侯香華，張加勤，邵思南，李弋南，周凌輝，張燕林

(廈門大學(xué)附屬第一醫(yī)院暨福建醫(yī)科大學(xué)教學(xué)醫(yī)院；1、腎內(nèi)科，2、檢驗(yàn)科；福建廈門361003)

慢性腎衰竭患者血清鋁負(fù)荷及相關(guān)因素分析

侯香華1，張加勤2，邵思南1，李弋南1，周凌輝1，張燕林1

(廈門大學(xué)附屬第一醫(yī)院暨福建醫(yī)科大學(xué)教學(xué)醫(yī)院；1、腎內(nèi)科，2、檢驗(yàn)科；福建廈門361003)

目的探討慢性腎衰竭患者血清鋁水平的變化及其影響因素。方法收集530例慢性腎衰竭患者與262例健康體檢者血清標(biāo)本，采用石墨爐原子吸收光譜法測定血清中鋁含量。對所得數(shù)據(jù)和資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，多元線性回歸篩選分析慢性腎衰竭患者血清鋁的影響因素。結(jié)果慢性腎衰竭患者血清鋁水平為17.33±3.15μg/L，顯著高于正常人血清鋁水平1.57±0.45 μg/L(P<0.001)；慢性腎衰竭患者血清鋁水平與性別、體重、身高、血壓、飲食中肉食所占的比例無顯著相關(guān)，與尿量周透析次數(shù)成負(fù)相關(guān)，與年齡、使用維生素D(VitD)、紅細(xì)胞生成素(EPO)和磷結(jié)合劑、近期接受輸血、透析次數(shù)成正相關(guān)，與透析方式顯著相關(guān)。結(jié)論慢性腎衰竭患者鋁負(fù)荷較高，腎功能下降、飲食習(xí)慣、治療措施及透析情況影響患者血清鋁水平。

血清鋁；慢性腎功能衰竭；回歸分析

鋁在人體內(nèi)屬非必需微量元素之一，主要通過腎臟排泄[1]。由于慢性腎衰竭患者腎臟排泄功能大幅下降或喪失，鋁可在患者體內(nèi)蓄積，并引起毒性作用，主要表現(xiàn)為鋁中毒性骨病、難治性貧血、免疫功能下降、甲狀腺及肝臟功能減退等。鋁還可通過血腦屏障進(jìn)入腦組織，引起神經(jīng)系統(tǒng)不可逆的損傷，研究發(fā)現(xiàn)體內(nèi)鋁負(fù)荷過量既是阿爾茨海默病、透析性癡呆、帕金森病等神經(jīng)系統(tǒng)疾病的重要致病因素，又可加速上述疾病的進(jìn)程[2]。準(zhǔn)確而及時(shí)的鋁負(fù)荷測定是診斷和治療鋁中毒，避免鋁在體內(nèi)蓄積引起不良事件的基礎(chǔ)。然而目前國內(nèi)對慢性腎衰竭患者血清鋁水平的臨床調(diào)查及相關(guān)影響因素分析的報(bào)道尚不多見[3，4]。為此，我們評估了福建省慢性腎功能衰竭患者血清鋁負(fù)荷狀態(tài)，并對影響血清鋁負(fù)荷的可能因素進(jìn)行了分析?，F(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 研究對象與分組收集福建省內(nèi)5個(gè)城市的15所醫(yī)院腎內(nèi)科病房、透析中心自2012年1月至2013年12月之間慢性腎衰竭患者和健康體檢者血清標(biāo)本。并按照D'Haese PC等的方法[5]進(jìn)行標(biāo)本的采集、儲(chǔ)存及運(yùn)輸。將所有對象分為慢性腎功能衰竭患者組(CRF)及健康健康體檢者組(CON)。慢性腎功能衰竭(CRF)的診斷標(biāo)準(zhǔn)為：血肌酐≥133μmol/L，且病程≥3個(gè)月。

1.2 材料采血器材、血清標(biāo)準(zhǔn)品及質(zhì)控品均購自美國BD公司。AA800原子吸收光譜儀、鋁空心陰極燈和基底改進(jìn)劑購自美國PE公司。

1.3 檢測方法參照文獻(xiàn)[5]用美國PE公司AA800原子吸收光譜儀檢測血清中鋁含量。取樣品、質(zhì)控品或標(biāo)準(zhǔn)品20μl與基底改進(jìn)劑5μl混勻后自動(dòng)上樣，檢測條件為波長309.3.3nm，燈電流80mA；狹縫0.7 nm，進(jìn)樣量20μl；保護(hù)氣為氬氣(Ar)，原子化時(shí)停氣；兩步干燥，斜坡升溫。由儀器自帶程序計(jì)算樣品鋁含量。

1.4 數(shù)據(jù)處理與分析數(shù)據(jù)收集用EXCEL軟件，數(shù)據(jù)處理用SPSS 16.0軟件包完成。計(jì)數(shù)資料分別賦值，例如：性別(女=0，男=1)、是否接受VitD、EPO、磷結(jié)合劑及輸血等治療(未接受=0，接受=1)等；計(jì)量資料以原始數(shù)據(jù)為統(tǒng)計(jì)量，經(jīng)正態(tài)性檢驗(yàn)及方差齊性檢驗(yàn)，結(jié)果以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x±s)表示，兩者差別比較采用t檢驗(yàn)，多組比較采用方差分析，其中兩兩比較采用LSD法；相關(guān)因素分析采用多重線性回歸分析(Stepwise法)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 研究對象基本信息實(shí)驗(yàn)共收530例慢性腎功能衰竭患者血清，病程為3～288月，年齡為17～91歲，平均年齡為53.27±14.28歲，男/女比例為200/330；262例健康體檢者年齡為20～78歲，平均年齡為49.15±12.34歲，男/女比例為132/130。

2.2 慢性腎功能衰竭患者血清鋁水平530例慢性腎功能衰竭患者血清鋁平均水平為17.33±3.15μg/ L，明顯高于正常人(1.57±0.45μg/L)，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。10.94%(58/530)慢性腎功能衰竭患者血清鋁含量超過了國際腎臟病組織推薦的慢性腎功能衰竭患者允許上限值(30μg/L)，而健康體檢者中無人超過此上限。男性慢性腎功能衰竭患者血清鋁平均水平為16.33±2.31μg/L，女性患者為15.72±3.28μg/L，兩者差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

2.3 治療因素對慢性腎功能衰竭患者血清鋁水平的影響使用VitD制劑、注射促紅細(xì)胞生成素(EPO)及近期接受輸血治療的慢性腎功能衰竭患者的血清鋁水平明顯高于未接受上述治療措施的患者(詳見表1)。其中180例長期注射EPO的慢性腎功能衰竭患者中14例患者血清鋁含量明顯高于國際腎臟病組織推薦的慢性腎功能衰竭患者血清鋁含量上限值(30μg/L)，平均為45.32±0.47μg/L；123例長期使用VitD的患者中45名血清鋁含量平均為57.89±0.63μg/L。

表1 治療因素對慢性腎功能衰竭患者血清鋁水平的影響

2.4 飲食對慢性腎功能衰竭患者血清鋁水平的影響根據(jù)近三個(gè)月肉食占慢性腎功能衰竭患者飲食中的比例，將患者分為5組，即飲食中肉類比例≤10%、10%～20%、20%～40%、40%～60%和≥60%組，統(tǒng)計(jì)結(jié)果表明各組患者血清鋁水平?jīng)]有統(tǒng)計(jì)學(xué)性差異(P＞0.05)。其中飲食中肉類占10%～20%的慢性腎功能衰竭患者血清鋁含量為9.01±3.00 μg/L，顯著低于其他各組(P＜0.05)。詳見表2。

表2 飲食構(gòu)成對性腎功能衰竭血清鋁水平的影響

2.5 回歸分析模型的建立自變量性別、體重、身高、血壓、飲食及導(dǎo)致腎功能衰竭的基礎(chǔ)疾病未進(jìn)入回歸分析模型；自變量年齡、尿量、是否使用VitD和磷結(jié)合劑、是否近期接受輸血、透析方式及透析次數(shù)進(jìn)入回歸方程，共線性分析顯示各自變量之間相互獨(dú)立，回歸模型差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F= 2.742,P=0.005)。即慢性腎功能衰竭患者血清鋁含量與透析方式顯著相關(guān)，與年齡、使用VitD和EPO、近期接受輸血成正相關(guān)，與尿量、周透析次數(shù)成負(fù)相關(guān)。各變量回歸系數(shù)及回歸方程檢驗(yàn)詳見表3。

3 討論

本研究顯示，我國福建地區(qū)慢性腎衰竭患者血清鋁仍處于較高的水平，為健康對照的15倍之多，略低于我國東部地區(qū)慢性腎衰竭患者血清鋁含量，尚低于國際腎臟病組織推薦的慢性腎功能衰竭患者允許上限值(30μg/L)，但高于歐美等發(fā)達(dá)國家的患者[5,6]。且慢性腎功能衰竭患者血清鋁含量顯著高于正常對照者，表明福建省慢性腎功能衰竭患者整體上受到鋁元素的嚴(yán)重污染。對諸多研究因素的分析表明，慢性腎衰竭患者血清鋁含量與患者腎功能狀態(tài)、年齡、飲食中肉食所占比例、尿量、是否使用VitD和EPO、近期接受輸血、透析方式及次數(shù)密切相關(guān)。

表3 慢性腎功衰竭患者血清鋁含量的相關(guān)因素多元回歸分析結(jié)果

本調(diào)查結(jié)果表明慢性腎功能衰竭血清鋁水平與血肌酐水平及病程呈顯著正相關(guān)，進(jìn)一步揭示腎臟在維持機(jī)體鋁平衡中的重要性，既往研究亦表明機(jī)體90%以上鋁經(jīng)腎臟排泄[1]。在慢性腎臟病不斷進(jìn)展過程中，隨著病程的不斷進(jìn)展，腎功能也在逐漸下降，導(dǎo)致患者血清鋁不斷增加，伴隨的中毒癥狀加重。值得注意的是正常人在50歲以后腎功能每年以1%的比例下降[6]，排泄鋁的能力也逐漸降低，我們的調(diào)查統(tǒng)計(jì)結(jié)果同樣證實(shí)了血清鋁水平與年齡呈正相關(guān)。

本研究結(jié)果表明慢性腎衰竭患者血清鋁負(fù)荷與飲食密切相關(guān)，福建地區(qū)慢性腎衰竭患者血清鋁略低于我國東部地區(qū)慢性腎衰竭患者血清鋁含量[6，7]。究其原因除了和治療因素有關(guān)外，主要可能是與我國東部地區(qū)的飲食習(xí)慣相關(guān)。面食中鋁含量調(diào)查分析表明，餅干、掛面、快餐面、快餐米粉、饅頭、面包的鋁含量平均為50mg/kg，油炸面食含量為302mg/kg，其中油條中的鋁含量高達(dá)1790mg/ kg[8]。尤其是山東、安徽及江蘇北部地區(qū)居民以面食為主，油條、粉絲等各種含鋁加工食物攝入較多。另外不當(dāng)?shù)呐腼兎椒ㄒ嗯c患者鋁攝入密切相關(guān)。鋁質(zhì)炊具質(zhì)地輕軟易刮傷，與糖、鹽、酸、堿、酒等發(fā)生生化反應(yīng)使鋁溶出[9]。在鋁鍋中加4%HCl溶液，則水鋁含量明顯增加，煮沸5min，鋁達(dá)到1.50± 0.10mg/L，煮沸30min，鋁含量為7.00±0.15mg/L，而且其中具有生化活性的單體鋁也占有相當(dāng)?shù)谋壤齕10]。用鋁鍋煮番茄5min，可使鋁增加1.32mg/kg，煮20min，增加3.72mg/kg[11]。且慢性腎衰竭患者腸道屏障功能減弱，通過腸壁吸收食物中的鋁增加[4]。因此慢性腎衰竭患者的飲食上除杜絕飲用茶水及易拉罐盛裝飲料外，應(yīng)避免使用鋁制器皿烹飪，減少各種市售加工面點(diǎn)、油條、粉絲等含鋁食物的攝入。

肉類含有豐富的蛋白質(zhì)，能夠提供人體必需的氨基酸需求。本研究結(jié)果顯示過少及過多的進(jìn)食肉類食品均可增加慢性腎功能衰竭患者血清鋁含量。我們推測過多的肉類進(jìn)食，或過少的肉類攝入使機(jī)體長期處于低蛋白水平，均會(huì)加重腎臟的負(fù)擔(dān)，從而影響鋁的排出，導(dǎo)致鋁負(fù)荷的增加。此外，慢性腎衰竭患者還需使用大量藥物糾正內(nèi)環(huán)境紊亂，如口服藥物、白蛋白、營養(yǎng)液等均可不同程度地增加患者的鋁負(fù)荷[6,7]。

總之，目前有必要對慢性腎衰竭患者血清鋁水平系統(tǒng)、規(guī)律地監(jiān)測，同時(shí)還要減少含鋁食物的攝取，停止使用含鋁制劑，適當(dāng)進(jìn)食肉類食物，合理使用VitD、EPO及盡量避免輸血，充分透析以降低慢性腎功能衰竭患者血清鋁負(fù)荷，警惕醫(yī)源性鋁中毒。

[1]Kumar V,Gill KD.Aluminium neurotoxicity:neurobehavioural and oxidative aspects[J].Arch Toxicol,2009,83(11):965-978.

[2]De Sole P,Rossi C,Chiarpotto M，et al.Possible relationship between Al/ferritin complex and Alzheimer's disease[J].Clin Biochem,2013,46(1-2):89-93.

[3]汪關(guān)煜,朱萍,王素娥,等.慢性腎功能衰竭透析患者鋁中毒的原因和診斷及治療[J].中華內(nèi)科雜志,1996,35(1):37-41.

[4]呂文琦,王學(xué)敏.64例慢腎衰患者微量元素鋁測試的臨床觀察[J].微量元素與健康研究,2002,19(3):4-15.

[5]D'Haese PC,Clement JP,Elseviers MM,et al.Value of serum aluminium monitoring in dialysis patients:a multicentre study[J]. Nephrol Dial Transplant,1990,5(1):45-53.

[6]Hou X-H,Lamberts LV,Guan G-J,et al.Increased exposure to aluminum:still a problem of chronic renal failure patients in East China?[J].Trace Elem Electroly,2010,27(1):10-19.

[7]陳兵,趙婷婷,王海萍,等.血液透析患者外周血鉛、鎘、鍶、鋁水平研究[J].中華腎臟病學(xué),2013,29(2):152-155.

[8]高志勝,吳濤,蔡梅,等.面食中鋁污染的測定[J].中國公共衛(wèi)生, 2003,19(7):843.

[9]李佩霞,麥劍平,杜偉佳.血清鋁與飲食關(guān)系分析[J].環(huán)境與健康雜志,2005,22(5):364-365.

[10]陳建軍,楊雙喜,楊慶榮,等.鋁對人類健康的影響及相關(guān)食品安全問題研究進(jìn)[J].中國衛(wèi)生檢驗(yàn)雜志,2007,17(7):1326-1329.

[11]張加玲,劉桂英.鋁對人體的危害鋁的來源及測定方法研究進(jìn)展[J].臨床醫(yī)藥實(shí)踐雜志,2005,14(1):3-6.

Analysis of serum aluminum level and its correlative factors in patients with chronic renal failure

Objective To explore the change of serum aluminum level and its influence factors in patients with chronic renal failure.Methods Serum aluminum were determined by graphite furnace atomic absorption spectrometer in 530 patients with chronic renal failure and 262 healthy people.The data were analyzed statistically by multivariate linear regression analysis.Results The level of serum aluminum in patients with chronic renal failure was 17.33±3.15μg/L，which was significantly higher than that(1.57±0.45μg/L)in healthy people(P<0.05).The level of serum aluminum was negatively related to urine volume and positively related to application of VitD,EPO,phosphate binder，blood transfusion,the methods and times of dialysis,but not to patients'gender,weight,height,blood pressure and dialysis status.Conclusion The level of serum aluminum in patients with chronic renal failure is high.Failure of renal function is the primary influence factor of aluminum overload,which is also contributed by diet,treatment and dialysis condition.

Serum aluminum;Chronic renal failure;Regression analysis

R692.5，R446.11+2

A

1674-1129(2014)04-0369-03

10.3969/j.issn.1674-1129.2014.04.002

HOU Xianghua,ZHANG Jiaqin,SHAO Sinan,et al.
Department of Nephropathy,the First Affiliated Hospital of Xiamen University,Xiamen 361003,China

2014-04-04；

2014-05-08)

國家自然科學(xué)基金項(xiàng)目(編號：81000762)；福建省自然科學(xué)基金項(xiàng)目(編號：2010D018)；福建省衛(wèi)生廳青年基金項(xiàng)目(編號：2011-2-56)。

侯香華，女，1979年出生，博士，研究方向腎臟病學(xué)。通信作者：張加勤，張燕林。