1浙江醫(yī)院 杭州 310006 2浙江省中醫(yī)院

1浙江醫(yī)院 杭州 310006 2浙江省中醫(yī)院

目的觀察大腸癌圍手術(shù)期患者中醫(yī)證候分布及動(dòng)態(tài)變化規(guī)律，為中醫(yī)藥干預(yù)提供證候?qū)W依據(jù)。方法對228例大腸癌手術(shù)患者進(jìn)行臨床調(diào)查，觀察手術(shù)前后臨床癥狀、舌象、中醫(yī)辨證及證候變化。結(jié)果大腸癌患者術(shù)前以氣血瘀滯證（34.2%）和濕熱蘊(yùn)結(jié)證（28.9%）兩類實(shí)證為主；術(shù)后早期（術(shù)后1周）虛性證候明顯增加，主要為氣血兩虛證（17.1%）；術(shù)后中期（術(shù)后1個(gè)月）呈現(xiàn)虛實(shí)夾雜之象；術(shù)后晚期（術(shù)后3個(gè)月）虛證比例逐漸降低；結(jié)論大腸癌患者圍手術(shù)期中醫(yī)證候演變呈現(xiàn)一定規(guī)律，大腸癌圍手術(shù)期的中醫(yī)藥治療可遵循這一規(guī)律。

大腸癌；圍手術(shù)期；中醫(yī)證候

大腸癌是最常見的惡性腫瘤之一。在2002年全球新發(fā)1090萬癌癥病例中，大腸癌有102.3萬，占9.36%，為第三位常見癌癥[1]。目前大腸癌的治療仍采用手術(shù)、化療、放療、生物治療和中醫(yī)藥等為主的綜合治療模式。中醫(yī)藥輔助治療作用愈來愈得到肯定。為了解大腸癌圍手術(shù)期中醫(yī)證候變化規(guī)律，為中醫(yī)藥治療提供證候?qū)W依據(jù)，筆者調(diào)查研究了228例大腸癌患者手術(shù)前后的中醫(yī)證候變化情況，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1一般資料 2009年4月—2011年10月浙江省中醫(yī)院結(jié)腸腫瘤患者228例，均經(jīng)組織病理學(xué)確診為結(jié)直腸癌，行結(jié)直腸癌根治手術(shù)，其中男134例，女94例，年齡26～93歲，平均（58.7±11.23）歲；Dukesc分期：A期19例，B期114例，C期73例，D期22例；病理類型均為腺癌，其中高分化45例，中分化98例，低分化85例。

1.2納入標(biāo)準(zhǔn) ①經(jīng)臨床和組織病理學(xué)診斷為大腸癌患者；②行根治性手術(shù)；③無心血管、腦血管、肝、腎和造血系統(tǒng)等嚴(yán)重疾??；④KPS評(píng)分＞60分；⑤所需觀察的臨床內(nèi)容記載完整；⑥觀察期間未用中藥治療。

1.3排除標(biāo)準(zhǔn) ①病理診斷不明確；②不符合納入標(biāo)準(zhǔn)患者；③臨床資料不全者；④圍手術(shù)期出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥者（出血、感染、吻合口瘺，需二次手術(shù)等）；⑤多原發(fā)性腫瘤或既往有消化道手術(shù)史者；⑥精神病患者；⑦神志不清，無法語言交流者。

1.4中醫(yī)證候診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照1997年《中華人民共和國國家標(biāo)準(zhǔn)·中醫(yī)臨床診療術(shù)語證候部分》、中國中西醫(yī)結(jié)合研究會(huì)老年病中醫(yī)專業(yè)委員會(huì)制訂的《中醫(yī)虛證辨證參考標(biāo)準(zhǔn)》、中國中西醫(yī)結(jié)合研究會(huì)血瘀證中醫(yī)專業(yè)委員會(huì)制訂的《血瘀證診斷標(biāo)準(zhǔn)》，結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)，制訂大腸癌中醫(yī)單證診斷標(biāo)準(zhǔn)，分為氣虛證、血虛證、陰虛證、陽虛證、濕熱證、濕濁證、氣滯證、血瘀證（辨證分型是對患者出現(xiàn)的主要單證的匯總，如氣虛證兼有血虛證，則辨為氣血虧虛證）。大腸癌中醫(yī)辨證參照《現(xiàn)代中醫(yī)腫瘤學(xué)》中大腸癌證候診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]，分為氣血虧虛、肝腎陰虛、陽虛濕阻、氣滯血瘀、濕熱蘊(yùn)結(jié)共5型。

2 研究方法

2.1調(diào)查表制定 本課題采用臨床調(diào)查的方法進(jìn)行前瞻性研究，參照文獻(xiàn)[3]歸納出55個(gè)常見癥狀，包括患者年齡、性別、婚況、職業(yè)、現(xiàn)病史、既往史、家族遺傳史等一般情況制定臨床調(diào)查表。

2.2觀察方法 分別于術(shù)前、術(shù)后1周、術(shù)后1個(gè)月和術(shù)后3個(gè)月記錄癥狀、體征、舌象及脈象變化。由高級(jí)職稱醫(yī)生專人對調(diào)查表集中辨證，以減少誤差。

2.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 將所有數(shù)據(jù)輸入電腦，應(yīng)用Epi-Data3.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)管理，應(yīng)用SPSS14.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，中醫(yī)病證分類采用樣品聚類分析方法，術(shù)前、術(shù)后舌質(zhì)、舌苔及證候分布采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 結(jié)果

3.1舌質(zhì)演變情況 與術(shù)前比較，術(shù)后1周淡白舌減少，舌紫暗和舌有瘀斑增加（P＜0.05）；術(shù)后1個(gè)月舌紫暗和舌有瘀斑增加（P＜0.05）；術(shù)后3個(gè)月舌淡紅及舌有齒痕增加（P＜0.05），見表1。

3.2舌苔演變情況 與術(shù)前比較，術(shù)后1周薄白苔、黃苔減少，膩苔、少苔或無苔增加（P＜0.05）；術(shù)后1個(gè)月薄白苔減少，少苔或無苔增加（P＜0.05）；術(shù)后3個(gè)月膩苔增加（P＜0.05），見表2。

3.3中醫(yī)單證演變情況 228例大腸癌患者術(shù)前共辨單證377個(gè)，術(shù)后1周為391個(gè)，術(shù)后1個(gè)月為99個(gè)，術(shù)后3個(gè)月為307個(gè)；與術(shù)前比較，術(shù)后1周明顯增加的單證有氣虛證、血虛證、陰虛證、氣滯證，明顯減少的單證有濕熱證和濕蝕證（P＜0.05）。與術(shù)前比較，術(shù)后1個(gè)月明顯增加的單證有氣虛證、血虛證、陰虛證，明顯減少的單證有血瘀證和濕蝕證（P＜0.05）；與術(shù)前比較，術(shù)后3個(gè)月明顯增加的單證有氣滯證、血瘀證，明顯減少的單證有濕蝕證（P＜0.05），見表3。

表1 228例大腸癌患者手術(shù)前后舌質(zhì)變化 例

表2 228例大腸癌患者手術(shù)前后舌苔變化 例

表3 228例大腸癌患者手術(shù)前后中醫(yī)單證變化 個(gè)

3.4大腸癌手術(shù)前后辨證分型演變情況 術(shù)后1周明顯增加的證型有氣血兩虛證、肝腎陰虛證，明顯減少的證型有濕熱蘊(yùn)結(jié)證（P＜0.05）；與術(shù)前比較，術(shù)后1個(gè)月明顯增加的證型有氣血兩虛證、陽虛濕阻證，明顯減少的證型有氣血瘀滯、濕熱蘊(yùn)結(jié)；與術(shù)前比較，術(shù)后3個(gè)月明顯增加的證型有氣血兩虛證、氣血瘀滯證，明顯減少的證型有濕熱蘊(yùn)結(jié)證（P＜0.05），見表4。

3.5大腸癌胃手術(shù)前后實(shí)證虛證演變情況 術(shù)前大腸癌以實(shí)證居多,占63.2%。與術(shù)前比較，術(shù)后1周實(shí)證明顯減少，虛證增加（P＜0.05）；術(shù)后1個(gè)月，實(shí)證繼續(xù)減少，虛證繼續(xù)增加，與術(shù)前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；術(shù)后3個(gè)月，實(shí)證與虛證比例大致恢復(fù)至術(shù)前，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表5。

表4 228例大腸癌患者手術(shù)前后中醫(yī)證候分布 例（%）

表5 228例大腸癌患者手術(shù)前后中醫(yī)實(shí)證虛證分布例（%）

4 討論

證候作為中醫(yī)診療體系的重要組成部分，歷來受到廣大中醫(yī)臨床及理論工作者的重視。大腸癌臨床上辨證方法多樣，病情變化多段，證名異同難辨，臨床療效判定原則也不統(tǒng)一[4]。本研究采用樣品聚類分析，發(fā)現(xiàn)大腸癌患者術(shù)前主要以濕熱蘊(yùn)結(jié)型和氣血瘀滯型兩類實(shí)證為主，術(shù)后早期（術(shù)后1周）虛證較術(shù)前逐漸增多，術(shù)后中期（術(shù)后1個(gè)月）虛證比例繼續(xù)增加，術(shù)后晚期（術(shù)后3個(gè)月）虛證反而逐漸下降。在整個(gè)圍手術(shù)期中醫(yī)證候演變中，實(shí)證一直占據(jù)較大比例，術(shù)后中期時(shí)實(shí)證與虛證的比例最為接近，呈現(xiàn)虛實(shí)夾雜的情況。

手術(shù)前后虛實(shí)證候的分布有顯著性差異，可以推斷這主要由手術(shù)祛邪、耗氣傷血等引起[5]。大腸癌術(shù)前多以氣血瘀滯、濕熱蘊(yùn)結(jié)為主，手術(shù)耗氣傷血，故術(shù)后早中期虛證逐漸增加。術(shù)后3個(gè)月內(nèi)主證仍以實(shí)證為主，早期濕熱內(nèi)蘊(yùn)證消退后，氣滯血瘀證比例逐漸上升，占主導(dǎo)地位。這一現(xiàn)象表明惡性腫瘤之“瘀毒”并未因手術(shù)切除病灶而消除。早在《中藏經(jīng)》中就有“……之所作也，皆五臟六腑蓄毒不流則生以，非獨(dú)因榮衛(wèi)雍塞而發(fā)者也”。這里“不流”有留著不去之意；《仁齋直指附遺方》也指出：“癌者，上高下深，巖穴之狀，顆粒累垂，毒根深藏?！边@里的“毒根深藏”所指不僅是腫瘤局部浸潤的程度，更說明了瘀毒為病難于根除的致病特點(diǎn)。

由此說明，手術(shù)治療固然重要，但是并未從“證”上解決病因，且加重了虛損證候，對于后續(xù)治療有一定影響。因此，大腸癌術(shù)后早期中藥干預(yù)治療在祛邪、扶正兩方面均有很大應(yīng)用空間，對于促進(jìn)早期恢復(fù)、預(yù)防腫瘤轉(zhuǎn)移、復(fù)發(fā)有實(shí)際意義。據(jù)目前所得觀察結(jié)果，術(shù)后早期當(dāng)以補(bǔ)益氣血為主，輔以行氣利濕、化瘀解毒，視病程發(fā)展調(diào)整用藥，逐步調(diào)整為化瘀解毒為主、益氣養(yǎng)血滋陰為輔?；钛鲋委煈?yīng)當(dāng)貫穿于腫瘤治療始終。當(dāng)然，臨證仍需遵循辨證論治原則，四診合參，靈活把握。

由于觀察時(shí)間有限，且觀察病例均為具備進(jìn)行根治性手術(shù)條件者，本研究存在一定局限性。對于晚期或術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移患者證候規(guī)律未能系統(tǒng)揭示。因此有必要做進(jìn)一步深入的研究，為術(shù)后中醫(yī)藥參與綜合治療提供理論依據(jù)。

［1］湯釗猷.現(xiàn)代腫瘤學(xué)［M］.第3版.上海：復(fù)旦大學(xué)出版社，2011：955.

［2］何裕民.現(xiàn)代中醫(yī)腫瘤學(xué)［M］.北京：中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社，2005：344.

［3］龔燕冰，倪青，王永炎.中醫(yī)證候研究的現(xiàn)代方法學(xué)述評(píng)（二）—中醫(yī)證候的量化及數(shù)理統(tǒng)計(jì)方法［J］.北京中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2007，30（1）：5-8.

［4］王曉戎，張宏，袁孝兵，等.基于現(xiàn)代文獻(xiàn)的大腸癌中醫(yī)證候及病機(jī)研究［J］.中國中醫(yī)急癥，2009，18（11）：1859-1861.

［5］范小華，譚康聯(lián)，徐小平，等.大腸癌圍手術(shù)期中醫(yī)證候分布及動(dòng)態(tài)變化規(guī)律的臨床研究［J］.新中醫(yī)，2009，41（10）：28-29.

大腸癌圍手術(shù)期中醫(yī)證候動(dòng)態(tài)變化規(guī)律臨床研究

吳靜芳1魏 星2裘華森2

TCM Syndrome Changes in Patients with Colorectal Cancers before and after Surgery

WU Jingfang1，WEI Xing2，QIU Huasen2. 1 Zhejiang Hospital,Hangzhou(310006),China;2 Zhejiang Provincial Hospital of TCM

ObjectiveTo observe the changes of TCM syndromes of colorectal cancer patients before and after surgery，in order to guide the TCM treatment.MethodsTwo hundred and twenty-eight patients with colorectal cancer were enrolled.Their signs and symptoms，tongue picture，and differentiated TCM syndromes before and after surgery were compared.ResultsThe preoperative TCM syndromes were characterized by excess such as qi stagnation and blood stasis（34.2%）and accumulation of damp-heat（28.9%）.In the early stage after surgery（no more than one week），the deficient syndromes gradually increased，with the syndrome of qi-blood deficiency accounting for 17.1%；in the middle stage after surgery（one month），a phenomenon of combined excess and deficiency syndromes presented；in the later stage of postoperation（3 months），the deficient syndromes decreased.ConclusionThe evolution of perioperative TCM syndromes in patients with colorectal cancer may follow certain patterns.This may be of value in guidance of adjuvant TCM treatments of colorectal cancer.

colorectal cancer；perioperative period；TCM syndromes

國家自然基金項(xiàng)目資助（No.81173425）；浙江省中醫(yī)藥科技計(jì)劃項(xiàng)目（No.2007CA015）

裘華森，Tel：（0571）87070979；E-mail：silly.wei@163.com

2014-01-01