陳 愷

（攀枝花學(xué)院醫(yī)學(xué)院，四川 攀枝花 617000，chenkai0306@163.com）

醫(yī)學(xué)職業(yè)精神

P-MEX在醫(yī)師職業(yè)精神評(píng)測(cè)中的應(yīng)用研究

陳 愷

（攀枝花學(xué)院醫(yī)學(xué)院，四川 攀枝花 617000，chenkai0306@163.com）

通過(guò)對(duì)職業(yè)素養(yǎng)迷你評(píng)估測(cè)試（P-MEX）評(píng)測(cè)體系研究進(jìn)展的論述，分析其在培養(yǎng)醫(yī)師職業(yè)精神方面的優(yōu)勢(shì)，具體表現(xiàn)在：P-MEX評(píng)測(cè)體系更加真實(shí)和有效；具有較強(qiáng)的可操作性，評(píng)測(cè)方法簡(jiǎn)單且耗時(shí)較短；更側(cè)重于品質(zhì)提升的形成性評(píng)估。但其也存在一些不足，需根據(jù)我國(guó)的衛(wèi)生國(guó)情和未來(lái)醫(yī)學(xué)發(fā)展要求、制定合理可行的評(píng)測(cè)方案。

P-MEX；醫(yī)師職業(yè)精神；評(píng)測(cè)體系；職業(yè)素養(yǎng)

合理的評(píng)估體系對(duì)于醫(yī)師職業(yè)精神教育效果的評(píng)價(jià)和反饋十分重要。［1］本文對(duì)西方醫(yī)師職業(yè)精神評(píng)估中具有較好效度的評(píng)測(cè)工具進(jìn)行分析，以期為國(guó)內(nèi)醫(yī)師職業(yè)精神的培養(yǎng)和評(píng)測(cè)提供參考。

1 P-MEX評(píng)測(cè)體系的研究進(jìn)展

職業(yè)素養(yǎng)迷你評(píng)估測(cè)試（P-MEX）是由加拿大醫(yī)學(xué)教育研究中心的Richard等人根據(jù)用于內(nèi)科住院醫(yī)師技能測(cè)試的臨床檢查迷你測(cè)試（mini-clinical examination exercise，mini-CEX）篩選改進(jìn)而成的用于評(píng)價(jià)醫(yī)學(xué)生職業(yè)素養(yǎng)的測(cè)評(píng)工具。［2］MiNi-CEX是1995年美國(guó)內(nèi)科醫(yī)學(xué)會(huì)（American Board of Internal Medicine，ABIM）Norcini建立的一種多次重點(diǎn)式評(píng)估體系，［3］該方法通過(guò)主治醫(yī)師或帶教老師直接觀察住院醫(yī)師對(duì)病人例行的醫(yī)療行為，觀察和評(píng)價(jià)住院醫(yī)師的知識(shí)、技能和態(tài)度，再通過(guò)結(jié)構(gòu)式表格進(jìn)行項(xiàng)目評(píng)分，并及時(shí)給予反饋。該方法的優(yōu)點(diǎn)是不需要單獨(dú)設(shè)定考試場(chǎng)景或內(nèi)容，僅從臨床例行工作（病史采集、小組會(huì)議、體格檢查、臨床處理或其中的一項(xiàng)臨床操作如胃腸減壓等）中選擇一個(gè)短暫且頻繁發(fā)生的、可以被觀測(cè)的互動(dòng)情景，整個(gè)測(cè)評(píng)過(guò)程耗時(shí)約為20～30分鐘，其中觀察診療行為（15～20分鐘）、回饋與評(píng)量（5～10分鐘）。目前MiNi-CEX已被歐美一些醫(yī)院或醫(yī)學(xué)院校用于住院醫(yī)師臨床技能的標(biāo)準(zhǔn)測(cè)評(píng)，被證實(shí)具備相當(dāng)可靠的可行性和信、效度。［4-5］雖然MiNi-CEX評(píng)測(cè)體系中包含對(duì)住院醫(yī)師“人文素養(yǎng)/職業(yè)精神”評(píng)測(cè)的內(nèi)容，但僅把職業(yè)精神作為評(píng)測(cè)中的一個(gè)子項(xiàng)目，并未結(jié)合現(xiàn)實(shí)環(huán)境和具體行為進(jìn)行觀察，其結(jié)果也沒(méi)有受到足夠的重視。正因?yàn)樵撛u(píng)測(cè)方法“如此有吸引力”，［2］Richard等人基于MiNi-CEX體系開(kāi)發(fā)了一個(gè)專(zhuān)門(mén)針對(duì)醫(yī)學(xué)生醫(yī)師職業(yè)精神的評(píng)估工具，并命名為P-MEX。通過(guò)大量的研究和實(shí)驗(yàn)，P-MEX不僅被西方醫(yī)學(xué)體系證明是有效的和可靠的醫(yī)師執(zhí)業(yè)精神評(píng)測(cè)方法，同時(shí)也被日本的醫(yī)學(xué)研究中心所認(rèn)可。［6］

Richard在其P-MEX評(píng)測(cè)體系中設(shè)置了“醫(yī)患關(guān)系技巧”、“反應(yīng)能力”、“時(shí)間管理”、“職業(yè)間關(guān)系處理能力”四個(gè)一級(jí)指標(biāo)和包括“積極聽(tīng)取病人意見(jiàn)、接受批評(píng)意見(jiàn)、按時(shí)完成任務(wù)以及合理認(rèn)識(shí)技能和知識(shí)”等24個(gè)二級(jí)指標(biāo)（見(jiàn)表1）。此外，這些評(píng)測(cè)指標(biāo)與美國(guó)醫(yī)學(xué)院協(xié)會(huì)（Association of American Medical Colleges，AAMC）和美國(guó)全國(guó)醫(yī)學(xué)考試委員會(huì)（National Board of Medical Examiners，NBME）合作會(huì)議提出的醫(yī)師職業(yè)素養(yǎng)測(cè)評(píng)和促進(jìn)職業(yè)素養(yǎng)教育指導(dǎo)方案極為吻合，該指導(dǎo)方案提出包括一個(gè)六方面內(nèi)容的指導(dǎo)意見(jiàn)，包括專(zhuān)業(yè)水準(zhǔn)、誠(chéng)信、職責(zé)、利他主義、尊重及人道主義精神、榮譽(yù)和正直。

表1 加拿大醫(yī)學(xué)教育研究中心職業(yè)素養(yǎng)迷你評(píng)估測(cè)試（P-MEX）測(cè)評(píng)體系

整個(gè)評(píng)測(cè)過(guò)程分為兩個(gè)部分。在首先開(kāi)始的模擬評(píng)測(cè)環(huán)節(jié)中，來(lái)自不同醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)的被評(píng)測(cè)者要求回憶一個(gè)最近參與的醫(yī)療處置過(guò)程，評(píng)測(cè)者對(duì)其當(dāng)時(shí)的表現(xiàn)進(jìn)行評(píng)價(jià)；之后由四名醫(yī)生在一般內(nèi)科病房觀察被評(píng)測(cè)者和病人之間的溝通與治療過(guò)程，通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)的情況進(jìn)行第二輪的評(píng)測(cè)。不同的評(píng)測(cè)者使用李克特量表（Likert Scale）對(duì)被評(píng)測(cè)者在這一環(huán)節(jié)中的表現(xiàn)從4～0分分別對(duì)應(yīng)“超出預(yù)期”、“符合預(yù)期”、“低于預(yù)期”、“不被接受”以及“未觀察到”進(jìn)行打分，評(píng)測(cè)記錄一份用于存檔，另一份現(xiàn)場(chǎng)反饋給學(xué)生，并對(duì)評(píng)測(cè)過(guò)程中出現(xiàn)的問(wèn)題及時(shí)予以指導(dǎo)。通過(guò)對(duì)47位評(píng)測(cè)者為74名未畢業(yè)學(xué)生進(jìn)行的211份P-MEX評(píng)測(cè)結(jié)果進(jìn)行數(shù)據(jù)分析發(fā)現(xiàn)其結(jié)果與Norcini等人進(jìn)行的Mini-CEX評(píng)測(cè)結(jié)果具有一定的吻合性，證明該評(píng)測(cè)體系具有較好的置信度和可操作性。

其實(shí)早在1987年，新墨西哥醫(yī)學(xué)院就提出了一種類(lèi)似P-MEX的評(píng)估方法用于該校醫(yī)學(xué)生醫(yī)師職業(yè)精神的評(píng)估和培養(yǎng)，在這份評(píng)估表里包含了可靠和負(fù)責(zé)、成熟、接受批評(píng)、交流技巧、誠(chéng)實(shí)和正直、對(duì)患者的尊重、藥品依賴(lài)或情緒問(wèn)題這7種職業(yè)品質(zhì)，每種品質(zhì)后列有3種或更多可觀察的行為，例如成熟品質(zhì)后就包含有行為謙恭、失敗后接受責(zé)備、采取措施糾正自己的缺點(diǎn)、在受到壓力時(shí)不辱罵和遷怒他人，針對(duì)每項(xiàng)行為，教師從5～1分對(duì)其進(jìn)行打分，并將評(píng)估報(bào)告及時(shí)反饋學(xué)院，對(duì)于評(píng)估中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題，校方將形成一個(gè)糾正計(jì)劃及時(shí)向?qū)W生反饋，與加拿大醫(yī)學(xué)教育研究中心的P-MEX相比，新墨西哥醫(yī)學(xué)院提出的評(píng)測(cè)體系（見(jiàn)表2）更多的用于在校醫(yī)學(xué)生職業(yè)素養(yǎng)的評(píng)測(cè)，沒(méi)有涉及具體的醫(yī)療事件，僅僅對(duì)于醫(yī)學(xué)生日常行為表現(xiàn)進(jìn)行打分，缺乏針對(duì)性。但是對(duì)于在校學(xué)生、特別是低年級(jí)醫(yī)學(xué)生的醫(yī)師職業(yè)精神啟蒙和培養(yǎng)教育的評(píng)價(jià)具有較好效果。

表2 新墨西哥州醫(yī)學(xué)院醫(yī)學(xué)生醫(yī)師職業(yè)精神評(píng)估體系

2009年，Tsugawa等人使用P-MEX評(píng)測(cè)體系對(duì)日本7所不同地區(qū)醫(yī)院的165名住院醫(yī)師的職業(yè)精神進(jìn)行了測(cè)評(píng)。［7］與Richard的研究所不同的是Tsugawa等人將360度考核法引入到P-MEX評(píng)測(cè)體系當(dāng)中，［8-9］通過(guò)多維度、全方位對(duì)住院醫(yī)師的職業(yè)精神進(jìn)行評(píng)測(cè)。Richard的P-MEX評(píng)測(cè)體系的評(píng)測(cè)者僅由帶教老師或主治醫(yī)師擔(dān)任，而Tsugawa等人的P-MEX評(píng)測(cè)體系除了由主治醫(yī)師擔(dān)任評(píng)測(cè)者外，還分別通過(guò)護(hù)士、同輩醫(yī)師以及高年資住院醫(yī)師對(duì)被評(píng)測(cè)者進(jìn)行評(píng)測(cè)，在收到的837份評(píng)測(cè)表中，三類(lèi)評(píng)測(cè)者所占的比例分別為主治醫(yī)師（54.1％）、護(hù)士（19.7％）、同輩醫(yī)師（11.5％）和高年資住院醫(yī)師（14.7％）。結(jié)果中同輩醫(yī)師和高年資住院醫(yī)師打分相對(duì)Richard的研究偏低、不適于擔(dān)任該體系的評(píng)測(cè)者，究其原因可能是對(duì)醫(yī)師職業(yè)精神的不重視以及個(gè)人主觀感情因素所造成，而主治醫(yī)師和護(hù)士的評(píng)測(cè)結(jié)果與Richard的研究結(jié)果差異不顯著。

2 P-MEX評(píng)測(cè)體系的優(yōu)勢(shì)

Wilkinson 等人通過(guò)查閱2007～2008年所有關(guān)于醫(yī)師職業(yè)精神的評(píng)測(cè)體系發(fā)現(xiàn)，目前所開(kāi)發(fā)的超過(guò)30種評(píng)測(cè)方法中缺乏一個(gè)全球公認(rèn)的體系，但如果從“最重視臨床表現(xiàn)”的范疇來(lái)看，P-MEX評(píng)測(cè)方法可作為醫(yī)師職業(yè)精神的評(píng)測(cè)體系中的“核心部分”。［10］此外，P-MEX也是目前惟一一個(gè)在西方國(guó)家和東亞地區(qū)都證明可以有效評(píng)估住院醫(yī)師職業(yè)精神的工具。盡管西方國(guó)家和東亞關(guān)于醫(yī)師職業(yè)精神的文化背景、社會(huì)現(xiàn)實(shí)以及歷史根源各不相同，但是通過(guò)P-MEX評(píng)測(cè)體系的研究卻暗示了在兩種文化中醫(yī)師職業(yè)精神有著共同的核心本質(zhì)。

2.1 與現(xiàn)有的其他評(píng)測(cè)體系相比，P-MEX評(píng)測(cè)體系更加真實(shí)和有效

P-MEX由多個(gè)評(píng)測(cè)者共同參與，選擇的是臨床實(shí)踐中的可以重復(fù)且頻繁發(fā)生的某個(gè)環(huán)節(jié)進(jìn)行評(píng)測(cè)，反映了住院醫(yī)師與真實(shí)病人的交流互動(dòng)以及在此過(guò)程中體現(xiàn)的職業(yè)素養(yǎng)，與一些需要標(biāo)準(zhǔn)化病人（Standardized Patient，SP）參與的、人為設(shè)定場(chǎng)景的模擬評(píng)測(cè)體系相比，P-MEX評(píng)測(cè)體系的結(jié)果更加可靠，因?yàn)榧幢闶怯?xùn)練有素的“標(biāo)準(zhǔn)化病人”也無(wú)法真實(shí)還原患者疾病的復(fù)雜性以及患者真實(shí)的心理狀態(tài)。醫(yī)學(xué)生過(guò)分依賴(lài)教學(xué)模型，減少與真實(shí)患者的溝通，從職業(yè)精神培養(yǎng)的起點(diǎn)上就出現(xiàn)了誤差，缺乏對(duì)患者痛苦感同身受的體會(huì)和交流，［11］醫(yī)師職業(yè)精神也就無(wú)從談起。

2.2 P-MEX具有較強(qiáng)的可操作性，評(píng)測(cè)方法簡(jiǎn)單且耗時(shí)較短

首先，整個(gè)P-MEX的評(píng)測(cè)指標(biāo)簡(jiǎn)單易懂，僅需對(duì)評(píng)測(cè)者進(jìn)行簡(jiǎn)單的培訓(xùn)就可以上手開(kāi)展評(píng)測(cè)，適用于日常事務(wù)繁忙的醫(yī)院以及規(guī)模較大的醫(yī)學(xué)院校開(kāi)展；其次，P-MEX的評(píng)測(cè)過(guò)程與住院醫(yī)師/醫(yī)學(xué)生日常實(shí)習(xí)或工作同步進(jìn)行，不需要另外安排考試內(nèi)容和時(shí)間，減少了組織考試和開(kāi)發(fā)案例的工作量，降低了醫(yī)師執(zhí)業(yè)精神評(píng)測(cè)的成本；第三，整個(gè)評(píng)測(cè)過(guò)程耗時(shí)較短，只需要10～30分鐘；最后，P-MEX僅需要帶教老師或主任醫(yī)師作為評(píng)測(cè)者，雖然觀測(cè)維度較單一，但是同時(shí)也降低了其他評(píng)測(cè)者對(duì)于結(jié)果的干擾，在其他一些多維度、包括病人及家屬等參與的評(píng)測(cè)體系中，評(píng)估反饋結(jié)果常受評(píng)價(jià)者情感因素影響，往往造成評(píng)價(jià)信息不準(zhǔn)確、不客觀。［12］

2.3 與傳統(tǒng)的判定型的總結(jié)性評(píng)估相比P-MEX更側(cè)重于品質(zhì)提升的形成性評(píng)估

大多數(shù)職業(yè)精神評(píng)測(cè)體系側(cè)重于對(duì)被評(píng)測(cè)者形成總結(jié)性、判定性的評(píng)價(jià)，注重的是得到一個(gè)結(jié)果，借以對(duì)被評(píng)價(jià)者做出鑒定，區(qū)分出等級(jí)。而P-MEX更側(cè)重的評(píng)測(cè)的過(guò)程，評(píng)測(cè)者會(huì)將P-MEX評(píng)測(cè)記錄現(xiàn)場(chǎng)反饋給學(xué)生，并對(duì)評(píng)測(cè)過(guò)程中出現(xiàn)的問(wèn)題及時(shí)予以指導(dǎo)，目的不是為了選拔優(yōu)秀的少數(shù)人，而是通過(guò)評(píng)測(cè)過(guò)程發(fā)現(xiàn)每個(gè)被評(píng)測(cè)者的潛質(zhì)和問(wèn)題，借以向評(píng)測(cè)雙方提供有關(guān)評(píng)測(cè)內(nèi)容和方法的反饋信息，使被評(píng)測(cè)者從被動(dòng)接受評(píng)價(jià)轉(zhuǎn)變成為評(píng)價(jià)的主體和積極參與者。因此，P-MEX評(píng)測(cè)體系通過(guò)及時(shí)的反饋、更加看重醫(yī)師在職業(yè)精神培養(yǎng)中的進(jìn)步。

3 P-MEX評(píng)測(cè)體系的不足

首先，P-MEX是通過(guò)對(duì)住院醫(yī)師某個(gè)短暫而頻繁發(fā)生的醫(yī)療行為進(jìn)行的評(píng)價(jià)、并將結(jié)果通過(guò)包含4個(gè)大項(xiàng)和24個(gè)小項(xiàng)的表格反映出來(lái)。無(wú)論該評(píng)測(cè)體系的信、效度多么完美，終究是圍繞個(gè)別的事件，對(duì)于住院醫(yī)師職業(yè)精神的評(píng)價(jià)缺乏全面性；［13］其次，P-MEX僅由帶教老師或者主治醫(yī)師負(fù)責(zé)評(píng)測(cè)，觀察維度較單一，缺乏不同視角、不同立場(chǎng)下對(duì)被評(píng)測(cè)者職業(yè)精神的衡量。雖然Tsugawa等將360度考核法引入P-MEX評(píng)測(cè)體系，試圖通過(guò)增加同輩評(píng)價(jià)、高年資住院醫(yī)師評(píng)價(jià)、護(hù)士評(píng)價(jià)和病人評(píng)價(jià)來(lái)彌補(bǔ)觀察維度上的缺陷，但事實(shí)證明同輩和高年資住院醫(yī)師評(píng)價(jià)的結(jié)果由于情感因素和競(jìng)爭(zhēng)壓力而存在一定誤差，而醫(yī)生與病人之間復(fù)雜的人際關(guān)系與信息的不對(duì)稱(chēng)，也造成病人評(píng)價(jià)結(jié)果的不真實(shí)。

4 結(jié)語(yǔ)

隨著醫(yī)師職業(yè)精神的內(nèi)涵和要求被國(guó)內(nèi)越來(lái)越多的醫(yī)療行業(yè)及醫(yī)學(xué)院校所認(rèn)可和接受，很多國(guó)內(nèi)著名醫(yī)學(xué)院校和衛(wèi)生組織已經(jīng)成立了關(guān)于醫(yī)師職業(yè)精神的研究機(jī)構(gòu)，并做了大量卓有成效的工作，但對(duì)醫(yī)師職業(yè)精神測(cè)評(píng)體系的建設(shè)目前尚未建立統(tǒng)一的、具有廣泛公認(rèn)度的標(biāo)準(zhǔn)，更多的是對(duì)國(guó)外醫(yī)師職業(yè)精神測(cè)評(píng)體系的修改和借鑒。雖然目前對(duì)于P-MEX評(píng)測(cè)體系的研究已經(jīng)證明其可行性和可操作性，但是由于我國(guó)醫(yī)學(xué)傳統(tǒng)、醫(yī)學(xué)教育培養(yǎng)模式等方面與發(fā)達(dá)國(guó)家存在較大的差異，在實(shí)際應(yīng)用過(guò)程中切忌生搬硬套，緣木求魚(yú)，而要根據(jù)我國(guó)的衛(wèi)生國(guó)情和未來(lái)醫(yī)學(xué)發(fā)展要求，制定合理可行的評(píng)測(cè)方案。

［1］陳燕玲，鄭會(huì)賢，陳 進(jìn)，等.核心能力為導(dǎo)向，循證醫(yī)學(xué)為載體，終身學(xué)習(xí)為目的的醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)模式研究（二）：中美本科醫(yī)師職業(yè)素養(yǎng)教育現(xiàn)狀比較［J］.中國(guó)循證醫(yī)學(xué)雜志，2010，10（4）：433-436.

［2］Richard C，Jodi H M，Sylvia C，et al.The Professionalism Mini-Evaluation Exercise：A Preliminary Investigation［J］.Acad Med，2006，81（10）：74-78.

［3］Norcini JJ，Blank L L，Arnold G K，et al.The Mini-CEX（Clinical Evaluation Exercise）：A preliminary investigation［J］.Ann Intern Med，1995，123（10）：795-799.

［4］Kogan JR，Bellini LM，Shea JA.Feasibility，reliability，and validity of the mini-clinical evaluation exercise（mCEX）in a medicine core clerkship［J］.Acad Med，2003，78（10）：33-35.

［5］陳偉德，蔡長(zhǎng)海，黃昆巖.臨床醫(yī)學(xué)教育與Mini-CEX［J］.醫(yī)學(xué)教育，2005，（9）：370-377.

［6］Tsugawa Y，Ohbu S，Cruess R，et al.Introducing the Professionalism Mini-Evaluation Exercise（PMEX）in Japan：results from amulticenter，crosssectional study［J］.Acad Med，2011，86（8）：1026-1031.

［7］Tsugawa Y，Tokuda Y，Ohbu S，et al.Professionalism mini-evaluation exercise formedical residents in Japan：apilot study［J］.Med Educ，2009，43（10）：968-978.

［8］Davis JD.Comparison of faculty，peer，self，and nurse assessment of obstetrics and gynecology residents［J］.Obstet Gynecol，2002，99（4）：647-651.

［9］Nicole C，Gavin H，Brittany P，et al.Use of a360-Degree Evaluation in the Outpatient Setting：The Usefulness of Nurse，F(xiàn)aculty，Patient/Family，and Resident Self-Evaluation［J］.Journal of graduate medical education，2010，2（3）：430-434.

［10］Wilkinson TJ，WadeWB，Knock LD.A blueprint to assess professionalism：Results of a systematic review.Acad Med，2009；84：551-558.

［11］姚遠(yuǎn)洋，王艷檳，陳夢(mèng)婕，等.關(guān)于臨床教學(xué)醫(yī)院中醫(yī)師職業(yè)精神培養(yǎng)［J］.醫(yī)學(xué)與哲學(xué)：人文社會(huì)醫(yī)學(xué)版，2013，34（12）：78-80.

［12］樊沽，李大蓉，賈建國(guó).規(guī)范研究生導(dǎo)師管理建立完善的工作質(zhì)量評(píng)估體系［J］.中華醫(yī)院管理雜志，2005，21（1）：27-28.

［13］Wilkinson TJ，WadeWB，Knock LD.A blueprint to assess professionalism：results of a systematic review［J］.Acad Med，2009，84（5）：551-558.

〔修回日期2014-06-10〕

〔編 輯 李丹霞〕

P-MEX in Assessment of M edical Professionalism

CHEN Kai
（Medical College of Panzhihua University，Panzhihua 617000，China，E-mail：chenkai0306@163.com）

This article introduced the validity，reliability，and generalizability and advantages of the Professionalism Mini Evaluation Exercise（P-MEX）in the assessmentofmedical professionalism，which include：PMEX evaluation system ismore real and effective；has a strong maneuverability，evaluation method is simple and short time-consuming；focusesmore on the quality improvement of formative assessment.But it also exists some shortage，need according to our country's health situation and the development requirements of the futuremedicine，formulate feasible evaluation scheme.

P-MEX；Medical Professionalism；Evaluation System；Vocation Attainment

R192

A

1001-8565（2014）04-0508-04

2014-04-10〕