焦 風，劉 波，梁冶矢

顱骨漿細胞瘤通常是多發(fā)性骨髓瘤的一個臨床表現(xiàn)，孤立性漿細胞瘤非常少見。孤立性漿細胞瘤是單個腫瘤性病變，具有漿細胞瘤的組織學特征但沒有全身性骨髓瘤的臨床或放射學證據(jù)。顱蓋骨孤立性漿細胞瘤則少之又少，文獻只有少數(shù)的個案報道[1-5]。本文分析了1例顱蓋骨孤立性漿細胞瘤患者的臨床資料，并結合以往文獻，對該病的臨床表現(xiàn)、診治及預后進行探討。

1 臨床資料

1.1 病例簡介 患者，男，48歲，因枕部無痛性進行性增大腫物6個月于“2010-11-18”入本院?；颊呷朐呵?個月無明顯誘因發(fā)現(xiàn)枕后腫物，當時大小約2 cm×2 cm，未予診治，近半年來腫物進行性增大。入院查體：枕后可觸及一大小約4 cm×5 cm腫物，質韌，邊界清楚，推之不動，無紅腫、發(fā)熱、破潰，無壓痛。CT示：枕后見一高密度腫塊影，伴局部骨質破壞，突向腦實質內生長，與腦實質分界較清楚(見圖1)。MRI示：枕骨可見一不規(guī)則形混雜稍短T1稍短T2信號占位，大小約4.6 cm×2.5 cm×4.8 cm，病變部分向顱內突入，硬膜未見突破，上矢狀竇及枕葉受壓，彌散加權成像(DWI)示腫物呈混雜高信號，增強掃描示腫物前半部分呈明顯均勻強化，鄰近腦膜強化，后部強化不明顯，鄰近硬腦膜強化呈腦膜尾征(見圖2)。術中可見病變突出至帽狀腱膜層，易于從硬膜上剝離，咬除邊緣受侵的骨質，一期行鈦網(wǎng)修補。組織學檢查確診為漿細胞瘤(見圖3)。免疫組化腫瘤標志物：CD138(+)，CD20(-)，CD79(-)，細胞角蛋白(-)。術后進行骨髓瘤的全身檢查：血細胞計數(shù)正常，血清蛋白正常，尿中本-周蛋白陰性，骨髓穿刺表明無全身性骨髓瘤的證據(jù)?；颊咝g后未進行放療。2010年11月—2012年11月共24個月血液科及神經(jīng)外科門診規(guī)律隨訪局部無復發(fā)，但全身骨顯像、超聲及骨髓穿刺提示進展為多發(fā)性骨髓瘤。

圖1 CT示顱蓋骨孤立性漿細胞瘤：局部顱骨破壞，與腦組織邊界清楚

Figure1 CT showing an occupying lesion with clear margin in the occipital bone，local bone destroyed

圖2 MRI示顱蓋骨孤立性漿細胞瘤：腦膜強化呈腦膜尾征

Figure2 Mass destruction and skull defect in the occipital bone in MR image，with positive tail sign

圖3 顱蓋骨孤立性漿細胞瘤術后病理：骨梁間及纖維組織內可見腫瘤細胞彌漫浸潤，細胞呈圓形，核偏位，染色質呈集塊狀(HE，×400)

Figure3 Postoperative pathological diagnosis of solitary plasmacytoma of the calvarium：tumor cells invading into fibrous tissue and bone bridge，with a round shape and with typical eccentric round nuclei

1.2 文獻復習 在MEDLINE及中國知網(wǎng)(CNKI)數(shù)據(jù)庫，用主題詞“漿細胞、腫瘤、顱蓋骨、孤立性”進行檢索。檢索時間 為1935年1月—2010年9月。共檢索到54例有關顱蓋骨孤立性漿細胞瘤的報道，且多為個案報道，病變均位于顱蓋骨，呈孤立性，除外多發(fā)骨髓瘤。發(fā)病年齡為14～82歲，平均52.5歲，中位年齡51.5歲；男女比例為1∶1，無明顯性別差異。頂骨是常見的受累部位(25例，46.3%)，然后依次為額骨(15例，27.7%)、枕骨(9例，16.7%)及顳骨(5例，9.3%)。隨訪時間為2～300個月，平均為43個月。其中發(fā)展為全身性病變的病例平均隨訪時間是8個月(2～24個月)，而沒有進展病例的隨訪時間是47個月(6～300個月)。

治療及轉歸：手術+放療27例(50.0%)，單純手術21例(38.9%)，手術+放化療4例(7.4%)，單純放療2例(3.7%)。10例(18.5%)患者進展為多發(fā)性骨髓瘤，包括6例單純手術患者和4例手術+放療或放化療患者。

2 討論

孤立性漿細胞瘤的診斷標準為病理診斷且全身檢查排除了多發(fā)性骨髓瘤。孤立性漿細胞瘤被認為是一種單克隆丙種球蛋白病，占全部漿細胞瘤病例的3%～5%。與其他部位相比，顱腦孤立性漿細胞瘤最為少見，只占全部病例的0.7%，且多位于顱底，位于顱蓋骨的孤立性漿細胞則更為罕見，文獻中多以個案報道的形式出現(xiàn)。本病通常表現(xiàn)為頭部長時間存在的軟組織腫塊、表面皮膚完整；診斷依據(jù)為：放射學上孤立的骨病變；漿細胞活檢標本；骨髓中漿細胞<5%；血清M蛋白<2.0 g/dl；尿中本-周蛋白陰性；無高球蛋白血癥和高鈣血癥，無貧血表現(xiàn)[6]。盡管其他部位骨的孤立性漿細胞瘤在數(shù)年之后有播散的趨向，但顱蓋骨孤立性漿細胞瘤的預后似乎良好。影響患者預后的主要因素是其可轉變成多發(fā)性骨髓瘤而非局部復發(fā)，因此，在診斷之初必須進行全面檢查以除外多發(fā)性骨髓瘤。

該病診斷主要依靠病理檢查，其中CD138為診斷漿細胞瘤較為特異性的標志。本例患者免疫組化顯示CD138(+)。另外，影像學檢查有助于術前診斷。在普通X線上可表現(xiàn)為累及內板和外板的溶解性病變，板障腔擴大。特征性表現(xiàn)為邊緣銳利的溶骨性病變，缺乏骨質硬化和骨膜反應輕微。CT表現(xiàn)為沒有硬化緣的溶骨性病變，對比增強的高密度病變且腫瘤內含有骨成分。MRI T1加權像表現(xiàn)為邊界清楚、其內可見流空的等信號腫塊，T2加權像表現(xiàn)為可對比增強的非均勻一致的高信號。通常易于腦膜瘤混淆。然而，只有10%的侵及顱骨的腦膜瘤表現(xiàn)為溶骨性改變而沒有板障硬化。本例患者CT表現(xiàn)為枕骨的溶骨性破壞，邊緣無硬化，其內可見破壞之骨質。MRI同樣提示枕骨的病變，信號欠均勻，強化后可見周邊強化，似可見腦膜尾征。以下情況有助于鑒別診斷：(1)起源于板障內或在其內擴展；(2)與顱內情況相比腫瘤更易向顱外擴張；(3)腫瘤血供來源于頭皮動脈而不是腦膜動脈。另外，常見的通過血行轉移至顱蓋骨的支氣管癌、甲狀腺癌或腎癌可有同樣的表現(xiàn)，但通常只有溶骨性病變而沒有新生骨形成[7]。

目前，對顱蓋骨孤立性漿細胞瘤的最佳治療方案仍不明確。較為一致的看法是手術切除，但對術后是否應用放療意見仍不統(tǒng)一。以往文獻中，18.5%的顱蓋骨孤立性漿細胞瘤患者發(fā)展為全身性多發(fā)骨髓瘤，明顯低于其他位置骨的孤立性漿細胞瘤(50%)[2]。發(fā)展為全身性病變的病例平均隨訪時間是8個月(2～24個月)，而沒有進展病例的隨訪時間是47個月(6～300個月)。本組中大多數(shù)病例接受了手術加放射治療/化療(57.4%)，38.9%的病例只進行了手術治療。單純手

術治療病例中28.6%(6/21)發(fā)現(xiàn)有全身性進展，與之相比較而言在手術+放療的病例中只有12.9%(4/31)?？紤]到腫瘤對放療的敏感性，即使已經(jīng)進行了根治性切除，也應該對包括腫瘤受累邊緣進行局部放療。所有病例都應該進行隨訪以除外病情進展為全身性多發(fā)骨髓瘤。建議最少隨訪時間為1年。全身檢查包括骨髓檢查、尿中本-周蛋白檢驗、骨骼檢查和骨掃描、血清蛋白電泳，對于血清電泳未見M成分的患者要進行免疫球蛋白的定性分析和尿蛋白電泳。顱底病變、高增殖指數(shù)和漿細胞異型性預測腫瘤生物學行為具有侵襲性[8]。本例患者雖接受了手術治療，但術后未行放化療。前期規(guī)律隨訪未見腫瘤局部復發(fā)亦無全身進展。隨訪至24個月時腫瘤仍未見局部復發(fā)，但進展為多發(fā)性骨髓瘤，目前給予全身化療并密切隨訪。

總之，顱底孤立性漿細胞瘤常進展為全身性病變，而顱蓋骨孤立性漿細胞瘤患者長期預后相對較好。對于顱蓋骨孤立性漿細胞瘤患者應該建議行根治性切除加放療并進行長期隨訪。

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