趙麗靜 唐少波 張 平 劉曉琴 黃冬梅 梁玉梅

(1 廣西南寧市第一人民醫(yī)院消化內(nèi)科內(nèi)鏡室，南寧市 530000；2 廣西中醫(yī)藥大學(xué)，南寧市 530023)

真菌性食管炎是食管感染真菌所致的食管黏膜炎癥，主要致病菌是白色念珠菌，其屬于人體的正常菌群，但在某些因素導(dǎo)致機體免疫力低下而致人體生態(tài)平衡破壞后，真菌可成為致病菌。艾滋病患者因本身免疫力下降而致真菌性食管炎。我院自2005年1月至2013年5月胃鏡檢查診斷為真菌性食管炎者共165例，其中23例門診病人經(jīng)病史調(diào)查及進一步追蹤檢查，證實為以真菌性食管炎為首發(fā)癥狀的艾滋病患者，現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選擇我院胃鏡檢查診斷為真菌性食管炎的165例患者，其中男118例，女47例，年齡19～81歲，平均48.6歲。59例患者有各種慢性感染性疾病，需間斷或長期應(yīng)用抗生素、類固醇激素及免疫抑制劑，其中慢性肺部感染、肺結(jié)核34例，慢性泌尿系感染5例，慢性皮膚病8例，炎癥性腸病5例，慢性盆腔、附件炎5例，結(jié)核性腹膜炎2例；18例患有糖尿?。?7例患有慢性肝腎或其他系統(tǒng)疾病，其中肝硬化5例，慢性腎功能不全6例，結(jié)締組織病5例，血液病3例，反流性食管炎5例，Barrett食管4例，賁門失弛緩癥2例，口腔念珠病4例，幽門不全梗阻3例；17例有惡性腫瘤病史。

1.2 方法 采用奧林巴斯GIF-XQ240型或富士能EG-590ZW型電子胃鏡做常規(guī)胃鏡檢查?；颊哽o脈全身麻醉或利多卡因膠漿局部麻醉咽喉后進行胃鏡檢查。發(fā)現(xiàn)口腔黏膜有白色豆腐渣樣或奶酪樣物時予刷檢涂片送檢找真菌，進入食管若發(fā)現(xiàn)食管黏膜有白色豆腐渣樣或奶酪樣物則予以沖洗或擦拭。對不能沖洗或擦拭去的疑似真菌感染病例采用胃鏡專用活檢鉗夾取食道病變組織或刷檢涂片。送實驗室檢測涂片見到真菌菌絲和(或)孢子，組織病理檢查有菌絲侵入可確診。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn) ①胃鏡下可見食管黏膜附著白色豆腐渣樣或奶酪樣物，散在分布或融合成片，不易沖洗或擦拭去，考慮為真菌性食管炎的病例，均行內(nèi)鏡下刷檢涂片見到真菌菌絲或孢子或組織活檢病理檢查有菌絲侵入而確診；②疑HIV患者行HIV抗體篩查陽性后再送至廣西區(qū)疾病預(yù)防控制中心進一步確證后明確診斷；③除外腫瘤患者、長期接受抗生素或類固醇激素治療者及某些慢性病患者，如糖尿病患者等可引起免疫力低下的病史及相關(guān)因素者。

2 結(jié) 果

2.1 一般情況 23例確診艾滋病病例中，男18例(78.3%)，女5例(21.7%)，年齡19～58歲，平均41.3歲，詳見表1。

表1 以真菌性食管炎為首發(fā)癥狀的23例

2.2 臨床表現(xiàn) 以胸骨后灼熱感、疼痛感不適為主要癥狀者共15例，其次吞咽不適、梗阻感7例，咽部不適6例，上腹飽脹不適10例，上腹痛5例，反酸、噯氣6例，惡心、嘔吐2例，食欲不振10例，腹瀉5例，時有低熱4例，1～2個月內(nèi)體重減輕>2 kg 6例。

2.3 內(nèi)鏡表現(xiàn) 胃鏡下可見食管黏膜散在或彌漫性充血、潮紅，附著散在的白色豆腐渣樣物或奶酪樣物，不易用水沖去，可以相互融合。按Kodis等將內(nèi)鏡下真菌性食管炎表現(xiàn)分4級[1]：Ⅰ級：少數(shù)隆起白斑，直徑<2 mm，伴充血，無水腫或潰瘍；Ⅱ級：多個隆起白斑，直徑>2 mm，伴充血，無水腫或潰瘍；Ⅲ級：融合的淺狀或結(jié)節(jié)樣隆起斑塊，伴充血和潰瘍；Ⅳ級：3級表現(xiàn)加黏膜質(zhì)脆，有時伴管腔狹窄。本組23例以真菌性食管炎為首發(fā)癥狀的艾滋病患者中內(nèi)鏡下真菌性食管炎Ⅰ級4例，Ⅱ級13例(見圖1)，Ⅲ級6例(見圖2)。按病變部位分為：食管上段2例，中下段14例，下段4例，全食管3例。胃鏡下診斷伴發(fā)口腔白色念珠菌15例，反流性食管炎3例，Barrett食管2例，食管裂孔疝5例，慢性非萎縮性胃炎23例，消化性潰瘍4例，十二指腸炎3例，膽汁反流2例，胃潴留1例。

圖1 Ⅱ級真菌性食管炎

圖2 Ⅲ級真菌性食管炎

2.4 治療及轉(zhuǎn)歸 23例門診患者一經(jīng)確診，均轉(zhuǎn)傳染病院?？浦委?。

3 討 論

真菌是一種條件致病菌，35%～50%的正常人和70%的住院患者口腔中可培養(yǎng)出白色念珠菌[2]。此菌為條件致病菌，正常情況下不引發(fā)疾病。當(dāng)出現(xiàn)賁門失弛緩癥、反流性食管炎、食管癌時，或當(dāng)機體免疫力下降時食管清除能力減低，黏膜屏障作用削弱后會增加真菌感染機會。艾滋病是一種由艾滋病病毒引起的以T淋巴細胞受損為主要特征的獲得性免疫缺陷疾病。HIV主要侵犯、破壞CD4+T淋巴細胞，導(dǎo)致機體出現(xiàn)明顯的免疫功能受損乃至缺陷，最終并發(fā)各種嚴(yán)重機會性感染及惡性腫瘤。人體感染HIV后經(jīng)歷急性HIV感染期、無癥狀攜帶者、艾滋病相關(guān)綜合征、艾滋病4個階段，臨床上常以各種機會感染的形式出現(xiàn)。胃腸道被認為是艾滋病患者受累的主要病變部位之一，HIV陽性患者中有消化道癥狀者超過90%[3]，其中又以機會性真菌感染多見。艾滋病患者CD4細胞數(shù)<200個/μl更易并發(fā)真菌性食管炎[4]，提示艾滋病并發(fā)真菌性食管炎病情已進入晚期[5]。但本組艾滋病病例經(jīng)病史調(diào)查均為以真菌性食管炎為首發(fā)癥狀進而進一步追蹤檢查而確診的患者。其可能原因分析如下：①本組病人以青壯年為主，年齡<50歲占87%，平素身體狀況良好，可能是HIV發(fā)病早期僅以消化道不適為主要表現(xiàn)的原因之一；②感染HIV后免疫力低下是侵襲性真菌感染的主要原因；③侵襲性真菌感染與局部抵抗力下降相關(guān)[6]。本組病例胃鏡下見賁門松弛、食管裂孔疝5例，反流性食管炎3例，Barrrett食管2例，膽汁反流2例，胃潴留1例。食管、胃動力障礙致胃液反流可致食管黏膜屏障受損而易致真菌感染；④本組病人出現(xiàn)消化道癥狀后，有19例服用過抑酸藥，6例服用過抗生素，而使用抑酸藥和抗生素可致真菌性食管炎發(fā)病率增高。

真菌性食管炎臨床并不少見，慢性病患者全身免疫力下降，同時廣譜抗生素、糖皮質(zhì)激素的長期過度應(yīng)用以及放化療、惡性腫瘤、器官移植等是該病的主要原因。內(nèi)鏡是真菌性食管炎目前唯一具有確診價值的方法，敏感性和特異性均較高[8]。真菌性食管炎內(nèi)鏡下白苔附著以食管中下段為主，極少累及齒狀線，當(dāng)反流性食管炎、Barrett食管等食管病變與之并存時，內(nèi)鏡下表現(xiàn)可不典型，需注意鑒別。內(nèi)鏡檢查前服用過氫氧化鋁凝膠樣白色藥物可黏附于食管，類似真菌感染，可沖洗后觀察食管黏膜是否光滑與之鑒別。由于艾滋病臨床上常以各種機會感染的形式出現(xiàn)，缺乏特異的臨床表現(xiàn)，易導(dǎo)致誤診、漏診，故對于內(nèi)鏡下確診為真菌性食管炎且又無可引起免疫力低下的病史及相關(guān)因素存在時的患者，應(yīng)警惕艾滋病可能，需進一步進行相關(guān)檢查以防延誤病情。

[1] 楊天飛,車筑萍,譚慶華.348例真菌性食管炎內(nèi)鏡下表現(xiàn)與臨床表現(xiàn)與臨床聯(lián)系探討[J].貴州醫(yī)學(xué),2010,34(3):239-240.

[2] 朱大磊,車筑萍,許良壁.真菌性食管炎95例臨床分析[J].臨床消化病雜志,2008,21(1):56.

[3] 周伏喜,盧方根,吳小平,等.消化系癥狀突出的獲得性免疫缺陷綜合病例分析及文獻復(fù)習(xí)[J].中華消化雜志,2005,25(12):751-752.

[4] 徐蓮芝.實用艾滋病預(yù)防指南[M].天津:天津科學(xué)技術(shù)出版社,2001:365-386.

[5] 楊 冰,汪 雯.艾滋病并發(fā)真菌性食管炎38例臨床分析[J].中國醫(yī)刊,2011,46(9):75.

[6] 王 娟,尹富華.反流性食管炎合并霉菌感染的臨床觀察[J].中華消化內(nèi)鏡雜志,1999,16(6):353.

[7] 許國銘,李兆申,主編.上消化道內(nèi)鏡學(xué)[M].上海:上?？茖W(xué)技術(shù)出版社出版,2003:248-249.