這就要求神經(jīng)眼科?？漆t(yī)師具有很強的自學(xué)能力、分析判斷能力及科研能力[4]?！耙越處煘橹黝}，以講授為中心”的傳統(tǒng)教學(xué)模式主要以灌輸為主，難以發(fā)揮學(xué)生的主觀能動性，在教學(xué)實踐中效果欠佳。因此迫切需要探索適應(yīng)學(xué)科發(fā)展的新的教學(xué)模式。

2.我國神經(jīng)眼科醫(yī)師培訓(xùn)現(xiàn)狀。

神經(jīng)眼科?？漆t(yī)師培訓(xùn)屬于繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育范疇，與歐美國家相比，我國神經(jīng)眼科?？漆t(yī)師培訓(xùn)還在探索之中。在北美，各大學(xué)醫(yī)院的眼科和神經(jīng)內(nèi)科均擁有自己的神經(jīng)眼科培訓(xùn)項目，準備從事神經(jīng)眼科工作的醫(yī)師需要先完成住院醫(yī)師的培訓(xùn),此后再經(jīng)過系統(tǒng)的神經(jīng)眼科?？?/p>

培訓(xùn)后才能成為神經(jīng)眼科?？漆t(yī)師。神經(jīng)眼科醫(yī)師主要由具備神經(jīng)病學(xué)和眼科學(xué)雙重教育背景的專職醫(yī)師構(gòu)成，同時還包括其他相關(guān)?？频募媛氠t(yī)師[5]。在我國，就醫(yī)師整體隊伍總體而言，從事神經(jīng)眼科的醫(yī)師來源以眼科醫(yī)師為主，眼科醫(yī)生缺乏神經(jīng)科醫(yī)生縝密的邏輯思維，需要加強對疾病進行定性、定位、定因等的系統(tǒng)診斷能力訓(xùn)練。因此，普通眼科醫(yī)生在診治神經(jīng)眼科疾病方面會存在一定的困難，從一名眼科醫(yī)生成長為神經(jīng)眼科醫(yī)生需要接受系統(tǒng)的培訓(xùn)。目前國內(nèi)少數(shù)綜合性醫(yī)院開設(shè)了神經(jīng)眼科門診和病區(qū)，但系統(tǒng)的?？漆t(yī)師培訓(xùn)機制尚形成。

3.PBL教學(xué)法應(yīng)用于神經(jīng)眼科醫(yī)師培訓(xùn)的優(yōu)勢。

以問題為導(dǎo)向的教學(xué)方法是1969年由美國的神經(jīng)病學(xué)教授Barrows在加拿大的麥克馬斯特大學(xué)首創(chuàng)的，是一種以學(xué)生為中心的教育方式，目前已成為國際上較流行的教學(xué)方法。與傳統(tǒng)的以學(xué)科為基礎(chǔ)的教學(xué)法不同，PBL強調(diào)以學(xué)生的主動學(xué)習(xí)為主，而不是傳統(tǒng)教學(xué)中的以教師講授為主；PBL將學(xué)習(xí)與更大的任務(wù)或問題掛鉤，使學(xué)習(xí)者投入于問題中；它通過學(xué)習(xí)者的自主探究和合作來解決問題，從而學(xué)習(xí)隱含在問題背后的科學(xué)知識，形成解決問題的技能和自主學(xué)習(xí)的能力[6]。

在神經(jīng)眼科的教學(xué)中，我們采用以問題為導(dǎo)向的教學(xué)法收到了較好的效果。一方面，在教學(xué)中營造了輕松、主動的學(xué)習(xí)氛圍，提高了醫(yī)生學(xué)習(xí)的主動性。例如許多眼科醫(yī)生一遇到涉及顱腦神經(jīng)解剖的問題就感到非常困難。在PBL教學(xué)模式下，參訓(xùn)醫(yī)師對神經(jīng)解剖實現(xiàn)了循序漸進的學(xué)習(xí)過程。在對病案分析中，許多疑難病例涉及視覺的傳導(dǎo)通路、瞳孔的反射通路及神經(jīng)眼科相關(guān)的顱神經(jīng)等問題，學(xué)生通過自主學(xué)習(xí)，結(jié)合病例熟悉了相關(guān)知識點，并逐步過渡到與神經(jīng)眼科相關(guān)的顱腦解剖知識的學(xué)習(xí)中。

另一方面，在PBL教學(xué)中，參訓(xùn)醫(yī)師能夠抓住病例分析中的一個難點，不斷地深究，不斷提出問題，通過回顧病例和查閱相關(guān)資料自主解決問題，有利于在臨床工作中發(fā)現(xiàn)科學(xué)問題，培養(yǎng)了臨床科研能力。同時，通過進行學(xué)術(shù)討論，鍛煉了邏輯推理、口頭表達的能力，為今后獨立開展臨床工作打下扎實的基礎(chǔ)。

綜上所述，PBL教學(xué)方法作為一種富有生命力的教學(xué)模式，為參訓(xùn)醫(yī)師提供了一個開放式的學(xué)習(xí)過程，鍛煉了醫(yī)師的自主學(xué)習(xí)能力，使之學(xué)會整理、歸納并利用信息，解決臨床中的現(xiàn)實問題，培養(yǎng)了研究性學(xué)習(xí)的思維習(xí)慣，與傳統(tǒng)的教學(xué)模式比較有明顯的優(yōu)勢，收到了較好的教學(xué)效果，值得進一步推廣。

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[2]童 繹,金崇華.神經(jīng)眼科學(xué)范疇和中國神經(jīng)眼科的現(xiàn)狀和展望[J].中華眼底病雜志,2006,22(6):363-366.

[3]王寧利.加強學(xué)科交叉,促進我國神經(jīng)眼科學(xué)的發(fā)展[J].中華眼科雜志,2010,46(12):1057-1058.

[4]魏世輝，趙家良.積極推進我國神經(jīng)眼科學(xué)的發(fā)展[J].中華眼科雜志,2010,46(12):1059-1061.

[5]張曉君,魏文斌.北美神經(jīng)眼科專科醫(yī)師培訓(xùn)淺[J].眼科,2007,16(2)：142-143.

[6]NecilleA J,Norman G R.PBL in the undergraduate MD program at McMaster University: three iterations in three decades[J]．Acad Med，2007，82(4):370-374．