利慶華

(廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院ICU，南寧市 530021)

腦電雙頻指數(shù)(BIS)是評(píng)估患者意識(shí)狀態(tài)的敏感、準(zhǔn)確的客觀指標(biāo)，但在麻醉及鎮(zhèn)靜程度監(jiān)測(cè)以外的領(lǐng)域少有報(bào)道。近兩年來(lái)，國(guó)外有少量研究發(fā)現(xiàn)腦外傷患者BIS與GCS評(píng)分有很強(qiáng)的相關(guān)性，輕中重度顱腦損傷患者BIS水平有顯著差異。本研究通過(guò)護(hù)理干預(yù)探討對(duì)腦損傷昏迷患者的BIS值、RLS分級(jí)及MAP兩兩的相關(guān)性和BIS在腦功能障礙分析判斷中的價(jià)值，并對(duì)不同病情轉(zhuǎn)歸患者早期平均BIS值作出比較和分析，探討其檢測(cè)意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我科2012年3月至2013年3月收治的開(kāi)顱術(shù)后昏迷送ICU監(jiān)護(hù)且GCS評(píng)分為<8分及BIS值>30的患者40例，其中男26例，女14例，年齡30～70歲，平均(46.17±15.71)歲，APACHE II評(píng)分為(28.00±8.49)分。受傷到確診的時(shí)間：24 h內(nèi)30例，48～72 h 5例。遲發(fā)性后顱凹硬膜外血腫2例，1例為右額顳腦挫裂傷，行標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣減壓術(shù)后出現(xiàn)左側(cè)性硬膜外血腫。排除標(biāo)準(zhǔn)：截癱、感覺(jué)功能異常、伴有嚴(yán)重心、肺、腎等疾病的患者；既往腦部疾病、癲癇患者或長(zhǎng)期服用抗癲癇藥及鎮(zhèn)靜藥的患者；術(shù)后使用鎮(zhèn)靜藥及肌松藥的患者；研究前3 d血糖<3.9 mmol/L及滲透壓≥330 mmol/L并引起神智改變的患者。隨機(jī)分為護(hù)理干預(yù)組和對(duì)照組，護(hù)理干預(yù)組嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生措施；對(duì)有發(fā)生VAP高危因素的患者常規(guī)用朵貝氏口腔護(hù)理；提供充足的營(yíng)養(yǎng)支持，盡早給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)；無(wú)特殊禁忌證采取30°～45°半臥位改良式變化體位。叩背、體位引流，及時(shí)清除呼吸道分泌物，協(xié)助翻身。對(duì)照組進(jìn)行常規(guī)護(hù)理。

1.2 手術(shù)方法 所有患者均在術(shù)中實(shí)行血腫清除術(shù)和放置顱內(nèi)引流，部分患者視病情嚴(yán)重程度施行單側(cè)或雙側(cè)去骨瓣減壓術(shù)。根據(jù)血腫部位不同分別采用一側(cè)枕下旁正中開(kāi)顱術(shù)，一側(cè)枕下倒鉤形切口開(kāi)顱術(shù)，一側(cè)頂枕部馬蹄形瓣開(kāi)顱術(shù)及雙側(cè)枕部開(kāi)顱術(shù)。

1.3 護(hù)理措施 術(shù)后均予脫水、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、營(yíng)養(yǎng)支持、監(jiān)測(cè)生命體征、24 h BIS監(jiān)測(cè)與治療，定期行頭顱CT檢查評(píng)估患者腦組織情況，每小時(shí)記錄患者的BIS值、血壓、指脈氧、心率等。入住ICU后將體溫控制在32℃～34℃。注意觀察呼吸動(dòng)力學(xué)的變化，視患者需要予以呼吸機(jī)輔助呼吸并注意氣道峰壓、平均氣道壓及吸氣、呼氣阻力是否改善，及時(shí)調(diào)整各種呼吸參數(shù)。

1.3.1 護(hù)理干預(yù)組 ①所有患者均予以加強(qiáng)呼吸道管理，所有操作嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作，嚴(yán)防誤吸；②導(dǎo)管相關(guān)血流感染是指帶有血管內(nèi)導(dǎo)管或者拔除血管內(nèi)導(dǎo)管48 h內(nèi)出現(xiàn)菌血癥，并伴有發(fā)熱(>38℃)、寒戰(zhàn)或低血壓等感染表現(xiàn)，除血管導(dǎo)管外沒(méi)有其他明確的感染源。實(shí)驗(yàn)室微生物檢查顯示，外周靜脈血培養(yǎng)細(xì)菌或真菌陽(yáng)性；或者從導(dǎo)管段和外周血培養(yǎng)出相同種類、相同藥敏結(jié)果的致病菌。置管后醫(yī)護(hù)人員接觸置管穿刺點(diǎn)或更換敷料時(shí)，應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范。保持導(dǎo)管連接端口的清潔，注射藥物前，應(yīng)當(dāng)用75%乙醇或含碘消毒劑進(jìn)行消毒，待干后方可注射藥物。如有血跡等污染時(shí)，應(yīng)當(dāng)立即更換。告知置管患者在沐浴或擦身時(shí)，應(yīng)當(dāng)注意保護(hù)導(dǎo)管，不要把導(dǎo)管淋濕或浸入水中。在輸入血制品、脂肪乳劑后的24 h內(nèi)或者停止輸液后，應(yīng)當(dāng)及時(shí)更換輸液管路。外周及中心靜脈置管后，應(yīng)當(dāng)用鹽水進(jìn)行常規(guī)沖管，預(yù)防導(dǎo)管內(nèi)血栓形成；懷疑患者發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)感染，或者患者出現(xiàn)靜脈炎、導(dǎo)管故障時(shí)，應(yīng)當(dāng)及時(shí)拔除導(dǎo)管，必要時(shí)應(yīng)當(dāng)進(jìn)行導(dǎo)管尖端的微生物培養(yǎng)；醫(yī)護(hù)人員應(yīng)當(dāng)每天對(duì)保留導(dǎo)管的必要性進(jìn)行評(píng)估，不需要時(shí)應(yīng)當(dāng)盡早拔除導(dǎo)管。預(yù)防VAP有多種方法，包括做好口腔護(hù)理，關(guān)閉吸引系統(tǒng)，每周交換熱量和水分，半臥位，及時(shí)清除呼吸道分泌物等[1]。具體措施為：①嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生措施，對(duì)有發(fā)生VAP高危因素的患者常規(guī)用朵貝氏口腔護(hù)理；提供充足的營(yíng)養(yǎng)支持，盡早給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)；無(wú)特殊禁忌證采取30°～45°半臥位改良式變化體位法；叩背、體位引流，及時(shí)清除呼吸道分泌物并協(xié)助翻身。②呼吸機(jī)螺紋管和濕化器應(yīng)每周更換1次；正在使用的呼吸機(jī)面板每天用75%的乙醇擦拭消毒；庫(kù)房待用的呼吸機(jī)每周擦拭消毒1次；更換管道前后均應(yīng)洗手，嚴(yán)密檢測(cè)病原菌的培養(yǎng)和藥敏分析結(jié)果，及時(shí)掌握本地常見(jiàn)病原菌的流行分布特征和藥物敏感模式，指導(dǎo)早期合理使用抗生素，提高呼吸機(jī)相關(guān)性下呼吸道感染的治愈率。③保持營(yíng)養(yǎng)及水電解質(zhì)的平衡。

1.3.2 對(duì)照組 對(duì)照組給予常規(guī)護(hù)理，對(duì)有發(fā)生VAP高危因素的患者未常規(guī)用朵貝氏口腔護(hù)理，未提供充足的營(yíng)養(yǎng)及早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持；未協(xié)助翻身、叩背、體位引流，及時(shí)清除呼吸道分泌物。

1.4 觀察指標(biāo) 觀察并記錄每小時(shí)患者的BIS值、心率、指脈氧、血糖、血壓等，所有的RLS分級(jí)與BIS數(shù)值都是在晨8時(shí)至16時(shí)進(jìn)行評(píng)級(jí)和記錄，避免因患者自身睡眠周期對(duì)數(shù)值及主觀評(píng)分的影響，記錄機(jī)體反應(yīng)分級(jí)均由同一研究者擬定以減少實(shí)驗(yàn)誤差。每日早晨均予行血?dú)夥治鰴z查，監(jiān)測(cè)氧合指數(shù)及是否存在電解質(zhì)紊亂。記錄每個(gè)患者入住ICU期間使用呼吸機(jī)的天數(shù)。

1.5 數(shù)據(jù)收集及時(shí)間點(diǎn)選擇

1.5.1 數(shù)據(jù)的收集 患者入ICU后即予以BIS監(jiān)測(cè)，并且確保每個(gè)電極片接觸良好，記錄每小時(shí)的心率、指脈氧、血壓、BIS值等，監(jiān)測(cè)每6 h的血糖值，每日監(jiān)測(cè)患者血?dú)夥治觥⒏文I功能情況，計(jì)算患者每日的血漿滲透壓，每日8時(shí)及16時(shí)分別對(duì)患者做RLS分級(jí)。

1.5.2 干擾因素的剔除 研究前三天，剔除血糖低于3.9 mmol/L、血漿滲透壓大于33.0 mmol/L、嚴(yán)重電解質(zhì)紊亂、氧合指數(shù)小于300 mmHg、有癲癇發(fā)作及三天內(nèi)死亡的患者。治療中嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者血糖及滲透壓變化并積極維持血糖在一個(gè)正常稍偏高的水平，維持血漿滲透壓在偏高但不超過(guò)正常滲透壓高值20 mol/L，以避免這些因素對(duì)患者的預(yù)告及BIS值產(chǎn)生干擾。

1.5.3 時(shí)間點(diǎn)的選擇 考慮患者術(shù)中所使用的麻醉藥及肌肉松弛藥物的完全代謝排泄需要2～3 d，臨床上患者于腦部損傷后或術(shù)后第3天進(jìn)入腦水腫的高峰期，以及考慮睡眠周期對(duì)患者BIS值的影響。故對(duì)患者術(shù)后第3天(即入住ICU第3天)8時(shí)及16時(shí)的BIS值、血壓、RLS分級(jí)作統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)(x±s)表示。用Spearman秩相關(guān)法分析BIS值、RLS分級(jí)及MAP之間的相關(guān)性，相關(guān)系數(shù)(r)表示數(shù)據(jù)間的相關(guān)性，|r|表示了變量之間相關(guān)程度的高低。使用多個(gè)獨(dú)立樣本非參數(shù)檢驗(yàn)法對(duì)三組不同預(yù)后患者的BIS平均值進(jìn)行檢驗(yàn)，以P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 效果 護(hù)理干預(yù)組BIS平均值大于70的患者，呼吸機(jī)的使用時(shí)間較BIS平均值小于60的患者少，且大部分在術(shù)后3～5 d內(nèi)停用了呼吸機(jī)輔助呼吸。但部分患者早期BIS平均值<40，一直未能脫離呼吸機(jī)(預(yù)后極差或放棄治療)。不同預(yù)后的患者的平均BIS值比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.2 術(shù)后第3天BIS值、RLS分級(jí)、MAP相關(guān)性比較

2.2.1 8時(shí)數(shù)據(jù)相關(guān)性分析結(jié)果 BIS與RLS分級(jí)：r=-0.792，兩組數(shù)據(jù)顯著負(fù)相關(guān)(P<0.01)；BIS與MAP未能明確兩者之間的相關(guān)性(P>0.05)；RLS分級(jí)與MAP未有顯著相關(guān)性(P>0.05)。見(jiàn)圖1。

圖1 8時(shí)BIS值與RLS分級(jí)相關(guān)性散點(diǎn)圖

2.2.2 16時(shí)數(shù)據(jù)相關(guān)性分析結(jié)果 護(hù)理干預(yù)BIS與RLS分級(jí)：r=-0.598，兩組睡覺(jué)顯著負(fù)相關(guān)(P<0.01)；BIS與MAP未能明確兩者之間的相關(guān)性(P>0.05)；RLS分級(jí)與MAP未能明確兩者之間的相關(guān)性(P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 16時(shí)BIS值、RLS分級(jí)及MAP兩兩相關(guān)性比較

注：*在置信度(雙側(cè))為0.01時(shí)，相關(guān)性是顯著的。

3 討 論

3.1 BIS監(jiān)測(cè)對(duì)顱腦損傷患者的必要性 臨床上BIS監(jiān)測(cè)對(duì)顱腦損傷意義重大，通常對(duì)意識(shí)狀態(tài)的主觀判斷是觀察患者對(duì)外界刺激的反應(yīng)不施加刺激無(wú)評(píng)價(jià)[2]。對(duì)于昏迷或顱腦損傷的患者，臨床常用Glasgow評(píng)分和RLS來(lái)評(píng)估患者腦功能障礙程度或昏迷程度，但不能夠連續(xù)監(jiān)測(cè)，直觀性不強(qiáng)，需要專門(mén)的醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行評(píng)估，易受人為因素的影響。Glasgow評(píng)分對(duì)于氣管插管或氣管切開(kāi)患者無(wú)法判斷語(yǔ)言項(xiàng)，容易導(dǎo)致誤差。并且在對(duì)患者昏迷程度的評(píng)定時(shí)均會(huì)給患者帶來(lái)不良刺激(疼痛刺激等)，對(duì)于血壓心率不穩(wěn)定的患者容易引起血壓大幅度波動(dòng)，不利于維持生命征的穩(wěn)定，進(jìn)而對(duì)腦出血的患者易再次出現(xiàn)顱內(nèi)出血。

在醫(yī)療檢查中，腦電圖亦可反映腦功能的情況，也是神經(jīng)的重要輔助手段。但腦電圖檢查需要專業(yè)人士解讀，耗費(fèi)時(shí)間長(zhǎng)，不直觀，花費(fèi)高，不能動(dòng)態(tài)地反映患者腦功能情況，不適合多次重復(fù)監(jiān)測(cè)觀察患者腦功能的變化趨勢(shì)，不適合重癥腦出血的監(jiān)測(cè)。BIS監(jiān)測(cè)合并了腦電圖檢查的優(yōu)點(diǎn)，無(wú)需專業(yè)人士解讀，通過(guò)直觀的變化動(dòng)態(tài)地反映患者腦功能的情況。近年來(lái)BIS用于評(píng)估昏迷程度和昏迷患者預(yù)后，但目前國(guó)內(nèi)外對(duì)此項(xiàng)研究較少，且無(wú)定論。BIS監(jiān)測(cè)在心肺復(fù)蘇病人及顱腦損傷患者中的運(yùn)用，BIS監(jiān)測(cè)可用于評(píng)估腦損傷病人的意識(shí)水平[3]。

然而在臨床中，臨床經(jīng)驗(yàn)及傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)知識(shí)均告訴我們，嚴(yán)重的低血糖以及引起血漿滲透壓較大改變的代謝性疾病和嚴(yán)重的肝腎疾病均可以引起患者神智的改變甚至昏迷[4]，進(jìn)而引起腦功能、腦代謝的異常而對(duì)BIS值產(chǎn)生影響。有研究中1例糖原積累病I型患者手術(shù)時(shí)出現(xiàn)血壓升高、心率加快，臨床判斷麻醉偏淺，但是BIS值仍在40～60之間，給予葡萄糖后BIS升高達(dá)70，適當(dāng)加深麻醉后血壓以及心率等指標(biāo)回歸正常?？紤]葡萄糖是腦細(xì)胞唯一的能量來(lái)源，供應(yīng)不足時(shí)會(huì)影響到腦電圖的結(jié)果。因此，BIS值不能夠準(zhǔn)確地判斷血糖不足時(shí)麻醉深度的變化。通過(guò)此例，我們可以考慮所有引起患者心率變化的因素都有可能引起B(yǎng)IS值從而干擾研究結(jié)果。因此，本研究中務(wù)必排除這些因素的干擾。當(dāng)然，這些因素是否確切 對(duì)心率的改變影響程度等還需進(jìn)一步的研究及實(shí)驗(yàn)來(lái)證實(shí)。

3.2 BIS、RLS分級(jí)、MAP相關(guān)性分析 在研究中發(fā)現(xiàn)BIS值與神經(jīng)功能評(píng)分RLS分級(jí)具有明顯的負(fù)相關(guān)性，說(shuō)明BIS監(jiān)測(cè)可以很好的反應(yīng)腦功能障礙程度。

由于有效腦灌注壓等于平均動(dòng)脈壓和顱內(nèi)壓的差值，故在缺乏顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)且病情相對(duì)穩(wěn)定的情況下，MAP可間接反映腦灌注壓。有研究表明，急性期MAP水平與出血性腦卒中患者的病死率有關(guān)[5，6]，對(duì)于腦出血患者急性期收縮壓升高與入院第7天和發(fā)病后的第90天的神經(jīng)功能損傷相關(guān)聯(lián)。過(guò)高和過(guò)低的MAP與急性缺血性腦卒中的短期不良結(jié)局相關(guān)聯(lián)，入院時(shí)MAP水平與急性出血性腦卒中住院期間的死亡或殘疾相關(guān)聯(lián)。故本研究做了BIS值與MAP的相關(guān)性比較，但未能明確BIS值與MAP的相關(guān)性，考慮與樣本數(shù)少、個(gè)體差異、患者腦水腫程度不同、腦損傷因素以及沒(méi)有劃分MAP的不同范圍與BIS值比較存在一定的關(guān)系。研究中發(fā)現(xiàn)，好轉(zhuǎn)組護(hù)理干預(yù)的患者大部分前期BIS平均值大于60，無(wú)好轉(zhuǎn)組及死亡組患者BIS平均值大部分小于60，說(shuō)明BIS值小于60能很好地判斷患者不良預(yù)后的轉(zhuǎn)歸及反映腦功能障礙嚴(yán)重程度。

綜上所述，BIS監(jiān)測(cè)對(duì)在血腫術(shù)后昏迷的重癥患者具有重要的監(jiān)測(cè)意義，可以根據(jù)BIS值的多少以及其改變趨勢(shì)來(lái)評(píng)估患者意識(shí)狀況的改變及腦功能障礙程度，為早期患者預(yù)后的判斷提供有力的判斷依據(jù)。對(duì)血腫清除術(shù)后仍昏迷的患者而言，是一種值得推崇的監(jiān)測(cè)手段。但是他仍存在很多的干擾因素，在監(jiān)測(cè)中也需要注意排除那些干擾因素。相信隨著計(jì)算機(jī)技術(shù)的發(fā)展，很多電信號(hào)的干擾因素均能被有效地除去，監(jiān)測(cè)出更為準(zhǔn)確的BIS值，但BIS監(jiān)測(cè)在ICU及各科重癥患者中的應(yīng)用價(jià)值有待進(jìn)一步研究探索，仍需要大樣本、系統(tǒng)的、嚴(yán)密的研究來(lái)進(jìn)一步證實(shí)其實(shí)用價(jià)值。

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