黃鵬宇 郭先文 綜述 梁列新審校

(廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院消化內(nèi)科，南寧市 530021)

經(jīng)自然腔道內(nèi)鏡手術(shù)(natural orifice transluminal endoscopic surgery，NOTES)是指內(nèi)鏡經(jīng)自然腔道穿破空腔臟器壁，并在臟器外進(jìn)行手術(shù)的一門新技術(shù)。因其具有體表無(wú)切口及瘢痕、無(wú)需全麻、痛苦小、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)而受到國(guó)內(nèi)外內(nèi)鏡醫(yī)師的極大關(guān)注[1]；部分學(xué)者甚至認(rèn)為，NOTES將會(huì)成為繼開(kāi)腹及腹腔鏡手術(shù)后的第三代手術(shù)方式[2]。但隨著該技術(shù)廣泛應(yīng)用于臨床后，NOTES的安全性也日益受到重視。目前雖有零星報(bào)道稱NOTES可有感染、出血、穿刺孔瘺、腹臟器損傷等并發(fā)癥，但其具體機(jī)理及相關(guān)預(yù)防措施尚未見(jiàn)系統(tǒng)報(bào)道，本文就NOTES相關(guān)并發(fā)癥及其防治措施的最新研究作一綜述。

1 感 染

1.1 NOTES術(shù)后感染情況 Fuchs等[3]根據(jù)感染的發(fā)生概率總結(jié)分析了1 060例經(jīng)胃、陰道或肛/直腸入路的NOTES病例后發(fā)現(xiàn)：經(jīng)胃、陰道、肛直腸入路的術(shù)后感染率均較低，約為0.5%～11%。詳見(jiàn)表1。

1.2 感染的發(fā)生機(jī)制及其防治措施 胃、陰道、結(jié)直腸等自然腔道存在各種病原菌，研究發(fā)現(xiàn)經(jīng)結(jié)直腸途徑感染率較高，經(jīng)陰道則較低。盡管不同入路的感染概率稍有差別，但是感染發(fā)生的機(jī)制基本上是一致的，即術(shù)中和(或)術(shù)后病原菌通過(guò)自然腔道入路切口進(jìn)入腹腔而引發(fā)腹腔廣泛污染。Kantsevoy[4]研究也認(rèn)為NOTES并發(fā)感染的原因主要為手術(shù)操作過(guò)程中及術(shù)后的腹膜污染，其中操作過(guò)程中的污染主要包括:使用有菌的內(nèi)鏡及其附件，內(nèi)鏡經(jīng)自然腔道時(shí)被附著的病原體污染，相關(guān)臟器內(nèi)容物漏入腹腔；而術(shù)后的腹腔污染原因主要為切口閉合不可靠導(dǎo)致器官內(nèi)容物漏入腹腔和術(shù)后菌血癥引發(fā)腹腔污染。因此，鄭永志等[5]認(rèn)為，預(yù)防感染的主要措施為行NOTES時(shí)應(yīng)最大限度地保證無(wú)菌環(huán)境：①要求內(nèi)鏡及其附件都經(jīng)嚴(yán)格無(wú)菌處理，且經(jīng)胃腸道或其他通道時(shí)使用無(wú)菌保護(hù)性外套管；②盡可能抽盡通路器官中的內(nèi)容物，使用抗生素灌洗腔道，對(duì)切口處的管壁更要嚴(yán)格消毒；③術(shù)前及術(shù)后都要使用廣譜抗生素；④術(shù)后切口應(yīng)做到閉合良好以防止漏入污染物。但在2010年NOTES歐洲年會(huì)上，NOTES工作組成員卻認(rèn)為沒(méi)必要用抗生素灌洗入路切口，可適當(dāng)延長(zhǎng)圍手術(shù)期抗生素的使用期限[6]。Kobiela等[7]認(rèn)為，無(wú)論采取何種預(yù)防措施，預(yù)防性應(yīng)用抗生素是必不可少的。綜上所述，目前關(guān)于NOTES并發(fā)感染的主要預(yù)防措施為嚴(yán)格遵守?zé)o菌原則，而預(yù)防性使用抗生素的具體方案和規(guī)范尚未有定論，有待進(jìn)一步研究。

表1 NOTES經(jīng)不同入路術(shù)后感染的發(fā)生情況

注：引自"Fuchs, K. H., et al. (2013).“Euro-NOTES Status Paper: from the concept to clinical practice. ”

2 穿刺孔瘺

2005年ASGE和SAGES聯(lián)合發(fā)表的白皮書(shū)中提出：安全有效的NOTES入路閉合技術(shù)是NOTES向臨床過(guò)渡前亟需解決的重要問(wèn)題[8]。經(jīng)過(guò)多年的探索實(shí)踐，目前NOTES入路的閉合技術(shù)已取得了較大進(jìn)步，但切口的愈合情況仍不盡人意，加之受感染的影響，往往易導(dǎo)致切口的“穿刺孔瘺”。其最為嚴(yán)重也是最難預(yù)防的是NOTES并發(fā)癥。因此，如何防治穿刺孔瘺主要聚焦以下兩方面：①選擇合適的入路途徑和建立良好的穿刺孔；②安全有效的閉合切口。

2.1 NOTES入路的選擇 目前認(rèn)為胃是NOTES最佳徑路[9]，其原因?yàn)槲副诩影l(fā)達(dá)可適合侵入性操作，而胃內(nèi)的酸性環(huán)境又有助于減少因感染而引起的穿刺孔愈合不良、穿刺孔瘺等并發(fā)癥。Pauli等[10]研究發(fā)現(xiàn)，采用經(jīng)胃壁黏膜下層與固有肌層之間建立隧道作為NOTES入路，不僅可減少腹腔感染，還使切口閉合更加容易和安全。也有在胃前壁做片狀切口，以便于術(shù)后關(guān)閉穿刺孔。劉冰熔[11]報(bào)告了首創(chuàng)經(jīng)食管-賁門-胃黏膜下隧道入路(ECGT)的新途徑，即利用食管隧道技術(shù)，從食管下端建立隧道至賁門部，并跨越賁門至胃小彎的起始處，內(nèi)鏡下切開(kāi)胃固有肌層后，內(nèi)鏡穿過(guò)胃漿膜層后進(jìn)到腹膜腔進(jìn)行操作。研究發(fā)現(xiàn)ECGT具有創(chuàng)傷小、切口并發(fā)癥少、無(wú)痛等明顯優(yōu)勢(shì)，但其隧道直徑一般<2 cm，故取出較大標(biāo)本時(shí)會(huì)存在困難。陰道是最廣泛采納的手術(shù)入路，不僅因?yàn)殛幍廊菀浊鍧嵪?，更因能夠安全進(jìn)出并易關(guān)閉切口[12]。經(jīng)陰道入路不像經(jīng)胃和經(jīng)結(jié)直腸具有潛在的高風(fēng)險(xiǎn)，如胃瘺會(huì)導(dǎo)致腹腔臟器的嚴(yán)重腐蝕，結(jié)直腸瘺則會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重的感染；目前尚無(wú)陰道切口裂開(kāi)及疝的報(bào)道[9]。經(jīng)結(jié)直腸入路因腸液的特殊性質(zhì)，更易發(fā)生穿刺孔污染，從而導(dǎo)致穿刺孔愈合不良、穿刺孔瘺，甚至急性腹膜炎等并發(fā)癥，但隨著近幾年吻合技術(shù)的不斷提高，經(jīng)結(jié)直腸入路引起穿刺孔污染的問(wèn)題似乎得到了緩解，因而歐洲工作組認(rèn)為他是混合NOTES結(jié)直腸切除術(shù)最有發(fā)展前景的手術(shù)入路[3]。

2.2 NOTES穿刺孔的建立 穿刺孔的建立方法也是影響穿刺孔瘺形成的重要因素之一。首先，選擇合適的穿刺部位尤為重要。為了避免損傷血管、減少出血及胃內(nèi)容物的溢出，經(jīng)胃入路的穿刺部位常選擇胃前壁，并采用腹壁觸診、透視法及超聲輔助等方法選擇穿刺部位；經(jīng)陰道入路一般選擇陰道后穹窿[13]；經(jīng)直腸入路多選擇腹膜返折以上的直腸前壁。其次，選擇合適的穿刺方法，如：①目前常用的方法為針狀電刀穿刺，然后用括約肌切開(kāi)器或球囊擴(kuò)大切口；②黏膜瓣安全閥黏膜下內(nèi)鏡技術(shù)(submucosal endoscopy with mucosal flap safety valve，SEMF)[14]：穿刺空腔臟器到達(dá)腹腔于黏膜下注射高壓CO2氣體形成黏膜下氣腫，再通過(guò)球囊擴(kuò)張器擴(kuò)張分離肌層，利用完整的黏膜層保護(hù)腹腔內(nèi)臟器和組織不受污染；③隧道穿過(guò)腔壁技術(shù)(self-approxmiating transluminal access technique，STAT)[15]：先在胃黏膜層切一小口，利用球囊在黏膜下層內(nèi)形成長(zhǎng)約5 cm的隧道，在遠(yuǎn)離黏膜切口處穿刺胃肌層及漿膜層而入腹腔，手術(shù)結(jié)束后退出內(nèi)鏡，僅縫合胃黏膜層即可防止胃液溢出；④改裝內(nèi)鏡纖維外科裝置；⑤導(dǎo)管引導(dǎo)穿刺技術(shù)等。例如經(jīng)胃入路多采用針刀法及 PEG 法進(jìn)行胃壁的造瘺，其中PEG法胃壁入路更具良好的安全性及可控性[16]。因?yàn)镻EG法胃壁穿透術(shù)是先使用穿刺針在內(nèi)鏡直視下穿刺胃壁，然后在穿刺點(diǎn)行球囊擴(kuò)張，避免了針刀直接進(jìn)行胃壁切割穿透，減少了大出血、誤傷臨近臟器等風(fēng)險(xiǎn)。但這兩種方法對(duì)胃壁損傷均較大，往往會(huì)導(dǎo)致造瘺口處胃壁的水腫，不利于術(shù)后瘺口閉合。而黏膜瓣安全閥黏膜下內(nèi)鏡技術(shù)的目的側(cè)重于減少腹腔污染，隧道穿過(guò)腔壁技術(shù)的優(yōu)點(diǎn)則為可避免穿刺口的全層縫合。由此可見(jiàn)，選擇合適的入路途徑及建立穿刺孔方法對(duì)預(yù)防穿刺孔瘺具有重要的意義。

2.3 NOTES瘺口的閉合技術(shù) 目前認(rèn)為實(shí)施NOTES的基本前提是具備可靠的穿刺孔閉合技術(shù)[17]，其應(yīng)滿足適合內(nèi)鏡下應(yīng)用、操作簡(jiǎn)單且安全有效等基本要求[18]。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明，手術(shù)中單個(gè)穿刺部位可通過(guò)以下任一方法關(guān)閉：縫合、特殊設(shè)計(jì)的閉合裝置、內(nèi)鏡金屬夾夾閉、腔內(nèi)切割閉合器、生物膠黏合、激光焊接等[18]；而不同位置2個(gè)及以上的穿刺孔閉合難度則較大。

2.3.1 內(nèi)鏡針式縫合系統(tǒng) 他是以模擬傳統(tǒng)手工縫合為基礎(chǔ)。受傳統(tǒng)手術(shù)思維的影響，他應(yīng)用于閉合穿刺孔也最易被人們認(rèn)可和接受。目前被開(kāi)發(fā)的內(nèi)鏡針式縫合系統(tǒng)較多，如Eagle Claw系統(tǒng)、T-tags系統(tǒng)、flexible Endostitch及 NDO Plicator等；但他們不但存在設(shè)計(jì)復(fù)雜、體積較大、內(nèi)鏡下操作困難等弊端，還具有誤傷鄰近臟器的潛在風(fēng)險(xiǎn)，由此限制了其在臨床上的應(yīng)用前景。

2.3.2 內(nèi)鏡金屬夾 分為傳統(tǒng)TTS與新型 OTSC兩類。TTS在早期NOTES實(shí)踐(動(dòng)物及人體實(shí)驗(yàn))中普遍應(yīng)用于瘺口閉合，但對(duì)于口徑較大(>1 cm)或邊緣明顯水腫的瘺口，TTS的閉合成功率較低，并且不能實(shí)現(xiàn)瘺口壁的全層閉合。OTSC是一種操作簡(jiǎn)單的新型內(nèi)鏡金屬夾，借鑒了靜脈套扎器的原理，可實(shí)現(xiàn)消化道全層閉合且不會(huì)引起組織壞死，加之其閉合內(nèi)徑較大，又能滿足對(duì)較大瘺口(1～2 cm)的閉合需求。研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)胃壁瘺口的閉合OTSC較人工縫合的效果更好[19]。另外，由于OTSC的釋放在腔內(nèi)操作，因此幾乎沒(méi)有誤傷腔外臟器的潛在風(fēng)險(xiǎn)[20]。由此看來(lái)，該閉合裝置在NOTES中具有廣闊的的應(yīng)用前景。

此外，還有利用隔膜封堵系統(tǒng)、內(nèi)鏡吻合器、胃壁固定術(shù)等技術(shù)進(jìn)行瘺口閉合，但均存在各自的缺點(diǎn)而限制了他們的應(yīng)用前景?？傊?，目前NOTES 瘺口閉合技術(shù)已取得了巨大進(jìn)步，但現(xiàn)有的瘺口閉合技術(shù)及器械在NOTES中應(yīng)用仍存在較大的改進(jìn)及提升空間。雖有個(gè)別較為理想的方法(如OTSC)，但其臨床應(yīng)用效果仍需長(zhǎng)時(shí)間的隨訪觀察，這也為致力于NOTES研究的工作者提供了努力方向。

3 腹腔臟器損傷

由于NOTES建立入路時(shí)不能直視腹腔臟器，加上未建立氣腹，導(dǎo)致臟器間的間隙較小，從而易損傷鄰近臟器(如血管、膽管、腸管及脾臟等)。有報(bào)道稱經(jīng)胃建立入路進(jìn)行闌尾切除時(shí)針刀可損傷前腹壁[21]；而經(jīng)陰道NOTES可引起小腸、結(jié)直腸、膀胱及胰腺等臟器損傷[22]；但經(jīng)結(jié)直腸入路的NOTES引起腹腔臟器損傷的報(bào)道目前較少。隨著更多復(fù)雜NOTES手術(shù)的開(kāi)展，腹腔內(nèi)并發(fā)癥似乎不可避免，而利用現(xiàn)有的技術(shù)及器械來(lái)處理嚴(yán)重并發(fā)癥仍較困難。因此，手術(shù)者熟悉解剖位置及結(jié)構(gòu)，借助腹壁觸診、透視及超聲等引導(dǎo)技術(shù)，對(duì)避免臟器損傷具有重要意義；同時(shí)，利用傳統(tǒng)腔鏡技術(shù)建立腹壁輔助操作孔及氣腹，置入鏡頭后直視下建立NOTES入路可進(jìn)一步提高手術(shù)的安全性[23]。

4 出 血

NOTES并發(fā)出血可分為建立穿刺孔出血、關(guān)閉穿刺孔出血和術(shù)中損傷臟器出血。Zorron等[24]報(bào)道顯示，經(jīng)陰道膽囊切除術(shù)的術(shù)中出血發(fā)生率為2%，經(jīng)陰道闌尾切除術(shù)的術(shù)中出血?jiǎng)t為8%。由于建立入路方法的多樣性，加之操作的不方便，NOTES并發(fā)出血往往難以止血。因此為了避免損傷血管，減少出血，選擇合適的穿刺部位尤為重要。一般經(jīng)胃入路的穿刺部位常選擇胃前壁；而經(jīng)陰道入路多選擇陰道后穹窿[25]；經(jīng)直腸入路則通常選擇經(jīng)腹膜返折以上直腸前壁?？傊x擇血管少的部位作為穿刺入路，術(shù)中盡量避免損傷臟器，研發(fā)或改進(jìn)更合適的新器械，對(duì)預(yù)防NOTES出血具有重要意義。

NOTES還有其他少見(jiàn)并發(fā)癥，如氣腹[26]、自然腔道撕裂、術(shù)后陰道分泌物增多[27]、影響性功能[28]或排便功能[29]等。

綜上所述，NOTES技術(shù)在術(shù)中及術(shù)后可發(fā)生感染、穿刺孔瘺、臟器損傷、出血等并發(fā)癥，通過(guò)采取一定的預(yù)防措施、技術(shù)改進(jìn)可有效地降低并發(fā)癥的發(fā)生率。因此，NOTES技術(shù)在臨床上具有較高的安全性和可行性，通過(guò)不斷探索及實(shí)踐，NOTES將在外科及內(nèi)鏡手術(shù)領(lǐng)域占領(lǐng)重要的一席之地。

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