穆攀偉，王曼曼，陳曉萍，陳燕銘，舒 冏，曾龍?bào)A

(中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院，廣東 廣州 510630)

醫(yī)學(xué)見習(xí)階段是醫(yī)學(xué)教育中一個(gè)獨(dú)特的時(shí)期，它是理論授課向臨床實(shí)踐的過渡階段，時(shí)間不長(zhǎng)，至多一年，但非常重要。如何幫助學(xué)生在見習(xí)期更有效地一直是醫(yī)學(xué)教學(xué)中一項(xiàng)重要課題。信息—?jiǎng)訖C(jī)—行為技巧模型(Information-Motivation-Behavioral Skills Model,IMB)可能是一種值得重視和探討的重要方法。

一、IMB理論簡(jiǎn)介

IMB模型是Fisher和其同事在上世紀(jì)90年代提出來的[1-2]。該模型力圖用幾個(gè)關(guān)鍵組分概括出行為轉(zhuǎn)變過程中主要的因素，闡明各組分與行為的直接或間接關(guān)系及關(guān)聯(lián)的強(qiáng)弱和方向性，并從這種關(guān)聯(lián)中理解和預(yù)測(cè)出決定行為的關(guān)鍵因素，最終探討行為干預(yù)的最佳方案。該模型認(rèn)為決定行為有三個(gè)最主要的因素(構(gòu)成模型組分)：(1)信息因素：主要是和學(xué)習(xí)本身及所學(xué)內(nèi)容相關(guān)的知識(shí)；(2)動(dòng)機(jī)因素：主要是指?jìng)€(gè)體對(duì)行為的態(tài)度(個(gè)人動(dòng)機(jī))和相關(guān)的主觀準(zhǔn)則(社會(huì)動(dòng)機(jī))。態(tài)度包括個(gè)體對(duì)學(xué)習(xí)知識(shí)的認(rèn)知，對(duì)收獲的預(yù)期，實(shí)施行為的經(jīng)驗(yàn)和意愿等；主觀準(zhǔn)則包括學(xué)習(xí)的內(nèi)容、社會(huì)支持、社會(huì)價(jià)值觀念和行為規(guī)范；(3)行為技巧因素：包括自制力、自我效能和有效學(xué)習(xí)的客觀技能。IMB模型假設(shè)學(xué)習(xí)行為是一個(gè)函數(shù)，而將個(gè)人有關(guān)行為的信息，參與學(xué)習(xí)的動(dòng)機(jī)，進(jìn)行學(xué)習(xí)的方式技巧看作自變量，自變量之間以及自變量和函數(shù)之間存在方向性的關(guān)聯(lián)。所獲得的信息和動(dòng)機(jī)可以激活學(xué)習(xí)行為，并通過學(xué)習(xí)行為直接影響學(xué)習(xí)效果，學(xué)習(xí)效果又反作用于學(xué)習(xí)動(dòng)機(jī)，引發(fā)學(xué)習(xí)行為的產(chǎn)生和保持。此外，在某些新的或復(fù)雜的行為技巧尚未被認(rèn)識(shí)或技巧本事不是最有效的干預(yù)手段時(shí)，信息和動(dòng)機(jī)也可能直接作用于學(xué)習(xí)行為。

IMB模型將行為轉(zhuǎn)變看作是這樣一個(gè)過程：首先提供具體的相關(guān)信息，使個(gè)體感受到嚴(yán)謹(jǐn)求實(shí)努力工作的規(guī)范，接著創(chuàng)造出一個(gè)朝氣蓬勃積極向上有利于個(gè)體思考進(jìn)一步學(xué)習(xí)或轉(zhuǎn)變學(xué)習(xí)行為的氛圍，增強(qiáng)其學(xué)習(xí)的動(dòng)機(jī)，提供適當(dāng)?shù)募记?。?dāng)具備的信息、動(dòng)機(jī)和行為技巧達(dá)到一定程度，則最終影響學(xué)習(xí)的行為。

二、IMB理論和醫(yī)學(xué)院校見習(xí)學(xué)習(xí)一致性

學(xué)習(xí)是客觀和主觀的統(tǒng)一，是一個(gè)積極主動(dòng)的和情景緊密聯(lián)系，有選擇性的自主活動(dòng)。學(xué)習(xí)者以個(gè)體原有的知識(shí)經(jīng)驗(yàn)作為基礎(chǔ)，主動(dòng)根據(jù)先前的認(rèn)知結(jié)構(gòu)，有選擇地處理外在信息，主動(dòng)建構(gòu)內(nèi)部心理表征和新知識(shí)。實(shí)際上是學(xué)習(xí)者借助他人的幫助對(duì)知識(shí)進(jìn)行重構(gòu)，重點(diǎn)是知識(shí)的轉(zhuǎn)換、加工和處理。被利用的先前知識(shí)不是原封不動(dòng)地從記憶中提取，而是根據(jù)具體情況重新組織。因此學(xué)習(xí)要以學(xué)生為中心，尊重學(xué)生在學(xué)習(xí)中的主體地位，尊重其個(gè)性特點(diǎn)，發(fā)揮其自覺性，提高其主體意識(shí)和實(shí)際相結(jié)合，注重協(xié)作和情景設(shè)計(jì)，強(qiáng)調(diào)討論和互動(dòng)[3]。IMB理念強(qiáng)調(diào)以學(xué)習(xí)者為主體，首先提供相關(guān)信息，讓學(xué)習(xí)者產(chǎn)生學(xué)習(xí)的動(dòng)機(jī)，接著創(chuàng)造有利于學(xué)習(xí)的環(huán)境，增強(qiáng)這種動(dòng)機(jī)，促使學(xué)習(xí)者在已有知識(shí)的基礎(chǔ)上，主動(dòng)攝取吸收處理新知識(shí)，最終掌握新知識(shí)。IMB理念和學(xué)習(xí)的要求是一致的，用該模型來提高學(xué)生學(xué)習(xí)效果是可能的。

見習(xí)時(shí)期的醫(yī)學(xué)生，在許多方面具有自身的特點(diǎn)：(1)知識(shí)結(jié)構(gòu)方面：已經(jīng)學(xué)完了基本理論知識(shí)，但還沒有接觸臨床工作，對(duì)于疾病的認(rèn)識(shí)僅僅停留在課本知識(shí)，對(duì)于如何將理論用于實(shí)踐還不了解；(2)學(xué)習(xí)心理方面：對(duì)理論學(xué)習(xí)產(chǎn)生一定的懈怠情緒，對(duì)臨床工作則充滿許多美好的憧憬，對(duì)于將自身知識(shí)應(yīng)用到實(shí)踐中有著強(qiáng)烈的沖動(dòng)，同時(shí)又對(duì)如何邁出理論聯(lián)系實(shí)際的第一步有些茫然；(3)激勵(lì)競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制方面：見習(xí)學(xué)生通常分散到各個(gè)教學(xué)醫(yī)院，同場(chǎng)競(jìng)技橫向?qū)Ρ然ハ啻龠M(jìn)的機(jī)會(huì)明顯減少，很容易出現(xiàn)思想上的松懈；(4)教學(xué)管理方面：見習(xí)的醫(yī)學(xué)生處于學(xué)校管理和醫(yī)院管理銜接共存的階段，很容易出現(xiàn)管理上的斷檔和空白，此時(shí)更要依靠學(xué)生的自覺性。因此在這個(gè)階段提供給見習(xí)學(xué)生充足的相關(guān)信息，不斷激發(fā)其努力學(xué)習(xí)的動(dòng)力，并給予足夠的環(huán)境幫助來讓其更加自覺自主地學(xué)習(xí)，顯得尤為重要。IMB理念強(qiáng)調(diào)“個(gè)體實(shí)施行為的態(tài)度”和“感受環(huán)境的支持”，重視個(gè)體在群體和環(huán)境的支持下，更加主動(dòng)學(xué)習(xí)，培養(yǎng)出良好的學(xué)習(xí)態(tài)度，鍛煉出較高的學(xué)習(xí)技巧。IMB理念和見習(xí)的獨(dú)特性有著天然的相似之處，用其模型來組織構(gòu)建見習(xí)安排，激發(fā)見習(xí)學(xué)生自覺主動(dòng)學(xué)習(xí)，提高見習(xí)效果是可行的。

三、IMB設(shè)計(jì)和實(shí)際應(yīng)用

根據(jù)IMB理念，在提高學(xué)習(xí)的過程中，信息、動(dòng)機(jī)、技巧是三個(gè)最基本的因素。其中獲取相關(guān)的知識(shí)和信息是前提和基礎(chǔ)，因此首先要提供給學(xué)生足夠的信息，可以通過介紹成功案例、優(yōu)秀人物事跡，提高見習(xí)醫(yī)學(xué)生對(duì)見習(xí)的認(rèn)識(shí)，并了解學(xué)習(xí)的方法、技巧以及獲得成功的途徑。動(dòng)機(jī)是第二關(guān)鍵要素，包括個(gè)人動(dòng)機(jī)和社會(huì)動(dòng)機(jī)。個(gè)人動(dòng)機(jī)主要是學(xué)生自己對(duì)待學(xué)習(xí)的態(tài)度，社會(huì)動(dòng)機(jī)則是學(xué)生感受到社會(huì)對(duì)他的支持程度。在實(shí)施時(shí)可以通過介紹患者對(duì)良好醫(yī)療服務(wù)的渴望、家庭和社會(huì)的期待、我國(guó)的醫(yī)療現(xiàn)狀、我國(guó)和世界先進(jìn)國(guó)家的差距等信息來激發(fā)見習(xí)醫(yī)學(xué)生的使命感、責(zé)任感和學(xué)習(xí)的熱情。行為技巧是第三要素，良好的行為技巧才能確保學(xué)生高效地學(xué)習(xí)。對(duì)此可以在學(xué)習(xí)過程中不斷給予學(xué)生正確地評(píng)判和細(xì)心地指導(dǎo)，鼓勵(lì)其不斷上進(jìn)，逐漸優(yōu)化其臨床學(xué)習(xí)的方法。三個(gè)要素不斷重復(fù)力求使學(xué)生短暫的學(xué)習(xí)熱情轉(zhuǎn)化為內(nèi)在固有的長(zhǎng)期學(xué)習(xí)動(dòng)機(jī)，將有了一定了解和基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)技巧上升為自身熟練掌握的學(xué)習(xí)能力。最終達(dá)到見習(xí)學(xué)習(xí)的目的：理論聯(lián)系實(shí)際，初步了解臨床工作，初步掌握臨床學(xué)習(xí)技巧。并為培養(yǎng)學(xué)生終生自我學(xué)習(xí)的動(dòng)力和技巧打下良好基礎(chǔ)，在“授人以魚”的同時(shí)“授人以漁”。

中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院內(nèi)分泌科在2013年-2014年試行用IMB理念來組織見習(xí)。結(jié)果顯示：和既往見習(xí)(2012年-2013年)的學(xué)生相比，新見習(xí)安排下的學(xué)生，實(shí)習(xí)資格考試內(nèi)分泌試題得分相似，但各層次教學(xué)機(jī)構(gòu)對(duì)學(xué)生的綜合評(píng)價(jià)較好(見附表)。

附表 不同方式組織見習(xí)效果比較

注：內(nèi)分泌得分=(內(nèi)分泌試題得分/見習(xí)或?qū)嵙?xí)資格考試總分)×100%；*P<0.05

四、結(jié) 語(yǔ)

醫(yī)學(xué)見習(xí)是醫(yī)學(xué)院校教學(xué)中一個(gè)重要的階段，抓好這個(gè)階段對(duì)提高醫(yī)學(xué)生的質(zhì)量有著重要的意義，對(duì)提高醫(yī)學(xué)院校水平也有著深遠(yuǎn)影響。IMB模型在預(yù)防和管理艾滋病[4-5]、糖尿病[6]、冠心病[7]和戒煙[8]等方面已經(jīng)顯示出其可行性和有效性，但迄今尚未在醫(yī)學(xué)教育中進(jìn)行探討。我科對(duì)此進(jìn)行初步探討，結(jié)果顯示IMB方式?jīng)]能對(duì)提高內(nèi)分泌科考試得分有幫助，這可能是由于內(nèi)分泌試題在見習(xí)或?qū)嵙?xí)資格考試中所在比例很低，顯示不出差異，也可能是IMB對(duì)于學(xué)生的影響更多的是在自律性和自覺性方面，而成績(jī)的提高需要更長(zhǎng)的時(shí)間。各層次教學(xué)機(jī)構(gòu)對(duì)學(xué)生綜合平均明顯較高，也從另外一個(gè)方面證明了IMB對(duì)于學(xué)生整體素質(zhì)的提高還是有一定幫助的。本次初探雖然缺乏同一時(shí)期的對(duì)照組，但結(jié)果還是有一定的提示作用。由于IMB理念和學(xué)習(xí)有著高度的一致性，和醫(yī)學(xué)見習(xí)的獨(dú)特性有著天然相似性，我們的初探提示用這一理念來組織見習(xí)對(duì)學(xué)生的綜合素質(zhì)有可能有一定的提升作用，因此有必要對(duì)此進(jìn)行深入地研究探討和實(shí)踐，力求提升見習(xí)效果，為提高醫(yī)學(xué)教育質(zhì)量打下良好基礎(chǔ)。

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