王 寧劉瓦利指導：莊國康

（1北京中醫(yī)藥大學研究生院，北京，100029；2中國中醫(yī)科學院廣安門醫(yī)院皮膚科，北京，100053）

慢性斑塊型銀屑病“痰濁阻遏營衛(wèi)不和”兼證的研究

王 寧1，2劉瓦利2指導：莊國康2

（1北京中醫(yī)藥大學研究生院，北京，100029；2中國中醫(yī)科學院廣安門醫(yī)院皮膚科，北京，100053）

目的：觀察慢性斑塊型銀屑病患者痰濁阻遏，營衛(wèi)不和兼證的臨床特點。方法：選擇173例慢性斑塊型銀屑病患者以辨證分型分組，詳細記錄臨床資料并進行1年隨訪，觀察2組間差異。結(jié)果：173例患者中屬痰濁阻遏，營衛(wèi)不和兼證者73例，與其他患者相比其BMI、血清TC、TG及皮損局部無汗、憋悶不舒、頭重如裹、肢體沉重、固定性疼痛、嗜睡、舌體胖大、舌質(zhì)紫暗、舌下經(jīng)脈曲張、舌苔膩、脈弦等體征的比例明顯偏高（P＜0.05），治療效果較差。結(jié)論：慢性斑塊型銀屑病患者痰濁阻遏，營衛(wèi)不和兼證患者較一般患者存在癥狀及治療難度上的差異，應(yīng)予以區(qū)分，并探尋對應(yīng)的治療方法。

銀屑??；斑塊型；辨證分型；痰濁阻遏

銀屑病屬皮膚科臨床常見病、多發(fā)病，其世界人群自然患病率在2%～3%左右，我國1984年全國流行病學調(diào)查研究表明我國總患病率為0.123%[1]。之后近30年來未進行全國范圍的大規(guī)模流行病學調(diào)查，但各地區(qū)報告發(fā)病率逐年升高，2008年一項六省市流行病學調(diào)查報道總患病率已達0.47%[2]，據(jù)此估算我國患者總數(shù)已在600萬以上。在銀屑病患者中，尋常型患者占95%以上，斑塊型銀屑病屬于其中最難治療的一種亞型，越來越受到學者的關(guān)注。銀屑病歸屬于中醫(yī)“白疕”范疇，近現(xiàn)代醫(yī)家達成了從血辨證論治銀屑病的共識，結(jié)合西醫(yī)臨床分期，將銀屑病分為血熱證、血燥（虛）證、血瘀證三大基本證型[3]，其中血瘀證相當于西醫(yī)慢性斑塊型銀屑病。既往提出以清熱活血化瘀法為主治療銀屑病血瘀證，但近年來發(fā)現(xiàn)部分患者療效不佳，有學者報道運用溫熱藥物，以汗法治療本證取得一定療效，而臨床觀察中發(fā)現(xiàn)單純應(yīng)用汗法療效不佳，反而有部分患者癥狀加重。經(jīng)過臨床觀察，莊國康教授發(fā)現(xiàn)，一些患者具有皮損局部無汗，局部皮膚憋悶不舒，同時伴有身體困重，苔質(zhì)黏膩，脈弦滑，實驗室檢查血脂升高等癥狀體征。經(jīng)過思考分析，結(jié)合國內(nèi)外學者慢性銀屑病患者易出現(xiàn)脂質(zhì)代謝紊亂癥的報道，莊老認為這些特殊的癥狀體征辨證應(yīng)屬于痰濁阻遏，營衛(wèi)不和之證，是血瘀證的兼變證；并認為痰濁之邪屬于陰邪，證屬寒熱錯雜，因此在治療上也不應(yīng)予以改進。為了驗證這一理論，我們對173例慢性斑塊型銀屑病患者進行了觀察，結(jié)果報道如下。

1 資料和方法

1.1 研究對象 2011年10月至2012年6月于廣安門醫(yī)院皮膚科門診及病房就診的慢性斑塊型銀屑病患者，其診斷均由皮膚科高年資醫(yī)師完成。納入標準：1）年齡在16～85周歲之間；2）符合慢性斑塊型銀屑病診斷，皮疹以斑塊或地圖型為主，浸潤明顯，基底高于正常皮膚3 mm以上；3）病程≥3年，近1年皮損無明顯季節(jié)性變化，皮損面積＞體表面積5%，且持續(xù)時間≥6個月；4）近2個月未接受過西藥系統(tǒng)治療；5）無重大肝、腎、心腦血管、造血系統(tǒng)疾病，無惡性腫瘤、重大神經(jīng)性疾??；6）知情同意，且能較好配合本觀察者。排除標準：1）年齡＜16周歲或＞85周歲；2）妊娠及哺乳期婦女；3）臨床上不屬于斑塊型銀屑病，或處在消退期或進行期者；4）近2個月內(nèi)接受過西藥系統(tǒng)治療者或病情嚴重必須進行西藥系統(tǒng)性治療者；5）患有肝、腎、心腦血管疾病影響皮膚科治療者；6）未知情同意或不能較好配合完成觀察者。

1.2 研究方法 入選合格后填寫統(tǒng)一設(shè)計的CRF，空腹12 h以上晨起采集靜脈血至我院檢驗科進行TC、TG的實驗室檢驗，TC采用氧化酶法測定，TG采用酶法測定，極個別因故不能在我院檢查者可提供二級以上公立醫(yī)院相同方法的檢驗結(jié)果，亦視為有效。入選后按我院診療常規(guī)統(tǒng)一治療3個月，患者分別進行3個月、半年及一年隨訪觀察，隨訪采取預(yù)約方式，個別不能復(fù)診者也可進行電話隨訪或電子郵件隨訪。CRF記錄內(nèi)容：姓名、性別、年齡、文化程度、婚姻狀況、職業(yè)、聯(lián)系方式等一般資料；發(fā)病時間、誘發(fā)因素、治療情況、緩解情況、復(fù)發(fā)情況等、既往史、個人史（包括飲食偏好、煙酒史、活動量及社交情況）等病史內(nèi)容；中醫(yī)四診內(nèi)容；PASI評分。

1.3 治療方案 我科參考朱仁康、趙炳南等名老中醫(yī)經(jīng)驗，制定了銀屑病的診療方案，按該方案將慢性斑塊型銀屑病中醫(yī)辨為血瘀證，中藥湯劑以清熱活血解毒法治療，不系統(tǒng)性應(yīng)用西藥；外用藥膏統(tǒng)一為濕毒軟膏或玉黃膏（均為院內(nèi)制劑）配合卡泊三醇軟膏（達力士軟膏，丹麥LEO公司生產(chǎn)，購自廣安門醫(yī)院藥劑科），療程為3個月。

1.4 相關(guān)指標標準 參照《中國成人血脂異常防治指南》（2006版）的制定高脂血癥診斷標準：1）高膽固醇血癥：血清總膽固醇（TC）：＜5.18 mmol/L（200 mg/dL）為合適范圍；≥5.18 mmol/L為異常；2）高三酰甘油血癥：血清三酰甘油（TG）：＜1.70 mmol/L（l50 mg/dL）為合適范圍；≥1.70 mmol/L為異常；3）混合性高脂血癥：TC、TG均異常。身高體重指數(shù)BMI＝體重（kg）/身高2（m2）。PASI評分參見相關(guān)標準。

1.5 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 18.0軟件進行分析，計量資料用（±s）表示，采用t檢驗及方差分析，計數(shù)資料用%表示，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 最終符合標準并完成觀察的患者共173例，其中男性118例，女性55例，男女之比約為2.1∶1；患者平均年齡（43.86±14.64）歲，最大82歲，最小17歲；辨證為血瘀兼痰濁阻遏，營衛(wèi)不和證組（以下簡稱痰濁證組）73人，占42.2%，其中男49例，占67.1%，女24例，占32.9%，平均年齡（43.76±14.10）歲；血瘀非痰濁阻遏，營衛(wèi)不和證組（以下簡稱非痰濁證組）100人，占57.8%，其中男性69例，占69%，女性31例，占31%，平均年齡（43.93±15.10）歲。二者間差異無統(tǒng)計學意義。痰濁證組平均BMI為（26.30± 3.71）kg/m2，高于非痰濁證組平均BMI為（24.30± 3.38）kg/m2，二者間差異有統(tǒng)計學意義（t＝3.70，P＜0.001）。

2.2 個人史及既往病史比較 2組患者在煙酒史、飲食習慣、居住條件、運動量、社交情況、冠心病、高血壓、糖尿病等個人史及其他內(nèi)科疾病史上差異無統(tǒng)計學意義，具體見表1。

表1 2組間個人史及既往史情況比較

2.3 血脂情況分析 173例患者平均TC（4.94± 0.90）mmol/L，平均TG（1.94±0.91）mmol/L；痰濁證組TC升高者49例，占67.12%，TG升高者51例，占69.86%，非痰濁證組TC升高者24例，占24%，TG升高者41例，占42%。2組間差異無統(tǒng)計學意義，具有可比性（χ2

TC＝32.171，χ2TG＝14.118，P＜0.001）。

2.4 現(xiàn)病史比較 患者平均病程（13.57±10.28）年，最短3年，最長53年。2組間病程、斑塊狀皮損持續(xù)時間、近3年痊愈及復(fù)發(fā)情況、PASI評分及皮損面積（BSA）等比較其差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），2組間各相比較均未見明顯差異，具體見表2。

2.5 癥狀體征及舌脈診比較 根據(jù)CRF所記錄癥狀及中醫(yī)四診內(nèi)容，統(tǒng)計癥狀包括：皮疹局部無汗、憋悶不舒、鱗屑黏膩、瘙癢、頭痛、頭脹、眩暈、頭重如裹、眼花、耳鳴耳聾、面色黧黑、眼/口紫青、肢體麻木、偏癱、浮腫、震顫、肢體沉重、胸悶、嘔吐惡心、脘痞、腹脹、脅肋部脹滿、固定疼痛、壓痛、疲倦、乏力、精神不振、狂躁、口干、口干不欲飲、口苦、口臭、口黏、口淡、口甜、咽痛、咳痰、咽部異物感、納差、納少、納多、失眠、多夢、嗜睡、易醒、便秘、便干、便溏、便黏、少尿、尿黃、尿頻、舌象（舌體、舌色、舌下絡(luò)脈、絡(luò)脈顏色、舌苔顏色、苔質(zhì)）、脈象等，2組間各癥狀體征出現(xiàn)頻率經(jīng)卡方檢驗，發(fā)現(xiàn)痰濁證組具有皮損局部無汗、憋悶不舒、頭重如裹、固定性疼痛、嗜睡等癥狀及舌體胖大、舌質(zhì)紫暗、舌下經(jīng)脈曲張、舌苔膩、脈弦等體征的比例明顯偏高，有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），具體見表3。

表2 2組間病情比較

表3 癥狀體征比較

2.6 療效比較 痰濁證組3個月時顯效3例，占4.1%，有效41例，占56.2%，無效及加重29例，占39.7%，平均PASI評分（7.43±1.88）分；12個月時顯效17例，占23.3%，有效29例，占29.7%，無效及加重27例，占37%，平均PASI評分（6.81±3.15）分，隨訪期間發(fā)生不良事件42例，占57.5%；非痰濁證組3個月時顯效26例，占26%，有效55例，占55%，無效及加重19例，占19%，平均PASI評分（6.15±2.29）分；12個月時痊愈13例，占13%，顯效54例，占54%，有效25例，占25%，無效及加重8例，占8%，平均PASI評分（3.71±2.96）分，隨訪期間發(fā)生不良事件29例，占29%；2組間對比差異有統(tǒng)計學意義（t3＝3.906，P＜0.001，t12＝6.634，P＜0.001，χ2愈顯3＝－14.492，P＜0.001，χ2愈顯12＝－32.278，P＜0.001，＝ 14.199，P＜0.001），具體見表4。

表4 2組間療效比較

3 討論

近年來國內(nèi)外研究發(fā)現(xiàn)銀屑病患者易伴發(fā)代謝綜合征[4]、冠心病[5]等內(nèi)科疾病，推翻了既往所認識的銀屑病“主要累及皮膚，偶可侵犯關(guān)節(jié)，一般預(yù)后良好”的觀念，且文獻報道這些內(nèi)科疾病的發(fā)病率與銀屑病的病情、病史等呈正相關(guān)，即病史越長、病情越重，伴發(fā)疾病的概率越高，因此，2008年美國國家銀屑病基金會發(fā)表的銀屑病治療指南[6]提出，建議對成人銀屑病患者特別是病史較長的患者進行定期的血脂、血壓、血糖監(jiān)測，以評估其罹患冠心病、腦血管意外等內(nèi)科重癥的風險，及早進行干預(yù)，減少心腦血管事件的發(fā)生。銀屑病屬于復(fù)發(fā)性皮膚病，據(jù)統(tǒng)計約90%以上的患者均有復(fù)發(fā)傾向，絕大多數(shù)患者均接受過治療。但目前無論哪種治療方案均無法解決銀屑病的復(fù)發(fā)問題，參照國內(nèi)外治療方案指南[7－8]，尋常方法治療無效的難治性銀屑病推薦系統(tǒng)性應(yīng)用維A酸、免疫抑制劑、抗腫瘤藥物等，具有費用高，不良反應(yīng)大，遠期預(yù)后不佳等缺點，因此越來越多的患者傾向于選擇中醫(yī)藥治療。目前中醫(yī)一般從血論治銀屑病，將斑塊型銀屑病辨證為血瘀證，認為是熱邪熬煉血液成瘀，或熱久傷正，氣滯而血瘀，主張運用涼血活血化瘀或涼血清熱，行氣活血法[3]進行治療，取得了一定療效。

然而臨床中部分慢性斑塊型銀屑病患者傳統(tǒng)涼血活血治療療效不佳，經(jīng)過觀察，發(fā)現(xiàn)此部分患者皮損局部無汗、憋悶等癥狀具有特異性，并大都伴有形體肥胖或血脂水平升高。莊國康教授提出了患者“痰濁阻遏，營衛(wèi)不和”的“痰濁兼證”理論，認為隨著患者飲食習慣和生活方式的改變，加之先天稟賦不足，脂質(zhì)代謝功能異常，部分患者出現(xiàn)血糖、血脂等水平升高等代謝紊亂現(xiàn)象。血糖、血脂異常升高可誘發(fā)動脈粥樣硬化等慢性炎性病理過程，導致了血管內(nèi)皮的損傷；而銀屑病同屬慢性炎性疾病，二者有共同的發(fā)病機制，可能產(chǎn)生相互促進作用，使病情加重。因此銀屑病合并代謝綜合征需要引起醫(yī)生更多的重視。相對于糖尿病，一般患者對血脂異常癥的重視程度不足，知曉率及治療率低，本研究中僅44例患者有高脂血癥病史，而進行實驗室檢查后共有116例患者的血脂水平升高。因此血脂升高在銀屑病患者中更為常見。傳統(tǒng)中醫(yī)理論中無血脂的概念，與之類似的“膏脂”“膏濁”等概念屬于“痰濁內(nèi)蘊”范疇，現(xiàn)代中醫(yī)論治高脂血癥也多從“痰濁”理論出發(fā)。痰濁阻遏于脈絡(luò)、肌膚，導致氣機不暢，營衛(wèi)失和，汗孔不開，相較于其他患者，出現(xiàn)皮損難以消退、局部無汗、憋悶感等特殊癥狀，進而初步提出了痰濁兼證的辨證要點：皮損頑固難消、局部無汗、憋悶感，體型偏胖、血脂水平偏高。

本研究結(jié)果提示，根據(jù)這一理論對173例患者進行前瞻性觀察研究，符合“痰濁阻遏，營衛(wèi)不和”辨證標準的病例共73例，與剩余100例非痰濁證患者比較，二者在BMI指數(shù)、血脂水平、頭重如裹、肢體沉重、嗜睡、皮損無汗、憋悶感、舌體胖大、舌質(zhì)紫暗、舌下靜脈曲張、苔膩、脈弦等癥狀體征方面存在統(tǒng)計學意義，且痰濁兼證者療效不佳，近期及遠期療效明顯劣于對照組，且復(fù)發(fā)率高于無痰濁兼證組，說明二者間確實存在癥狀及辨證分型的差異，有必要將“痰濁阻遏，營衛(wèi)不和”的證型獨立出來，并針對新的證型制定出與之適應(yīng)的新治法、新方案。

分析上述具有統(tǒng)計學意義的癥狀體征，皮損局部無汗、憋悶感屬痰濁郁阻肌膚及局部脈絡(luò)的表現(xiàn)，而頭重如裹、肢體沉重、嗜睡等則屬痰濁阻遏中焦，或痰濁蒙蔽清竅之重癥，說明患者癥狀尚以局部為主，但全身亦有受累，如不及時治療，癥狀繼續(xù)加重，可能會出現(xiàn)更嚴重的全身癥狀，乃至發(fā)展為更嚴重的系統(tǒng)性疾病。本研究提示存在皮損局部憋悶感及舌下靜脈曲張等癥狀體征者更易出現(xiàn)治療無效的情況，皮損局部憋悶感可能與皮損局部肥厚，存在嚴重的微循環(huán)障礙有關(guān)；舌下靜脈曲張也與血瘀證、冠心病、腦梗死等心腦血管疾病有關(guān)[9－10]，二者是否能說明銀屑病痰濁兼證治療難度較大與血管病變有關(guān)，值得進行更深入的研究。另外，根據(jù)國內(nèi)外研究，銀屑病患者易出現(xiàn)煙酒不良嗜好[11]，且存在較明顯的抑郁傾向[12]，因患者具有多種心腦血管惡性事件危險因素，導致心腦血管惡性事件發(fā)生概率增大。然而限于納入病例較少及觀察時間較短，本研究尚無法得出肯定的結(jié)論，但在臨床中應(yīng)引起重視，及早介入有效干預(yù)手段，調(diào)整患者生活方式，治療基礎(chǔ)疾病，減少危險因素，防止不良事件的發(fā)生。

根據(jù)既往治法，銀屑病血瘀證應(yīng)按照熱者寒之的原則，運用寒涼藥物治療，但患者兼有痰濁阻遏，營衛(wèi)不和之證，過用寒涼則會加重氣機郁滯、營衛(wèi)失和癥狀，是以療效有限，應(yīng)更改思路，既化痰濁郁阻，又祛瘀熱內(nèi)結(jié)，近年來部分學者提出運用汗法、透法[13－14]等發(fā)散、宣透思路治療銀屑病，取得了一定的療效，莊國康教授受此啟發(fā)，以寒熱并用的原則進行治療慢性斑塊型銀屑病，療效比較明顯[15]。從理論上分析，寒熱并用既可溫化痰濁，又可涼血清熱，活血化瘀，很好的對應(yīng)了血瘀兼痰濁阻遏證的病因病機，其臨床療效，尤其是長期療效還需進一步研究與驗證。

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（2014－03－21收稿 責任編輯：王明）

The Study on the Chronic Plaque-type Psoriasis with the TCM Syndrom e of Phlegm-obstructing and Disharm ony between Yingfen and W eifen

Wang Ning1，2，Liu Wali2，tutor：Zhuang Guokang2
（1 Graduate School of Beijing University of Chinese Medicine，Beijing 100029，China；2 Dermatology Department of Guang'anmen Hospital，China Academy of Chinese Medical Sciences，Beijing 100053，China）

Objective：To explore the clinical features of chronic plague-type psoriasis patientswith TCM syndrome of phlegm-obstructing and disharmony between yingfen and weifen.Methods：We collected clinical data of 173 patientswith chronic plaque-type psoriasis in 1 year followed-up period to find the difference between TCM syndromes.Results：Patientswith the TCM syndrome of phlegm-obstructing and disharmony between yingfen and weifen were often seen symptoms such as anidrosis，feeling oppressed，heavy head as if swathed，heavy limbs，regular pain，lethargy，plump tongue，dark purple colored tongue，sublingual varices，greasy coating and stringy pulse，and showed less satisfactory treatment result（P＜0.05）.Conclusion：Chronic plague-type psoriasis patients with TCM syndrome of phlegm-obstructing and disharmony between yingfen and weifen were different from psoriasis patients of other syndromes in terms of symptoms and therapeutic methods，therefore they should be distinguished carefully，and treated properly.

Psoriasis；Plague-type；TCM syndrome differentiation；Phlegm-obstructing

R275.9

A

10.3969/j.issn.1673－7202.2014.07.020

王寧（1985—），男，北京中醫(yī)藥大學在讀博士研究生，研究方向：銀屑病的中西醫(yī)結(jié)合治療，E－mail：phan＿lm＠163.com

劉瓦利，（010）88001332，E－mail：yawlsw＠163.com