賴添武 趙 權(quán) 徐 奎 莫志和 林坤娟 黃 敏 林世雨

(廣西防城港市中醫(yī)醫(yī)院，防城港 538021)

腹腔鏡手術(shù)在臨床上因具有創(chuàng)傷小、胃腸道功能恢復(fù)快、疼痛小、失血量少、住院時間短且能降低傷口感染率的優(yōu)點而被廣泛應(yīng)用[1]。大量研究表明，CD4+、CD8+及NK等相關(guān)免疫因子與手術(shù)或創(chuàng)傷后機體的免疫功能狀態(tài)關(guān)系密切。CD4+與 CD8+均是成熟T細胞表達的跨膜蛋白，其來源于骨髓中的淋巴樣干細胞，均于胸腺中發(fā)育成熟。CD4+與 CD8+的分化情況在T淋巴細胞介導(dǎo)的適應(yīng)性免疫應(yīng)答及免疫功能調(diào)節(jié)中發(fā)揮著重要的免疫學功能[2]。NK也來源于骨髓淋巴樣干細胞，分布于外周血，能直接殺傷腫瘤細胞及病毒感染細胞，在機體的免疫應(yīng)答中亦起重要作用。我們對80例結(jié)直腸癌患者分別采用腹腔鏡和傳統(tǒng)開腹手術(shù)，比較手術(shù)前后CD4+、CD8+及NK的變化，探討腹腔鏡結(jié)直腸癌與傳統(tǒng)開腹手術(shù)對機體免疫功能的影響。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 我院普外科于2009年1月至2013年12月收治的結(jié)直腸癌患者80例，其中行傳統(tǒng)開腹的結(jié)直腸癌患者40例，行腹腔鏡下結(jié)直腸癌切除術(shù)的 40例。術(shù)前病理檢查證實為結(jié)直腸癌，術(shù)前評估均可行根治性切除術(shù)。兩組患者年齡、性別、腫瘤部位、腫瘤分期均無統(tǒng)計學差異，具有可比性，詳見表1及表2。

表1 兩組患者年齡及性別資料對比情況

表2 兩組患者腫瘤部位資料對比情況

1.2 檢測指標及方法 分別于術(shù)前1 d、術(shù)后1 d、術(shù)后4 d及術(shù)后7 d各取靜脈血3 mL，然后取EDTA-NA2抗凝全血100 μL加抗體20 μL，室溫避光孵育15 min，在Coulter免疫制備儀上溶血固定。待5 min后上流式細胞儀分析。測定淋巴細胞中500個細胞，陰性對照調(diào)電壓(FLI為830V，F(xiàn)I2為810V，增益均為1.0)，使陰性對照處于陽性門中CD4+、CD8+細胞分別占淋巴細胞的百分數(shù)均為1%左右。保持電壓不變，測定標本。記錄標本CD4+、CD8+和NK細胞分別占淋巴細胞的百分數(shù)。

1.3 統(tǒng)計學方法 用SPSS 16.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)處理。計量資料用(x±s)表示，組內(nèi)數(shù)據(jù)采用配對t檢驗，組間采用兩獨立樣本t檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

兩組患者手術(shù)均獲得成功，恢復(fù)均順利，均無手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生。兩組術(shù)前各組指標差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，兩組CD4+術(shù)后1 d明顯低于術(shù)前水平(P<0.05)，第4天 CD4+含量比術(shù)后1 d明顯升高，然而到術(shù)后第7天時兩組均同時升高且高于術(shù)前水平，但是同時期兩組間差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；CD8+術(shù)后腔鏡組低于術(shù)前水平(P<0.05)，同時期開腹組無明顯變化，但是術(shù)后第7天腔鏡組CD8+回歸于術(shù)前水平，開腹組仍低于術(shù)前，同時期差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；術(shù)后兩組NK均高于術(shù)前，且術(shù)后1 d同時期開腹組明顯高于腹腔鏡組(P<0.05)，之后兩組恢復(fù)到術(shù)前水平。詳見表3。

表3 兩組患者手術(shù)前后免疫功能指標比較 (x±s，%)

注：*P<0.05為與術(shù)前比較；#P<0.05為與同時期開腹組比較。

3 討 論

結(jié)直腸癌是消化道常見的惡性腫瘤之一，有較高的發(fā)病率與死亡率。手術(shù)仍是治療結(jié)直腸癌最有效的治療方式。細胞免疫是機體發(fā)揮腫瘤免疫的最為關(guān)鍵的一步。研究報道稱成熟的T細胞表達CD4+與CD8+。CD4+為單鏈跨膜蛋白，能與MHC二類分子結(jié)合，CD4+T淋巴細胞分又為輔助性與誘導(dǎo)性T細胞兩類。CD4+T淋巴細胞具有T細胞受體，能傳導(dǎo)細胞免疫相關(guān)信號并在其細胞免疫中發(fā)揮輔助功能，它活化后釋放大量細胞因子，有增強抗瘤效應(yīng)。CD8+能與MHC一類分子結(jié)合，然而兩者結(jié)合后可增強T細胞與抗原提呈細胞或靶細胞的相互作用，并參與T細胞受體識別抗原后產(chǎn)生的信號轉(zhuǎn)導(dǎo)過程。CD8+T淋巴細胞主要功能是細胞毒和抑制性T細胞的作用，參與MHC-Ⅰ類分子限制性CTL的成熟和正性選擇，并具有病毒清除和黏附功能[3]。因此，CD4+與CD8+直接影響機體的免疫功能。

當腫瘤抗原被抗原提呈細胞識別后經(jīng)其處理將抗原信號刺激幼稚CD4+和CD8+細胞，然后分化成輔助性T細胞(Th0)和抗原肽(pCTL)。Th0接收到相關(guān)信號后刺激Th1與Th2細胞，從而發(fā)生一系列免疫反應(yīng)。Th2刺激B細胞后分泌IL-4，產(chǎn)生腫瘤特異性抗體從而通過補體依賴的細胞毒效應(yīng)和抗體依賴的細胞毒反應(yīng)殺傷腫瘤細胞；同時信號刺激pCTL導(dǎo)致Th1分泌腫瘤壞死因子-r(INF-r)，可以刺激細胞毒性T淋巴細胞殺滅腫瘤細胞，同時其又可增強NK細胞的活性[2，4]。雖然手術(shù)仍然是結(jié)直腸癌最主要的治療方式，然而有學者研究認為手術(shù)打擊抑制機體細胞免疫，因此也可能對患者的預(yù)后有重要影響[5，6]。研究者稱NK細胞在抑制二期結(jié)直腸癌生長中起了重要作用[7]。文獻報道認為，CD4+和CD8+及NK細胞計數(shù)直接與三期結(jié)直腸癌和胃癌的長期生存率有關(guān)[8]。我們的研究結(jié)果對術(shù)后CD4+和CD8+的變化與Whelan報道的相一致[9]。NK細胞來源于骨髓淋巴樣干細胞，其分化及發(fā)育依靠骨髓或胸腺的微環(huán)境，在抗腫瘤與免疫應(yīng)答時不需要抗原預(yù)先致敏，直接殺傷靶細胞。NK細胞可以分泌IFN-r 及TNF-a細胞因子，可增強機體抗感染及免疫調(diào)節(jié)的作用[2]。本研究顯示腔鏡組與開腹組兩種術(shù)式均導(dǎo)致外周血中CD4+和CD8+減少，CD4+減少幅度比CD8+大，隨后逐漸上升，術(shù)后7 d都基本恢復(fù)到術(shù)前水平。然而術(shù)后7 d同時期CD8+腔鏡組與開腹組比較，CD8+上升比開腹組快，開腹組對CD8+的抑制更明顯，兩組差異有統(tǒng)計學意義。NK細胞兩組都下降，但是腹腔鏡組下降的幅度均比開腹組低，這說明腹腔鏡手術(shù)對結(jié)直腸癌患者的抗腫瘤免疫影響較小。

我們的研究結(jié)果顯示術(shù)后1 d CD4+與CD8+均明顯下降，與研究者報道CD4+/CD8+比率在術(shù)后24 h比術(shù)前顯著減低相一致[10]。此外，也有研究者前期就開放膽囊切除術(shù)后對CD4+/CD8+進行了研究，發(fā)現(xiàn)CD4+顯著降低，CD8+增高。從我們的研究結(jié)果及文獻報道的證據(jù)顯示，腹腔鏡手術(shù)比開腹手術(shù)對細胞免疫抑制輕。

手術(shù)、感染與創(chuàng)傷等均可抑制機體的免疫功能，導(dǎo)致機體免疫能力降低，其影響的大小與創(chuàng)傷損傷程度及機體免疫功能狀態(tài)有關(guān)。機體遭遇手術(shù)或創(chuàng)傷等打擊后，機體可以產(chǎn)生應(yīng)激反應(yīng)，是機體的正常保護機制，然而也可導(dǎo)致機體發(fā)生免疫抑制，在腫瘤手術(shù)的時候我們更為關(guān)注免疫抑制的作用。相關(guān)研究表明應(yīng)激反應(yīng)越大免疫抑制將越強。目前研究證明，手術(shù)后免疫抑制的改變與手術(shù)大小及程度密切相關(guān)，檢測體內(nèi)應(yīng)激相關(guān)因子的變化可以反映手術(shù)創(chuàng)傷大小[4]。 本實驗結(jié)果顯示，兩組術(shù)后1天、4天NK細胞均明顯低于術(shù)前水平(P<0.05)，隨后逐漸下降，術(shù)后第7天腹腔鏡組NK細胞升至術(shù)前水平，開腹組仍低于術(shù)前，兩組間差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。說明腔鏡下結(jié)直腸癌手術(shù)可以保留患者的部分細胞免疫功能，對機體細胞免疫功能的抑制作用比開腹手術(shù)要小。

機體免疫狀態(tài)與患者的中長期療效密切相關(guān)，然而調(diào)整機體免疫的機制較為復(fù)雜。腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)對機體免疫功能的抑制比傳統(tǒng)開腹手術(shù)小。從機體的免疫機能上說，腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)比開腹手術(shù)彰顯了較大的優(yōu)勢。

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