趙志廣，侯萬里，許舒樂，謝遠(yuǎn)輝，孫瑞明，李 玲，程錦泉

隨著我國(guó)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的不斷深入，公共衛(wèi)生績(jī)效考核成為公共衛(wèi)生事業(yè)改革與發(fā)展的關(guān)鍵問題[1]?？?jī)效考核研究可分為對(duì)機(jī)構(gòu)整體進(jìn)行的績(jī)效考核以及對(duì)工作人員進(jìn)行的個(gè)人績(jī)效考核，而現(xiàn)階段我國(guó)公共衛(wèi)生績(jī)效考核主要包括對(duì)疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)的考核和對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目的考核[2]。為評(píng)估我國(guó)公共衛(wèi)生績(jī)效考核的研究現(xiàn)狀和發(fā)展，本研究對(duì)國(guó)內(nèi)近十年來公開發(fā)表的公共衛(wèi)生績(jī)效考核研究進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)價(jià)。

1 資料與方法

1.1 檢索策略 對(duì)更新到2012年7月的中文電子數(shù)據(jù)庫進(jìn)行文獻(xiàn)檢索，包括中國(guó)知網(wǎng)(China National Knowledge Infrastructure,CNKI)(1915—2012)、中國(guó)博士學(xué)位論文全文數(shù)據(jù)庫(China Doctor Dissertation Full-text Database,CDFD)(1999—2011)及中國(guó)優(yōu)秀碩士畢業(yè)論文全文數(shù)據(jù)庫(China Master′s Theses Full-text Database，CMFD)(1999—2011)，使用檢索式：(SU=公共衛(wèi)生or SU=預(yù)防or SU=疾控) and (SU=績(jī)效評(píng)價(jià)or SU=績(jī)效考核or SU=績(jī)效評(píng)估or SU=績(jī)效工資or SU=績(jī)效管理)，共檢出記錄463條。相關(guān)書籍、綜述文獻(xiàn)及納入研究文獻(xiàn)的參考文獻(xiàn)也被手工檢索，以找出潛在的其他適宜研究。并通過專家查找潛在的灰色文獻(xiàn)。具體情況見圖1。

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn) 相關(guān)研究的鑒別由課題組成員進(jìn)行并由其進(jìn)行核查。在閱讀標(biāo)題和摘要的基礎(chǔ)上下載全文，以檢查是否符合納入排除標(biāo)準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)對(duì)專業(yè)公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)進(jìn)行績(jī)效考核的文獻(xiàn)(包括疾病預(yù)防控制中心、結(jié)核防治所、慢性病防治院等機(jī)構(gòu))；(2)對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)提供基本公共衛(wèi)生服務(wù)進(jìn)行績(jī)效考核的文獻(xiàn)；(3)對(duì)某一特定區(qū)域的整體公共衛(wèi)生服務(wù)進(jìn)行績(jī)效考核的文獻(xiàn)；(4)關(guān)于公共衛(wèi)生服務(wù)績(jī)效考核的理論與方法研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)績(jī)效考核方法描述不詳，缺乏必要的信息；(2)按衛(wèi)生部《疾病預(yù)防控制工作績(jī)效評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)》開展的、以完成上級(jí)主管部門“績(jī)效考核任務(wù)”為目的的績(jī)效考核文獻(xiàn)；(3)綜述類文獻(xiàn)。

1.3 質(zhì)量評(píng)價(jià)方法 本研究對(duì)納入文獻(xiàn)的質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)參考Cochrane有效實(shí)踐與醫(yī)療保健組(Cochrane Effective Practice and Organisation of Care Review Group，EPOC)的質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)修訂[3]，包括：(1)研究目的與內(nèi)容是否一致；(2) 研究問題是否清晰；(3)政策實(shí)施背景、特征、內(nèi)容和方法；(4)研究科學(xué)性和結(jié)論的可靠性。以上四條每符合1條得1分，最終根據(jù)得分將文獻(xiàn)的質(zhì)量分為A(4分)、B(3分)、C(2分)、D(1分)、E(0分)五類。

1.4 數(shù)據(jù)提取 本研究自行設(shè)計(jì)數(shù)據(jù)提取表以萃取如下數(shù)據(jù)：研究特征、績(jī)效考核內(nèi)容及指標(biāo)體系。從檢索到的文獻(xiàn)中隨機(jī)抽取10篇文獻(xiàn)，兩名研究人員分別獨(dú)立地按照納入排除標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行篩選，并根據(jù)預(yù)先設(shè)計(jì)好的數(shù)據(jù)提取表提取所需的數(shù)據(jù)。然后比較各自的結(jié)果，討論篩選及數(shù)據(jù)提取過程中遇到的問題及結(jié)果的差異，并進(jìn)一步修改和完善數(shù)據(jù)提取表。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 15.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)研究結(jié)果進(jìn)行合并分析及分組比較。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索情況 根據(jù)上述的文獻(xiàn)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，最終納入44篇期刊文獻(xiàn)[4-47]及14篇博碩士論文[48-61](見圖1)，共包含34項(xiàng)研究(有多篇文獻(xiàn)為同一項(xiàng)研究結(jié)果)。其中A類文獻(xiàn)25篇，B類文獻(xiàn)25篇，C類文獻(xiàn)8篇，無D類及E類文獻(xiàn)。

圖1 文獻(xiàn)檢索流程圖

2.2 納入研究基本特征 34項(xiàng)研究的研究來源以博碩士論文居多?？己藱C(jī)構(gòu)以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)為主(16項(xiàng)，47.1%)，其次為疾控機(jī)構(gòu)(10項(xiàng)，29.4%)。而考核形式則是以上級(jí)部門檢查居多(20項(xiàng)，58.8%)。對(duì)農(nóng)村的公共衛(wèi)生服務(wù)進(jìn)行績(jī)效考核的研究極少(4項(xiàng)，11.8%)。見表1。

表1 中國(guó)公共衛(wèi)生績(jī)效考核研究基本特征

Table1 The essential features of the performance evaluation of public health service in China

研究變量數(shù)目構(gòu)成比(%)研究來源 博碩士論文1441 2 多單位合作823 5 科研機(jī)構(gòu)514 7 疾控機(jī)構(gòu)411 8 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)38 8考核機(jī)構(gòu) 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)1647 1 疾控機(jī)構(gòu)1029 4 理論研究514 7 整體區(qū)域38 8考核形式 上級(jí)部門檢查2058 8 自查926 5 自查及上級(jí)部門檢查均有514 7考核區(qū)域 城市3088 2 農(nóng)村411 8

2.3 主要研究結(jié)果 對(duì)疾控機(jī)構(gòu)進(jìn)行績(jī)效考核的研究自2008年起開始增多，對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的基本公共衛(wèi)生服務(wù)進(jìn)行績(jī)效考核的研究自2009年起開始增多。絕大多數(shù)研究均集中在東部地區(qū)。有較多的研究對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)人員的績(jī)效工資進(jìn)行考核，而對(duì)疾控機(jī)構(gòu)的人員績(jī)效工資進(jìn)行考核的研究極少。研究方法均以專家咨詢法為主(16項(xiàng)，61.5%)。就研究總體而言，對(duì)機(jī)構(gòu)整體的考核較多(19項(xiàng)，73.1%)，對(duì)個(gè)人績(jī)效的考核較少(7項(xiàng)，26.9%)；其中疾控機(jī)構(gòu)主要是對(duì)機(jī)構(gòu)整體績(jī)效進(jìn)行考核，而相當(dāng)一部分對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的研究是對(duì)個(gè)人績(jī)效進(jìn)行考核。疾控機(jī)構(gòu)對(duì)業(yè)務(wù)開展、人力資源、后勤保障考核較多，而社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)有關(guān)業(yè)務(wù)開展和服務(wù)對(duì)象的考核較多。疾控機(jī)構(gòu)績(jī)效考核指標(biāo)的類型中，主觀指標(biāo)和比率各半，而社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)基本公共衛(wèi)生服務(wù)的績(jī)效考核指標(biāo)則以主觀指標(biāo)和服務(wù)量為主。見表2。

3 討論

2009年初，衛(wèi)生部印發(fā)《各級(jí)疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)基本職能》和《疾病預(yù)防控制工作績(jī)效評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)》等文件，我國(guó)公共衛(wèi)生績(jī)效考核相關(guān)研究在該段時(shí)期內(nèi)呈顯著增長(zhǎng)趨勢(shì)，2006年僅有1項(xiàng)研究，而2010年開始的研究數(shù)增至11項(xiàng)。但當(dāng)前我國(guó)公共衛(wèi)生績(jī)效考核尚有以下問題有待解決。

3.1 機(jī)構(gòu)績(jī)效考核多，個(gè)人績(jī)效考核少 目前我國(guó)已有較多臨床醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展對(duì)醫(yī)生和護(hù)士開展個(gè)人績(jī)效考核，并將考核結(jié)果作為績(jī)效工資發(fā)放的依據(jù)；而本研究發(fā)現(xiàn)公共衛(wèi)生績(jī)效考核研究中考核機(jī)構(gòu)整體較多，個(gè)人績(jī)效考核較少。這是因?yàn)榕R床醫(yī)療機(jī)構(gòu)的個(gè)人績(jī)效考核理論和方法已發(fā)展得較為成熟，如早在20世紀(jì)60年代，國(guó)外即已出現(xiàn)以工時(shí)測(cè)量法為基礎(chǔ)的護(hù)理工作量測(cè)算研究[62]，而公共衛(wèi)生績(jī)效考核的研究當(dāng)前尚處于剛剛起步的發(fā)展階段，對(duì)公共衛(wèi)生人員的工作量測(cè)算缺乏科學(xué)、統(tǒng)一的量化標(biāo)準(zhǔn)，從而導(dǎo)致公共衛(wèi)生個(gè)人績(jī)效考核難以開展。這不僅制約著公共衛(wèi)生體制改革的深入，也阻礙了醫(yī)療體制改革的發(fā)展。

3.2 當(dāng)前研究以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)績(jī)效考核為主 當(dāng)前對(duì)疾控機(jī)構(gòu)績(jī)效考核研究(10項(xiàng)，29.4%)遠(yuǎn)低于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)(16項(xiàng)，47.1%)。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)多為應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)服務(wù)量理論(5項(xiàng))進(jìn)行績(jī)效考核，而疾控機(jī)構(gòu)應(yīng)用的績(jī)效考核理論則主要是投入-產(chǎn)出(2項(xiàng))等整體性理論，或是關(guān)鍵業(yè)績(jī)指標(biāo)理論(3項(xiàng))，僅考核部分容易量化的業(yè)務(wù)工作。造成這種現(xiàn)象的原因是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的基本公共衛(wèi)生服務(wù)工作內(nèi)容大多可以通過計(jì)件或計(jì)時(shí)加以簡(jiǎn)單量化；而疾控機(jī)構(gòu)承擔(dān)疾病預(yù)防與控制、突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急處置、疫情報(bào)告及健康相關(guān)因素信息管理、健康危害因素監(jiān)測(cè)與干預(yù)等各項(xiàng)公共衛(wèi)生工作，不同任務(wù)的工作強(qiáng)度、精神壓力和工作效果各不相同，多數(shù)工作任務(wù)都難以直接簡(jiǎn)單測(cè)量工作量，相關(guān)研究亟待開展[63-66]。

表2 中國(guó)公共衛(wèi)生績(jī)效考核研究的主要研究結(jié)果比較

Table2 Comparison of main study results of the performance evaluation of public health service in China

研究變量疾控機(jī)構(gòu)(n=10)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)(n=16)研究起始時(shí)間(年) 200610 200723 200841 200906 201036所在地域 東部811 中部01 西部01 全國(guó)性23考核主題 公共衛(wèi)生服務(wù)81 區(qū)域公共衛(wèi)生績(jī)效10 基本公共衛(wèi)生服務(wù)010 個(gè)人績(jī)效工資15應(yīng)用理論 成本-效果03 投入-產(chǎn)出21 關(guān)鍵業(yè)績(jī)指標(biāo)30 標(biāo)準(zhǔn)服務(wù)量05 平衡計(jì)分卡11 不明46制定考核方案方法 專家咨詢412 定性訪談20 專家咨詢+定性訪談21 觀察法01 不明22研究對(duì)象 機(jī)構(gòu)910 個(gè)人16指標(biāo)維度 業(yè)務(wù)開展915 人力資源43 財(cái)務(wù)運(yùn)行25 后勤保障55 服務(wù)對(duì)象19指標(biāo)類型 比率為主53 服務(wù)量為主05 主觀指標(biāo)為主58

3.3 公共衛(wèi)生績(jī)效考核研究方法以定性研究居多 同樣是因?yàn)樯鲜鲈?，現(xiàn)有公共衛(wèi)生績(jī)效考核研究方法多是為專家咨詢或訪談等定性研究方法，幾乎未見客觀測(cè)量方法；而指標(biāo)類型也是以主觀指標(biāo)居多，或是應(yīng)用某項(xiàng)工作開展或達(dá)到的比率對(duì)機(jī)構(gòu)進(jìn)行粗略考核，缺乏能夠進(jìn)行定量考核的客觀指標(biāo)。

而國(guó)外的公共衛(wèi)生績(jī)效考核同樣存在著上述困難，但經(jīng)幾十年的研究、發(fā)展，目前已有較為成熟的考核方案，如哈佛大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院蕭慶倫教授領(lǐng)銜的課題組研究出的以資源為基礎(chǔ)的相對(duì)價(jià)值比率(resource based relative value scale，RBRVS)評(píng)估系統(tǒng)，主要原理是測(cè)算各項(xiàng)公共衛(wèi)生服務(wù)的標(biāo)準(zhǔn)工作量點(diǎn)數(shù)，并以此作為支付全科醫(yī)師酬金的依據(jù)，該系統(tǒng)已被各州政府、各大商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)公司及費(fèi)用支付第三方廣泛應(yīng)用[67]。國(guó)內(nèi)現(xiàn)有研究關(guān)于個(gè)人績(jī)效考核的定量研究較少，難點(diǎn)在于如何合理測(cè)算公共衛(wèi)生服務(wù)工作量，以公共衛(wèi)生服務(wù)工作量為基礎(chǔ)開展疾控機(jī)構(gòu)和社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的員工績(jī)效考核，將能實(shí)現(xiàn)我國(guó)公共衛(wèi)生績(jī)效考核的關(guān)鍵性突破。

局限性：本次研究檢索的資源主要來源于中文數(shù)據(jù)庫，各省市衛(wèi)生部門網(wǎng)站和Google、百度等搜索引擎上有關(guān)公共衛(wèi)生績(jī)效考核的信息未涉及，因此提出的一些分析與建議只是基于納入文獻(xiàn)。另公共衛(wèi)生績(jī)效考核工作目前在全國(guó)各地普遍開展，而本研究方法以期刊文獻(xiàn)為主體資料，存在“發(fā)表偏倚”的問題。為了提高系統(tǒng)綜述的質(zhì)量，今后應(yīng)進(jìn)一步擴(kuò)大文獻(xiàn)檢索的范圍，尤其是應(yīng)盡可能包括研究項(xiàng)目中期成果、未公開發(fā)表文獻(xiàn)及灰色文獻(xiàn)，以提高系統(tǒng)評(píng)價(jià)的信度和效度。

1 程錦泉，趙志廣，孫瑞明，等.公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)實(shí)施績(jī)效工資改革現(xiàn)狀及建議[J].中國(guó)公共衛(wèi)生管理，2012,28(1)：3-6.

2 劉艷瑞，郝艷華，吳群紅，等.公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)績(jī)效考核研究現(xiàn)狀與問題思考[J].中國(guó)初級(jí)衛(wèi)生保健，2009,23(3)：3-6.

3 Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Interventions[EB/OL].http://www.cochrane.org/cochrane-reviews/cochrane-interventions-handbook.

4 汪文新,范明,劉晉洪,等.寶安區(qū)結(jié)核病遏制戰(zhàn)略績(jī)效管理平衡計(jì)分卡分析[J].中國(guó)公共衛(wèi)生,2012,28(1):125-127.

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7 于競(jìng)進(jìn),孫梅,李程躍,等.《我國(guó)疾病預(yù)防控制績(jī)效考核的研究與實(shí)踐》課題概述[J].中國(guó)衛(wèi)生資源,2012,15(1):4-6.

8 郝模,李程躍,孫梅,等.《我國(guó)疾病預(yù)防控制績(jī)效考核的研究與實(shí)踐》研究結(jié)果簡(jiǎn)介[J].中國(guó)衛(wèi)生資源,2012,15(1):7-8.

9 朱立國(guó),李程躍,王穎,等.我國(guó)疾病預(yù)防控制區(qū)域績(jī)效考核指標(biāo)體系簡(jiǎn)介[J].中國(guó)衛(wèi)生資源,2012,15(1):16-18.

10 李程躍,許駿,孫梅,等.研發(fā)我國(guó)疾病預(yù)防控制績(jī)效考核信息平臺(tái)[J].中國(guó)衛(wèi)生資源,2012,15(1):36-38.

11 孫梅,王穎,萇鳳水,等.研制我國(guó)疾病預(yù)防控制績(jī)效考核的實(shí)施原則與流程步驟[J].中國(guó)衛(wèi)生資源,2012,15(1):33-35.

12 汪華,王穎,萇鳳水,等.研制我國(guó)疾病預(yù)防控制績(jī)效考核指標(biāo)體系[J].中國(guó)衛(wèi)生資源,2012,15(1):11-13.

13 張煒琪,萇鳳水,孫梅,等.應(yīng)用層次分析法確定我國(guó)疾病預(yù)防控制績(jī)效考核指標(biāo)體系權(quán)重[J].中國(guó)衛(wèi)生資源,2012,15(1):14-15,35.

14 李琦,萇鳳水,王穎,等.科學(xué)構(gòu)建我國(guó)疾病預(yù)防控制績(jī)效考核框架[J].中國(guó)衛(wèi)生資源,2012,15(1):9-11.

15 孫梅,李程躍,王穎,等.省級(jí)區(qū)域疾病預(yù)防控制中心工作績(jī)效總體狀況分析——省級(jí)疾控績(jī)效考核應(yīng)用之一[J].中國(guó)衛(wèi)生資源,2012,15(2):74-75,94.

16 李程躍,孫梅,萇鳳水,等.省級(jí)疾病預(yù)防控制中心工作績(jī)效總體狀況分析——省級(jí)疾控績(jī)效考核應(yīng)用之二[J].中國(guó)衛(wèi)生資源,2012,15(2):76-78.

17 李松光,萇鳳水,孫梅,等.隊(duì)伍建設(shè)得到重視,結(jié)構(gòu)仍不合理——省級(jí)疾控績(jī)效考核應(yīng)用之三[J].中國(guó)衛(wèi)生資源,2012,15(2):79-80,128.

18 王穎,萇鳳水,李程躍,等.政府加大投入力度,投入機(jī)制尚未健全——省級(jí)疾控績(jī)效考核應(yīng)用之四[J].中國(guó)衛(wèi)生資源,2012,15(2):81-82,168.

19 萇鳳水,李程躍,王穎,等.房屋設(shè)施配置得到改善,仍不能適應(yīng)工作需要——省級(jí)疾控績(jī)效考核應(yīng)用之五[J].中國(guó)衛(wèi)生資源,2012,15(2):83-84.

20 王穎,萇鳳水,孫梅,等.實(shí)驗(yàn)室儀器設(shè)備配置明顯改善,與標(biāo)準(zhǔn)仍有差距——省級(jí)疾控績(jī)效考核應(yīng)用之六[J].中國(guó)衛(wèi)生資源,2012,15(2):85-86,124.

21 陳飛,王穎,李程躍,等.傳染病防控能力明顯提高,免疫規(guī)劃工作規(guī)范有序——省級(jí)疾控績(jī)效考核應(yīng)用之七[J].中國(guó)衛(wèi)生資源,2012,15(2):87-88,112.

22 鄭樂樂,李程躍,萇鳳水,等.慢性病防制工作進(jìn)展緩慢——省級(jí)疾控績(jī)效考核應(yīng)用之九[J].中國(guó)衛(wèi)生資源,2012,15(2):92-94.

23 李松光,王穎,孫梅,等.突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急處置能力提升,應(yīng)急物品儲(chǔ)備尚不完備——省級(jí)疾控績(jī)效考核應(yīng)用之十[J].中國(guó)衛(wèi)生資源,2012,15(2):95-96,156.

24 呂軍,萇鳳水,李程躍,等.信息管理得到加強(qiáng),信息網(wǎng)絡(luò)建設(shè)亟待完善——省級(jí)疾控績(jī)效考核應(yīng)用之十一[J].中國(guó)衛(wèi)生資源,2012,15(2):97-98,102.

25 孫梅,李程躍,王穎,等.實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)?zāi)芰M(jìn)一步提高——省級(jí)疾控績(jī)效考核應(yīng)用之十二[J].中國(guó)衛(wèi)生資源,2012,15(2):99-100.

26 萇鳳水,孫梅,李程躍,等.健康教育與促進(jìn)普遍開展——省級(jí)疾控績(jī)效考核應(yīng)用之十三[J].中國(guó)衛(wèi)生資源,2012,15(2):101-102.

27 李程躍,王穎,孫梅,等.對(duì)基層技術(shù)指導(dǎo)與培訓(xùn)得到重視,應(yīng)用研究仍需加強(qiáng)——省級(jí)疾控績(jī)效考核應(yīng)用之十四[J].中國(guó)衛(wèi)生資源,2012,15(2):103-105.

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