黃安振 曾慶智

(廣西浦北縣人民醫(yī)院普外科，浦北縣 535300)

直腸癌是臨床最常見的消化道惡性腫瘤之一，手術(shù)仍是其唯一的根治性治療方法。自1992年Kockerling首次完成腹腔鏡下直腸癌根治術(shù)以來，腹腔鏡技術(shù)在外科結(jié)直腸癌治療領(lǐng)域得到越來越多外科醫(yī)師的青睞，目前已成為結(jié)直腸癌根治術(shù)最成熟的術(shù)式之一[1]。本文對2009年1月至 2013年3月我院行腹腔鏡下直腸癌根治手術(shù)治療的38例資料進(jìn)行回顧性分析，并與同期行開腹直腸癌根治手術(shù)的35例資料進(jìn)行比較分析，旨在探討腹腔鏡下直腸癌根治手術(shù)的可行性、有效性及安全性，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 觀察對象為我院收治并住院手術(shù)治療的直腸癌73例患者，均經(jīng)術(shù)前電子結(jié)腸鏡活檢病理證實，均排除有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、合并急性腸梗阻或腫瘤穿孔及伴有嚴(yán)重心肺功能疾病等情況者。其中35例患者行腹腔鏡輔助直腸癌根治手術(shù)(腹腔鏡組)，男性20例，女性15例；年齡37～75歲，平均(58.6±10.3)歲；腫瘤下緣距離肛管齒狀線<6 cm者11例，≥6 cm者24例，平均(4.9±1.2)cm；病理分型為低分化腺癌9例，中分化腺癌15例，高分化腺癌11例；TNM分期為Ⅰ期6例，Ⅱ期19例，Ⅲ期10例。另38例為同期行開腹直腸癌根治術(shù)患者(開腹手術(shù)組)，男性22例，女性16例；年齡39～73歲，平均(58.1±9.7)歲；腫瘤下緣距離肛管齒狀線<6 cm者13例，≥6 cm者25例，平均(4.8±1.4)cm；病理分型為低分化腺癌10例，中分化腺癌16例，高分化腺癌12例；TNM分期為Ⅰ期6例，Ⅱ期20例，Ⅲ期12例。兩組患者年齡、性別、腫瘤位置、病理分型、TNM 分期等一般情況比較無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 手術(shù)方法 腹腔鏡組行氣管插管全麻。患者取頭低足高改良截石位，術(shù)中嚴(yán)格遵守全直腸系膜切除(total mesorectal excision，TME)原則。先在臍上緣做一10 mm穿刺孔，氣腹針建立人工CO2氣腹，壓力為12～14 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，置入腹腔鏡，于右臍旁鎖骨中線、左麥?zhǔn)宵c及右下腹髂前上棘與鎖骨中線交界處分別穿刺5、 5、10 mm作為輔助操作孔及主操作孔。腔鏡下全面探查后，在腸系膜根部解剖、離斷系膜下動靜脈，清掃周圍淋巴結(jié)。直視下用超聲刀沿盆腔筋膜臟層與壁層之間疏松結(jié)締組織間隙進(jìn)行銳性分離，游離直腸至肛提肌平面，注意保護(hù)輸尿管、精索或卵巢血管、盆腔自主神經(jīng)。選擇并劃定預(yù)切緣后，滅菌蒸餾水經(jīng)肛門沖洗直腸腔道，用腔內(nèi)線型切割吻合器切斷腸管，擴大左麥?zhǔn)宵c穿刺孔并放置保護(hù)套，于距離腫瘤上緣8～10 cm處離斷腸管，經(jīng)保護(hù)套內(nèi)將切除腸管及腫瘤標(biāo)本取出。近端腸管置入吻合器骶釘座，荷包縫合、收緊，回納腸段入腹腔內(nèi)并縫合切口，重新建立氣腹，腹腔鏡下完成結(jié)直腸端端吻合。對于腫瘤下緣距離肛管齒狀線<6 cm者行Miles手術(shù)[2]。開腹手術(shù)組由同一組醫(yī)師按照傳統(tǒng)開腹手術(shù)步驟進(jìn)行。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察兩組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后肛門排氣時間、尿管拔除時間、下床活動時間、術(shù)后住院時間、淋巴結(jié)清掃數(shù)目、手術(shù)費用以及并發(fā)癥發(fā)生情況等。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 15.0統(tǒng)計分析軟件，計量資料以(x±s)表示，采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 治療效果 兩組患者均順利完成手術(shù)，腹腔鏡組無中轉(zhuǎn)開腹病例，圍術(shù)期無1例死亡。與開腹手術(shù)組相比，腹腔鏡組手術(shù)時間較長、手術(shù)費用較高(P<0.05)，但切口長度、術(shù)中出血量、術(shù)后排氣時間、尿管拔除時間、下床活動時間、術(shù)后住院時間均明顯較短(P<0.05)，兩組淋巴結(jié)清掃數(shù)目比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。詳見表1。

表1 兩組患者各項觀察指標(biāo)比較情況 (x±s)

2.2 術(shù)后并發(fā)癥 腹腔鏡組術(shù)后發(fā)生切口感染和盆腹腔感染各1例，切口脂肪液化1例，腸梗阻1例，并發(fā)癥發(fā)生率為11.4%(4/35)；開腹手術(shù)組發(fā)生切口感染2例，盆腹腔感染1例，切口脂肪液化2例，腸梗阻2例，并發(fā)癥發(fā)生率為18.4%(7/38)；腹腔鏡組較低，但兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

2.3 隨訪情況 腹腔鏡組35例患者中，31例獲得隨訪，隨訪率為88.6%，隨訪時間為8～36個月，隨訪期間局部復(fù)發(fā)1例，再次接受根治手術(shù)后存活；發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移2例，分別于術(shù)后24個月和32個月死亡。開腹手術(shù)組37例患者中失訪6例，隨訪率為83.8%，隨訪期間發(fā)生局部復(fù)發(fā)3例，死亡1例，遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移2例均死亡。

3 討 論

手術(shù)切除是直腸癌唯一的根治性方法，其目的是快速消除病灶、緩解病人痛苦、改善患者生活質(zhì)量。隨著近年來腔鏡器械的改進(jìn)、技術(shù)水平的提高及經(jīng)驗的不斷積累，大量的研究結(jié)論基本一致，即腹腔鏡直腸癌手術(shù)可取得與開腹手術(shù)相同的根治效果，其腫瘤根治性也為大多數(shù)學(xué)者所認(rèn)可[3，4]。但在最新的美國國立綜合癌癥網(wǎng)(NCCN)的臨床實踐指南中，仍將腹腔鏡直腸癌手術(shù)作為臨床研究來推薦，而不提倡作為常規(guī)術(shù)式在臨床實際中開展[5]，對于直腸癌患者是否可行腹腔鏡手術(shù)仍存在一些爭議。本研究旨在比較直腸癌患者行腹腔鏡手術(shù)與傳統(tǒng)開腹手術(shù)治療的臨床療效，總結(jié)腹腔鏡直腸癌根治術(shù)的可行性、有效性及安全性。

本研究中腹腔鏡組與開腹手術(shù)組患者比較，腹腔鏡組術(shù)中出血量、術(shù)后排氣時間、下床活動時間、術(shù)后住院時間均明顯較短(P<0.05)，其原因是腹腔鏡手術(shù)是在腔鏡直視下進(jìn)行，鏡頭放大作用可增大術(shù)野范圍、提高解剖部位清晰度，而超聲刀能進(jìn)行更精細(xì)的操作，術(shù)中的精確分離減少了創(chuàng)面出血，而腹腔鏡手術(shù)對腸道牽拉較少、較輕，因此術(shù)后肛門排氣時間較短、腸功能恢復(fù)較快，加上腹腔鏡手術(shù)切口長度僅為(5.9±1.6)cm，明顯短于開腹手術(shù)組的(17.4±3.3)cm，使得腹腔鏡組患者下床活動時間、術(shù)后住院時間均明顯縮短(P<0.05)。腹腔鏡組尿管拔除時間明顯短于開腹手術(shù)組，提示腹腔鏡手術(shù)對患者泌尿功能的影響較小，術(shù)后泌尿功能障礙發(fā)生率較低。

本研究中，腹腔鏡組手術(shù)時間明顯長于開腹手術(shù)組[(195.6±52.1)vs (153.7±41.8)min，P<0.05]，與一些臨床報道[6，7]不一致。這可能是由于手術(shù)開展初期本小組醫(yī)生的經(jīng)驗較少，為了確保手術(shù)的安全性，操作過程較慢而使得手術(shù)時間相應(yīng)延長，但隨著手術(shù)量的增多、經(jīng)驗的積累，在后期的腹腔鏡手術(shù)時間相應(yīng)縮短。本研究將腹腔鏡手術(shù)開展初期、醫(yī)生未度過學(xué)習(xí)曲線的病例資料納入，故使得手術(shù)時間較開腹手術(shù)組明顯較長。腹腔鏡組所收獲的淋巴結(jié)清掃數(shù)目與開腹手術(shù)組比較無明顯差異，這與我們術(shù)中嚴(yán)格遵循TME原則、強調(diào)病灶的整體切除及周圍淋巴結(jié)的徹底清掃有關(guān)；而手術(shù)并發(fā)癥與開腹手術(shù)組相比差異也無顯著性，與資料報道[8]一致。表明腹腔鏡手術(shù)治療直腸癌具有良好的根治性與安全性。此外，本研究對于患者較為關(guān)注的醫(yī)療費用也進(jìn)行了比較，結(jié)果顯示腹腔鏡組相關(guān)費用確實高于開腹手術(shù)組，可能是由于該手術(shù)所用的操作器械(如內(nèi)鏡切割閉合器、管狀吻合器等)多且較為昂貴而造成相關(guān)費用有所升高。

綜上所述，在嚴(yán)格遵循TME原則的前提下，腹腔鏡直腸癌手術(shù)可獲得與開腹手術(shù)相同的根治效果，具有手術(shù)切口小、出血量少、胃腸和泌尿功能恢復(fù)快、住院時間短等優(yōu)點，雖然手術(shù)時間較長、費用較貴，但相信隨著手術(shù)例數(shù)的增加、操作經(jīng)驗的積累、技術(shù)的逐漸嫻熟，手術(shù)時間、住院時間、手術(shù)成本將進(jìn)一步縮短或降低。因此，腹腔鏡手術(shù)不失為開腹手術(shù)治療直腸癌的有力補充和替代，具有良好的發(fā)展前景。

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