張宇林，張 茜，劉菊紅

2型糖尿病已經(jīng)成為全球第三大威脅人類健康的慢性非傳染性疾病[1]。2型糖尿病的管理包括飲食管理、運動管理、藥物控制及自我監(jiān)測。目前，2型糖尿病患者住院治療以控制血糖的需求非常大，但很多社區(qū)衛(wèi)生服務中心并不開設病房，進行規(guī)律運動的2型糖尿病患者所占比例不足5%[2]，影響了社區(qū)2型糖尿病患者的治療效果。建立和完善社區(qū)病房十分必要，北京市西城區(qū)德勝社區(qū)衛(wèi)生服務中心為滿足社區(qū)居民需要，一直開設慢性病治療和康復病房，對于慢性病的規(guī)范化管理已初有成效。本研究旨在探討運動干預及社區(qū)管理對2型糖尿病患者的影響。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選擇北京市西城區(qū)德勝社區(qū)衛(wèi)生服務中心綜合內科病房2011—2012年收治的2型糖尿病患者100例，均在三甲醫(yī)院明確診斷并符合1997年美國國家糖尿病數(shù)據(jù)組(NDDG)/WHO診斷標準；所有患者心肺功能正常，無規(guī)律鍛煉習慣，無影響健身鍛煉的運動系統(tǒng)疾病，自愿參加本研究。按患者入院時間順序編號，采用隨機數(shù)字表法將患者分為社區(qū)管理組和運動干預組，每組50例，兩組患者的性別、平均年齡及平均住院時間比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05，見表1)，具有可比性。

表1 兩組患者性別、平均年齡及平均住院時間比較

Table1 Comparison of gender，mean age and mean hospitalization between the two groups

組別例數(shù)性別(男/女)平均年齡(歲)平均住院時間(d)社區(qū)管理組5021/2968.0±11.319.8±12.8運動干預組5023/2764.1±18.816.6±1.5檢驗統(tǒng)計量值0.16*1.331.61P值0.69 0.190.11

注：*為χ2值，余檢驗統(tǒng)計量值為t值

1.2 方法

1.2.1 社區(qū)管理組 社區(qū)管理組患者進行社區(qū)管理，住院期間給予低鹽低脂糖尿病飲食，口服降糖藥物及皮下注射胰島素控制血糖；同時發(fā)放關于2型糖尿病患者飲食管理、運動管理、藥物控制及自我監(jiān)測等知識的教育手冊，要求患者嚴格遵循住院期間制定的口服藥物劑量或胰島素用量，嚴格控制飲食，記錄自我監(jiān)測日記。

1.2.2 運動干預組 運動干預組患者在社區(qū)管理組基礎上進行為期6個月的運動干預，運動方式為30 min健步走活動，運動過程中要求患者抬頭挺胸收腹，雙眼平視，肩部放松，肘部彎曲約90°，隨步行節(jié)奏前后擺動。運動量由運動強度、時間、頻率決定：運動強度通過自測脈搏來衡量，適宜脈搏=170-年齡(歲)，或通過主觀感覺量表(RPE)來確定，考慮到本組患者年齡偏大，故實際運動脈率調整為適宜脈率的80%；每次累計運動時間一般以30 min為佳，并在運動前后分別進行5 min的準備活動和整理活動；運動頻率為至少3次/周。注意事項：患者保持睡眠充足，無頭暈頭痛等不適，自我感覺狀態(tài)尚佳，餐后1 h開始運動；隨身攜帶計步器及含糖食物以防止低血糖反應。

1.3 觀察指標 分別于入院時、干預6個月后測定兩組患者空腹血糖(FPG)、餐后2 h血糖(2 hPG)、體質指數(shù)(BMI)、糖化血紅蛋白(HbA1c)、三酰甘油(TG)、總膽固醇(TC)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)。

2 結果

2.1 組間比較 入院時，兩組患者FPG、2 hPG、BMI、HbA1c、TG、TC、LDL-C比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；社區(qū)管理組患者HDL-C高于運動干預組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。干預6個月后，運動干預組患者FPG、2 hPG、HbA1c、TG、TC、LDL-C低于社區(qū)管理組，HDL-C高于社區(qū)管理組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；兩組患者BMI比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05，見表2)。

2.2 組內比較 干預6個月后，社區(qū)管理組、運動干預組患者FPG、2 hPG、BMI、HbA1c、TG、TC、LDL-C較入院時降低，HDL-C較入院時升高，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05，見表2)。

3 討論

3.1 運動干預對2型糖尿病患者血糖的影響 全球糖尿病患病率呈逐年上升趨勢，據(jù)有關部門預測，到2025年全球糖尿病患者將劇增至3億人[3]。目前研究已經(jīng)證實運動不足是2 型糖尿病的獨立危險因素之一，且運動不足還可能引發(fā)代謝綜合征。長期低強度的運動可提高機體對胰島素敏感性，從而改善糖代謝、降低血糖[4-5]。芬蘭糖尿病預防研究(DPSA)[6]發(fā)現(xiàn)，通過飲食控制和增加體育運動來強化生活方式的改變降低了58%的糖尿病發(fā)生率，美國糖尿病預防計劃(DPP)[7]發(fā)現(xiàn)，生活方式改變組較二甲雙胍組降糖效果更好(降低了31%的糖尿病發(fā)生率)。長期堅持體育運動能夠長時間且較明顯地增加參與葡萄糖代謝和胰島素信號轉導的蛋白的表達和/或活性作用，改善肌肉組織對胰島素的敏感性，進而增強骨骼肌對胰島素的敏感性[8]。研究表明，有氧運動能增強機體的超氧化物歧化酶(SOD)、過氧化氫酶(CAT)、谷胱甘肽過氧化氫酶(GSH-Px)等抗氧化酶的含量和活性，改善機體一氧化氮(NO)、一氧化氮合酶(NOS)代謝紊亂狀態(tài)，最終有效預防糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生[9]。本研究所采用的運動方式為30 min健步走活動，是一種中等強度的有氧運動，在充分考慮2型糖尿病患者病理特點[10]及年齡基礎上，力求使其通過有氧運動提高呼吸系統(tǒng)功能，提高氣體交換效率，改善全身組織代謝，從而有效地動員各器官系統(tǒng)，改善各器官系統(tǒng)的功能。本研究結果顯示，干預6個月后，兩組患者FPG、2 hPG、HbA1c均較入院時降低，且運動干預組患者FPG、2 hPG、HbA1c低于社區(qū)管理組，表明運動干預組患者的糖尿病相關指標得到較為明顯的改善，在社區(qū)管理的基礎上進行運動干預有助于2型糖尿病患者的血糖控制。HbA1c的降低還說明運動干預對血糖控制的影響是持續(xù)性的，是長期有效的。

表2 兩組患者干預前后觀察指標比較

注：FPG=空腹血糖，2 hPG=餐后2 h血糖，BMI=體質指數(shù)，HbA1c=糖化血紅蛋白，TG=三酰甘油，TC=總膽固醇，HDL-C=高密度脂蛋白膽固醇，LDL-C=低密度脂蛋白膽固醇

3.2 運動干預對2型糖尿病患者血脂的影響 對于2型糖尿病患者來說，減肥、降壓、調脂與控制血糖同等重要，也是防治糖尿病并發(fā)癥、降低死亡率的主要手段[11]。本研究結果顯示，入院時兩組患者TG、TC、LDL-C間均無明顯差異，社區(qū)管理組患者HDL-C高于運動干預組；干預6個月后，兩組患者TG、TC、LDL-C均較入院時降低，HDL-C較入院時升高，且運動干預組患者TG、TC、LDL-C低于社區(qū)管理組，HDL-C高于社區(qū)管理組，與黃映淮等[12]研究結果一致。表明在社區(qū)管理基礎上進行運動干預能有效地調節(jié)2型糖尿病患者的血脂，長時間堅持運動可使其TC、TG、LDL-C水平降低，HDL-C水平升高，有效地防止和減緩了膽固醇在動脈管壁的沉積，從而減少了動脈粥樣硬化及心腦血管疾病的發(fā)生。

3.3 社區(qū)管理對于2型糖尿病患者的意義 社區(qū)衛(wèi)生服務中心在慢性病的規(guī)范化管理中獨具優(yōu)勢。目前，北京市西城區(qū)德勝社區(qū)衛(wèi)生服務中心已建立起一套成熟的慢性病管理體系，解決了很多轄區(qū)內腦卒中、糖尿病、高血壓、腫瘤等慢性病患者的住院難問題。對于2型糖尿病患者，北京市西城區(qū)德勝社區(qū)衛(wèi)生服務中心病房有專門配制的營養(yǎng)餐，有醫(yī)護人員的健康指導和督促，使患者的治療依從性大為提高，有助于更有效地控制其血糖、血脂；且絕大部分門診2型糖尿病患者建立了電子檔案，并有“一對一”的家庭醫(yī)生，有利于其病情改善。通過社區(qū)管理，2型糖尿病患者的糖尿病相關知識掌握量和自我保護能力均明顯增加，有助于糖尿病并發(fā)癥的預防和/或早期發(fā)現(xiàn)，從而有利于糖尿病的防控[13]。

綜上所述，社區(qū)管理和運動干預在2型糖尿病患者的治療中均起著重要作用，在社區(qū)管理的基礎上進行運動干預有助于其血糖控制，還能有效地調節(jié)其血脂，開設社區(qū)衛(wèi)生服務中心病房在慢性病的規(guī)范化管理獨具優(yōu)勢，具有重要意義。但本研究樣本量較小，觀察時間較短，且為單中心研究，考慮到患者年齡偏大，有氧運動量小，因此兩組間BMI未出現(xiàn)明顯差異；而在研究實施過程中了解到，部分慢性病患者對社區(qū)管理的認識不足，治療依從性差，相關的數(shù)據(jù)采集工作受到一定影響，需在今后的工作中加大對社區(qū)管理的宣傳力度，加強社區(qū)醫(yī)務人員的慢性病管理專業(yè)化水平，逐步使社區(qū)衛(wèi)生服務中心病房成為慢性病患者住院強化治療的首選機構。

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