藍(lán) 芳

(廣西南寧市紅十字會(huì)醫(yī)院婦科，南寧市 530012)

急慢性膽囊炎、膽囊結(jié)石是外科常見病，治療方法主要是手術(shù)切除膽囊，只有進(jìn)行手術(shù)治療才能達(dá)到完全治愈。隨著微創(chuàng)手術(shù)的發(fā)展和不斷改進(jìn)，免氣腹腹腔鏡技術(shù)得到了應(yīng)用，圍手術(shù)期護(hù)理干預(yù)的理念也隨之轉(zhuǎn)變。我院2008年1月至2012年10月開展免氣腹腹腔鏡膽囊切除術(shù)(gasless laparoscopic cholecystectomy，GLC)，并與同期行氣腹腹腔鏡膽囊切除術(shù)(pneumoperitoneum laparoscopic cholecystectomy，PLC)進(jìn)行對(duì)比研究，本文旨在探討圍手術(shù)期護(hù)理干預(yù)下免氣腹腹腔鏡膽囊切除術(shù)的療效。

1 資料和方法

1.1 一般資料 本組研究對(duì)象為急、慢性膽囊炎和膽囊息肉、膽囊結(jié)石患者，發(fā)病時(shí)間≤72 h，同時(shí)無心肺腦疾病、急慢性肝腎疾病、血液疾病、惡性腫瘤、糖尿病和精神病等并發(fā)癥及腹部手術(shù)史等。本組觀察對(duì)象為2008年1月至2012年10月在我院就診診斷為膽囊息肉、膽囊結(jié)石和急、慢膽囊炎而且符合納入標(biāo)準(zhǔn)的患者80例，分成GLC組(A組)和PLC組(B組)。兩組患者一般情況比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性(P>0.05)，見表1。

表1 兩組患者一般情況比較

1.2 方法 從病人入院、手術(shù)、術(shù)畢回病房到病人出院，通過治療護(hù)理過程中的客觀觀察與病人的交談，有意識(shí)地詢問、查閱輔助檢查報(bào)告單，根據(jù)病人的癥狀、體征、手術(shù)過程、住院天數(shù)，將資料匯總進(jìn)行分析比較[1]。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察并記錄：①手術(shù)時(shí)間(min)、術(shù)后切孔感染、術(shù)后肩部疼痛情況；②術(shù)前、手術(shù)30 min及手術(shù)結(jié)束10 min PaCO2、PetCO2、Paw、pH；③術(shù)前、術(shù)后IL-6、PT；④術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間、術(shù)后胃腸功能恢復(fù)時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥、術(shù)后住院時(shí)間、住院費(fèi)用等指標(biāo)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 19.0 for Windows 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)和分析，計(jì)量數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x±s)表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 氣道峰壓和血?dú)庾兓?B組術(shù)中Paw、PetCO2、PaCO2比術(shù)前明顯升高，術(shù)中、術(shù)后pH降低(P<0.01)；B組術(shù)中、術(shù)后Paw、PetCO2、PaCO2明顯高于A組(P<0.01)，術(shù)中、術(shù)后pH低于A組(P<0.01)。見表2。

表2 兩組手術(shù)前、中、后pH、PetCO2、PaCO2及氣道壓(Paw)變化 (x±s)

注：與B組相比，*P<0.01；與術(shù)前相比，#P<0.01。

2.2 IL-6、PT變化 B組術(shù)后24 h PT 比術(shù)前降低(P<0.01)，B組術(shù)后24 h PT低于A組(P<0.01)。兩組術(shù)后24 h IL-6比術(shù)前均升高(P<0.01)，B組術(shù)后24 h IL-6高于A組(P<0.01)。見表3。

表3 兩組術(shù)前、術(shù)后IL-6和PT的變化 (x±s)

注：與B組相比，*P<0.01；與術(shù)前相比，#P<0.01。

2.3 手術(shù)時(shí)間和并發(fā)癥 兩組手術(shù)時(shí)間相近，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；兩組術(shù)后切口感染率相近，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后A組無肩部疼痛，B組有6例肩部疼痛，差異有顯著性統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

2.4 術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間、胃腸功能恢復(fù)時(shí)間、住院時(shí)間及住院費(fèi)用 兩組患者術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間、胃腸功能恢復(fù)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間相近，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；B組住院費(fèi)用明顯高于A組，差異有顯著性統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。見表5。

表4 兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥比較

表5 兩組患者術(shù)后胃腸功能恢復(fù)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間比較 (x±s)

3 討 論

免氣腹腹腔鏡膽囊切除術(shù)是微創(chuàng)技術(shù)不斷發(fā)展起來的創(chuàng)新技術(shù)，護(hù)理人員要適應(yīng)由于不同術(shù)式而帶來的工作任務(wù)，避免在實(shí)際護(hù)理工作中墨守成規(guī)[1]。心理護(hù)理和及時(shí)的健康指導(dǎo)使患者在輕松的心理狀態(tài)下接受治療，為術(shù)后的恢復(fù)奠定良好的基礎(chǔ)。術(shù)前準(zhǔn)確的評(píng)估和治療，尤其是對(duì)于合并有心肺功能不良等疾病的患者，增加了手術(shù)機(jī)會(huì)、降低了手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)；術(shù)后密切觀察，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題和處理，是避免并發(fā)癥發(fā)生的前提[2]。

3.1 術(shù)前護(hù)理干預(yù)[3]無論何種手術(shù)方式，均于術(shù)前1 d到病房訪視病人、查閱病歷及各種檢查單，了解病情，消除患者對(duì)手術(shù)的緊張恐懼心理，使其以樂觀的態(tài)度面對(duì)現(xiàn)實(shí)，以穩(wěn)定的情緒配合手術(shù)。手術(shù)前晚及術(shù)晨持續(xù)開啟層流凈化系統(tǒng)潔凈空氣或凈化消毒機(jī)進(jìn)行空氣消毒。儀器準(zhǔn)備為腹腔鏡成像系統(tǒng)、腹腔鏡器械包、腹腔鏡特殊器械各1套，免腹腹壁提拉器1套。

3.2 術(shù)中護(hù)理配合[3]①巡回護(hù)士的配合：與二氧化碳?xì)飧垢骨荤R手術(shù)的配合一樣，協(xié)助麻醉師接病人，注意認(rèn)真核對(duì)患者的姓名、床號(hào)、手術(shù)準(zhǔn)備情況等，還要注意患者的各種檢查單是否齊全、生命體征是否正常，如果有假牙的，要協(xié)助取出以防氣管插管時(shí)脫落；建立兩條以上良好的靜脈通道，配合醫(yī)生安置手術(shù)體位，檢查電刀、吸引器，特別是腔鏡成像系統(tǒng)是否正常，腹腔鏡器械是否齊全。密切觀察病情變化，注意手術(shù)間的安靜整潔，創(chuàng)造良好的手術(shù)環(huán)境，把好無菌關(guān)，認(rèn)真與器械護(hù)士配合，清點(diǎn)好器械物資，做好記錄，以防滯留在腹腔內(nèi)。②器械護(hù)士的配合：配合手術(shù)醫(yī)生做好術(shù)前準(zhǔn)備工作，熟悉手術(shù)部位解剖結(jié)構(gòu)及所需特殊器械物品和術(shù)中注意事項(xiàng)，熟練掌握腹腔鏡器械的使用方法和性能。術(shù)中嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，密切關(guān)注手術(shù)進(jìn)程，及時(shí)準(zhǔn)確地傳遞手術(shù)器械及用品，確保手術(shù)順利進(jìn)行。

3.3 術(shù)后疼痛的護(hù)理干預(yù) 兩組術(shù)后切口疼痛程度相同，為三孔法均較輕，而二氧化碳?xì)飧菇M術(shù)后可并發(fā)肩部疼痛。對(duì)于術(shù)后疼痛者，多與患者溝通，讓患者了解手術(shù)過程、術(shù)后疼痛發(fā)生的時(shí)間，教給患者對(duì)疼痛的評(píng)估方法[1]，解除患者顧慮，同時(shí)在整體護(hù)理中運(yùn)用放松療法，幫助患者用更積極、健康的方法對(duì)待疼痛[4]。本研究B組術(shù)中Paw、PetCO2、PaCO2比術(shù)前明顯升高(P<0.01)，二氧化碳吸收積蓄，繼發(fā)高碳酸血癥，術(shù)中、術(shù)后pH降低，明顯高于A組(P<0.01)。A組患者無二氧化碳及其氣腹壓等因素影響，術(shù)后24 h IL-6明顯低于B組(P<0.01)，對(duì)腹腔臟器干擾小，術(shù)中、術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)明顯小于B組，無肩部疼痛發(fā)生，病人能較快下床活動(dòng)，能有效預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥，術(shù)后恢復(fù)快，在一定程度上減輕護(hù)理工作量[1]。

3.4 凝血功能變化的護(hù)理干預(yù) 本研究發(fā)現(xiàn)B組術(shù)后24 h PT 比術(shù)前降低(P<0.01)，B組術(shù)后24 h PT低于A組(P<0.01)。提示因二氧化碳及其氣腹壓的影響，患者血液處于高凝狀態(tài)，有血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)，要鼓勵(lì)和指導(dǎo)病人早期下床活動(dòng)，有效預(yù)防術(shù)后下肢靜脈血栓形成等各種并發(fā)癥。

3.5 胃腸功能恢復(fù)的護(hù)理干預(yù) 在胃腸功能恢復(fù)前，需進(jìn)行禁食，患者要通過靜脈輸液維持每日所需要的水、電解質(zhì)和熱量的平衡。兩組術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間、胃腸功能恢復(fù)時(shí)間相近(P>0.05)，術(shù)后24 h，只要沒有明顯的腹脹、腹痛，一般均可開始進(jìn)食流質(zhì)。

3.6 切口的護(hù)理干預(yù) 術(shù)后主要并發(fā)癥為切口感染，A組切口感染為2例，B組切口感染1例，兩組術(shù)后切口感染率相近，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。在護(hù)理方面，要重視病區(qū)的空氣消毒和自然通風(fēng)，加強(qiáng)病區(qū)管理；術(shù)前適當(dāng)備皮和加強(qiáng)術(shù)后切口護(hù)理措施，嚴(yán)格遵守?zé)o菌原則，避免外源性感染；密切注意切口及敷料情況，如有異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理；改善局部和全身狀況、增強(qiáng)機(jī)體的防御能力等均可使手術(shù)感染率明顯下降[1]。

免氣腹腹腔鏡膽囊切除術(shù)，避免了氣腹腹腔鏡術(shù)式中CO2氣腹帶來的高碳酸血癥、血液高凝狀態(tài)以及所引

發(fā)的應(yīng)激反應(yīng)，免氣腹懸吊式腹腔鏡膽囊切除術(shù)使外科微創(chuàng)手術(shù)理念和操作得到了一個(gè)新的提高，同時(shí)也對(duì)護(hù)理配合提出了新的要求[5]，圍手術(shù)期采取相應(yīng)恰當(dāng)?shù)淖o(hù)理干預(yù)對(duì)保障手術(shù)的順利進(jìn)行和減少術(shù)后并發(fā)癥等具有重要意義。

[1] 藍(lán) 芳,李雪飛,黃翠麗,等.免氣腹二孔法微型腹腔鏡闌尾切除術(shù)的療效觀察與護(hù)理[J].微創(chuàng)醫(yī)學(xué),2011,6(6):537-539.

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[3] 藍(lán) 芳.免氣腹二孔法腹腔鏡闌尾切除術(shù)的手術(shù)配合[J].微創(chuàng)醫(yī)學(xué),2009,4(6):713-714.

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