江澤宇

(廣西來賓市人民醫(yī)院心胸外科，來賓市 546100)

隨著交通事故、工傷及意外傷害事件等的增加，胸部創(chuàng)傷發(fā)生率逐年上升。研究顯示，50%以上的創(chuàng)傷死亡患者中存在胸部創(chuàng)傷，其中25%直接死于胸部創(chuàng)傷[1]。電視胸腔鏡(video-assisted thoracopic surgery，VATS)是結(jié)合電視影像與內(nèi)鏡技術(shù)的一種胸外科手術(shù)新方法，以往多用于殘留性血胸及膈肌損傷的診斷和治療，具有創(chuàng)傷小、痛苦輕、恢復(fù)快、操作簡便等優(yōu)點，隨著器械的改進(jìn)、技術(shù)的成熟及臨床經(jīng)驗的日臻積累，其應(yīng)用范圍不斷擴大，很多傳統(tǒng)開胸手術(shù)均可在VATS下完成。近年來我院改變傳統(tǒng)的胸部外傷的診療觀念，應(yīng)用VATS 對42例胸部外傷患者實施診斷和治療，效果滿意，現(xiàn)報告如下。

1 對象與方法

1.1 對象 選取2011年11月至2013年10月我院收治的胸外傷患者42例作為VATS組行VATS手術(shù)治療，男27例，女15例；年齡17～72歲，平均(39.7±6.8)歲；致傷原因為：交通事故傷19例，高處墜落傷11例，銳器傷 9例，壓砸傷3例；胸部穿入傷17例，胸部閉合性損傷25例；合并血氣胸25例、血胸11例、氣胸6例，伴有多發(fā)性肋骨骨折13例，肺挫傷7例，膈肌損傷5例，胸腹部聯(lián)合傷6例。選取同期行開胸手術(shù)治療的胸外傷患者45例作為對照組，男29例，女16例；年齡19～73歲，平均(39.8±7.2)歲；致傷原因為：交通事故傷21例，高處墜落傷10例，銳器傷11例，壓砸傷3例；胸部穿入傷19例，胸部閉合性損傷26例；合并血氣胸23例、血胸12例、氣胸7例，伴有多發(fā)性肋骨骨折15例，肺挫傷9例，膈肌損傷6例，胸腹部聯(lián)合傷7例。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn) ①明確的胸外傷，伴或不伴氣胸，患者血流動力學(xué)較穩(wěn)定，生命體征尚平穩(wěn)；②影像學(xué)檢查顯示胸腔積液達(dá)中等量或以上，首次穿刺引流量>1 000 mL或連續(xù)每小時引流量>200 mL、且持續(xù)時間3 h或以上；③凝固性血胸；④血壓正常，或者血壓偏低但對晶體液反應(yīng)良好；⑤懷疑有膈肌或食管破裂、胸腔內(nèi)有異物者[2]；⑥排除伴有嚴(yán)重顱腦創(chuàng)傷、腹部臟器創(chuàng)傷需開腹者、心臟大血管損傷及休克經(jīng)積極處理未能糾正等情況。

1.3 手術(shù)方法 VATS組：行氣管插管全麻，患者取健側(cè)臥位。先于腋中線第7或8肋間置入一10 mm trocar作為觀察孔，置入胸腔鏡全面探查，分別于腋前線、肩胛下角線處根據(jù)患者病變部位、性質(zhì)及操作需要適當(dāng)選擇兩個10 mm切口作為操作孔?？焖傥蛩槲厍粌?nèi)積血和血凝塊，使視野充分清潔、暴露。采用電凝、直接縫扎或鈦夾等方式處理出血血管，部分滲血可用止血海綿壓迫止血。肺裂傷可采用prolene線褥式縫合，或采用Endo-GIA進(jìn)行修補或楔形切除。膈肌裂口采用絲線行間斷褥式縫合修補。合并多發(fā)性肋骨骨折者根據(jù)具體情況選擇行輔助小切口切開復(fù)位內(nèi)固定治療。心包裂傷時需切開擴大裂口探查心臟裂開情況，用無損傷絲線褥式縫合，并給予心包開窗引流。術(shù)畢用溫生理鹽水沖洗胸腔，肺通氣觀察有無漏氣或出血，于觀察孔常規(guī)留置胸腔閉式引流管。對照組患者按常規(guī)開胸手術(shù)進(jìn)行處理。

1.4 觀察指標(biāo) 包括手術(shù)時間、術(shù)中失血量、術(shù)后疼痛程度、術(shù)后胸管引流量、胸管拔除時間、住院時間、并發(fā)癥等情況。疼痛程度分為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ級[3]。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 16.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行分析，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x±s)表示，采用t檢驗，等級資料用秩和檢驗，并發(fā)癥發(fā)生率比較用卡方檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

VATS組患者手術(shù)時間、術(shù)中失血量、術(shù)后引流量、拔管時間、住院時間均明顯少于對照組，兩組比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表1。VATS組患者術(shù)后疼痛程度明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(u=-4.974，P=0.000)；VATS組主要并發(fā)癥發(fā)生率為4.76%(2/42)，對照組為20.00%(9/45)，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=4.567，P=0.033)。詳見表2。

表1 兩組各項觀察指標(biāo)比較

表2 術(shù)后疼痛分級及并發(fā)癥發(fā)生率比較

3 討 論

傳統(tǒng)開胸手術(shù)創(chuàng)傷大、恢復(fù)緩慢、并發(fā)癥多、對肺功能影響大，術(shù)后傷口的劇烈疼痛引起限制性肺通氣功能障礙是導(dǎo)致患者肺功能下降的主要原因[4]。胸部外傷是臨床上常見的創(chuàng)傷類型，由于顧忌剖胸帶來機體二次創(chuàng)傷可能提高嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生幾率而在是否剖胸的問題上疑慮較大，以往的處理方式是先行胸腔閉式引流，依據(jù)引流情況來確定是否剖胸探查，這樣很容易造成病情的延誤而喪失手術(shù)時機，增加手術(shù)風(fēng)險。VATS引入胸外科后以其切口小、疼痛輕、恢復(fù)快等特點被迅速推廣，成為胸外科微創(chuàng)技術(shù)的代表[5]。VATS能夠進(jìn)行全面準(zhǔn)確的胸腔探查，迅速明確腔內(nèi)臟器是否損傷及損傷程度，使得外科醫(yī)師在處理重度閉合性胸外傷時變得更加果斷，避免由于觀察病情中的盲目等待而失去救治時機。

合并血氣胸在胸部外傷患者中非常多見，約占60%～70%，處理不當(dāng)可引起肺萎陷、血容量減少、急性呼吸衰竭等嚴(yán)重并發(fā)癥。本研究中VATS組42例患者中有25例存在血氣胸，另外合并單純血胸11例、單純氣胸6例。雖然大多血氣胸患者可通過閉式引流而治愈，但研究發(fā)現(xiàn)仍有18%在引流后形成凝固性血胸，其原因是創(chuàng)傷早期腔內(nèi)持續(xù)大量出血及引流不充分[6]。VATS的應(yīng)用使血氣胸的處理由保守觀察變?yōu)榉e極主動治療，使血氣胸的診治變得更加直觀、簡單，減少凝固性血胸發(fā)生，即使發(fā)生了凝固性血胸，VATS也能簡單、安全、徹底地處理，避免致命性黏連的發(fā)生。

膈肌損傷無法自愈，如不修復(fù)可導(dǎo)致疝、嵌頓、絞窄等嚴(yán)重情況甚至死亡。在鈍性胸部外傷中膈肌損傷發(fā)生率為2%～5%，在穿透性胸部外傷中其發(fā)生率為19%[7]，本研究VATS組中合并膈肌損傷5例占11.9%(5/42)，與報道基本一致。以往X線片、CT等影像學(xué)檢查及診斷性腹腔灌洗中膈肌損傷的誤診率為30%，即使是最有經(jīng)驗的醫(yī)師在該損傷的明確診治方面也會有很大困難[8]。VATS能清晰地顯示胸腔內(nèi)病變和損傷，在不剖胸的情況下對腔內(nèi)進(jìn)行探查明確膈肌損傷，尤其在穿透傷所致的膈肌損傷診治中優(yōu)勢更加明顯，避免不必要剖胸給患者帶來的創(chuàng)傷和痛苦，發(fā)現(xiàn)膈肌損傷部位后能在鏡下進(jìn)行及時修補，胸腔鏡下修補膈肌破裂不會影響血流動力學(xué)或引起腹腔黏連，而且操作過程比經(jīng)腹腔鏡手術(shù)更為簡單[9]。

VATS下術(shù)野清晰，能迅速、徹底清除胸腔內(nèi)積血、凝固血塊或異物等，減少腔內(nèi)感染、肺不張甚至膿胸的發(fā)生幾率[10]，還能及時判斷腔內(nèi)心臟、大血管的損傷情況，為剖胸手術(shù)爭取時機，提高搶救成功率。

綜上所述，VATS無需劈開肋骨，保持胸廓完整性及保護(hù)呼吸機免受損傷，在處理胸外傷中具有微創(chuàng)、恢復(fù)快、疼痛輕、住院時間短等優(yōu)點，只要嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證，可獲得較好手術(shù)治療效果。同時VATS對麻醉及操作技術(shù)要求較高，所用儀器較為精密昂貴，且術(shù)中常需一些一次性耗材，造成手術(shù)費用較高，在一定程度上限制了其在基層醫(yī)院的推廣。

[1] 麻曉林,李升旺,孫士錦,等.825例胸部創(chuàng)傷診治分析[J].創(chuàng)傷外科雜志,2011,13(5):403-406.

[2] 夏 旭,胡寧東,袁海云,等.66例胸部外傷的電視胸腔鏡治療體會[J].中國內(nèi)鏡雜志,2012,18(2):217-219.

[3] 張繼運,孔建業(yè),沙新海,等.胸腔鏡輔助腋下小切口在胸部手術(shù)中的應(yīng)用[J].實用心腦肺血管病雜志,2012,20(5):891-892.

[4] 謝曉勇,吳文森,龍 駒.胸腔鏡輔助小切口治療胸外傷的對比研究[J].泰山醫(yī)學(xué)院學(xué)報,2009,30(9):706-707.

[5] 藍(lán)玉華.胸腔鏡手術(shù)在胸外傷治療中的應(yīng)用[J].承德醫(yī)學(xué)院學(xué)報,2008,25(3):262-264.

[6] 賈 偉,于文江,岳 志,等.電視輔助胸腔鏡診治胸部外傷30例[J].中國臨床保健雜志,2013,16(3):304-305.

[7] 徐 馳,初向陽,薛志強,等.電視胸腔鏡診治胸外傷的進(jìn)展[J].實用臨床醫(yī)藥雜志,2010,14(1):13-15.

[8] Smith JW,Franklin GA,Harbrecht BG,et al.Early VATS for blunt chest trauma:a management technique underutilized by acute care surgeons[J].J Trauma,2011,71(1):102-107.

[9] 謝志寧,黃思光,覃流珠.電視胸腔鏡技術(shù)在胸外傷中的應(yīng)用價值[J].微創(chuàng)醫(yī)學(xué),2011,6(6):547-548.

[10] Tsunezuka Y,Oda M,Moriyama H,et al.Wound retraction system for lung resection by videoassisted mini-thoracotomy[J].Eur J Cardiothorac Surg,2006,29(1):110-111.