李 燕，周小軍，李麗清，端 翔，李 琦

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)(community health services，CHS)作為一種基層衛(wèi)生服務(wù)，是實現(xiàn)人人享有初級衛(wèi)生保健目標的基礎(chǔ)環(huán)節(jié)。開展CHS是城市衛(wèi)生工作的重點，其在構(gòu)建城市疾病預(yù)防與控制和基本醫(yī)療服務(wù)等方面發(fā)揮著重要作用[1]。公共衛(wèi)生服務(wù)主要是對健康危險因素進行早期干預(yù)，從而達到預(yù)防疾病、促進健康、延長壽命的目的，是一種低投入、高效益的健康投資策略。國家公共衛(wèi)生均等化政策出臺后,CHS機構(gòu)承擔了大量的公共衛(wèi)生服務(wù)工作,社區(qū)居民對公共衛(wèi)生服務(wù)的知曉、認可和利用是檢驗CHS效果的重要考核指標，也是CHS機構(gòu)賴以生存、發(fā)展的前提條件。本研究從南昌市就診居民對CHS機構(gòu)公共衛(wèi)生服務(wù)項目的知曉和利用現(xiàn)狀出發(fā)，深入分析其影響因素，為衛(wèi)生決策部門完善公共衛(wèi)生服務(wù)相關(guān)政策提供參考。

1 對象與方法

1.1 調(diào)查對象 于2012年12月—2013年1月從南昌市5個轄區(qū)中每個區(qū)分別抽取2家CHS中心和2家CHS站，每家CHS中心調(diào)查30例就診居民，每家CHS站調(diào)查20例就診居民，共調(diào)查了20家CHS機構(gòu)，500例就診居民，其中男219例(占43.8%)，女281例(占56.2%)；平均年齡(47.2±18.8)歲；家庭人均月收入(2 146±1 189)元；文化程度：小學(xué)及以下140例(28.0%)，初中134例(26.8%)，高中/中專/技校165例(33.0%)，專科及以上61例(12.2%)；工作狀況：在崗187例(37.4%)，下崗29例(5.8%)，再就業(yè)14例(2.8%)，退休/離休170例(34.0%)，學(xué)生38例(7.6%)，其他62例(12.4%)；工作單位：國有128例(25.6%)，集體55例(11.0%)，民營84例(16.8%)，個體102例(20.4%)，無工作單位127例(25.4%)，其他4例(0.8%)；醫(yī)療保障：公費醫(yī)療17例(3.4%)，職工基本醫(yī)保164例(32.8%)，居民基本醫(yī)保161例(32.2%)，新農(nóng)合72例(14.4%)，自費80例(16.0%)，其他6例(1.2%)。

1.2 調(diào)查方法 由經(jīng)過培訓(xùn)的調(diào)查員在樣本CHS機構(gòu)出口處，采用攔截方式對就診居民進行詢問調(diào)查，兒童患者則調(diào)查其陪護人。

1.3 調(diào)查內(nèi)容 參照原衛(wèi)生部開展的全國CHS體系建設(shè)重點聯(lián)系城市項目中的CHS利用者滿意度常規(guī)監(jiān)測表，自制調(diào)查問卷，內(nèi)容包括CHS利用者的一般情況：性別、年齡、人均月收入、文化程度、工作狀況、工作單位、醫(yī)療保障；就診居民對CHS機構(gòu)及其服務(wù)的利用情況：從家步行到CHS機構(gòu)時間、就診等候時間、最近1年去CHS就診的次數(shù)；對公共衛(wèi)生服務(wù)的知曉與利用情況：是否知道CHS機構(gòu)提供的免費公共衛(wèi)生服務(wù)項目，是否建立健康檔案，家里是否有公共衛(wèi)生服務(wù)對象(包括3歲以下兒童、孕產(chǎn)婦、65歲以上老年人、高血壓或糖尿病患者),其是否享受到免費公共衛(wèi)生服務(wù)項目等。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用EpiData 3.0軟件建立數(shù)據(jù)庫，采用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計描述和分析，影響因素采用多元逐步非條件Logistic回歸分析。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 就診居民對CHS機構(gòu)及其服務(wù)的利用情況 從家步行到CHS機構(gòu)時間：<15 min 396例(79.2%)，15～30 min 87例(17.4%)，>30 min 17例(3.4%)；就診等候時間：<5 min 300例(60.0%)，5～9 min 172例(34.4%)，10～19 min 22例(4.4%)，20～30 min 4例(0.8%)，>30 min 2例(0.4%)；最近1年去CHS機構(gòu)就診的次數(shù)：1次80例(16.0%)，2次115例(23.0%)，3次119例(23.8%)，4次61例(12.2%)，5次34例(6.8%)，6次及以上91例(18.2%)。

2.2 就診居民對公共衛(wèi)生服務(wù)的知曉與利用情況 就診居民對公共衛(wèi)生服務(wù)的知曉率為77.6%(388/500)，在CHS機構(gòu)建檔率為59.2%(296/500)。就診居民CHS利用情況：3歲以下兒童CHS利用率為85.9%(140/163)，孕產(chǎn)婦CHS利用率為67.0%(75/112)，65歲以上老年人CHS利用率為94.7%(230/243)，高血壓或糖尿病患者CHS利用率為87.8%(187/213)。公共衛(wèi)生服務(wù)對象的公共衛(wèi)生服務(wù)總利用率為95.8%。2.3 影響就診居民公共衛(wèi)生服務(wù)知曉率、建檔率、利用率的因素 以是否知曉公共衛(wèi)生服務(wù)、是否建立健康檔案、是否利用公共衛(wèi)生服務(wù)為因變量，以性別、年齡、人均月收入、文化程度、工作狀況、工作單位、醫(yī)療保障、步行時間、等候時間、就診次數(shù)為自變量(見表1)，采用多元逐步非條件Logistic回歸分析方法，分析就診居民公共衛(wèi)生服務(wù)知曉率、建檔率和利用率的影響因素，采用向前法行Wald χ2檢驗，進入方程的水準設(shè)為α=0.05。年齡、醫(yī)療保障、就診次數(shù)與就診居民公共衛(wèi)生服務(wù)知曉率有回歸關(guān)系(P<0.05，見表2)；月人均收入、工作狀況、醫(yī)療保障、步行時間、就診次數(shù)與就診居民建檔率有回歸關(guān)系(P<0.05，見表3)；年齡和就診次數(shù)與就診居民公共衛(wèi)生服務(wù)利用率有回歸關(guān)系(P<0.05，見表4)。

表1 就診居民公共衛(wèi)生服務(wù)知曉率、建檔率、利用率影響因素的賦值

Table1 Assignment of influencing factors for awareness rate,archiving rate and utilization rate in public health services of residents

變量賦值說明因變量 是否知曉公共衛(wèi)生服務(wù)Y1是=0，否=1 是否建立健康檔案Y2是=0，否=1 是否利用公共衛(wèi)生服務(wù)Y3是=1，否=0自變量 性別X1男=0，女=1 年齡X2按實際數(shù)值 人均月收入X3按實際數(shù)值 文化程度X4小學(xué)及以下=1，初中=2，高中/中專/技校=3，?？萍耙陨?4 工作狀況X5在崗=1，下崗=2，再就業(yè)=3，退休/離休=4，學(xué)生=5，其他=6 工作單位X6國有=1，集體=2，民營=3，個體=4，無工作單位=5，其他=6 醫(yī)療保障X7公費醫(yī)療=1，職工基本醫(yī)保=2，居民基本醫(yī)保=3，新農(nóng)合=4，自費=5，其他=6 步行時間(min)X8<15=1，15～30=2，>30=3 等候時間(min)X9<5=1，5～9=2，10～19=3，20～30=4，>30=5 就診次數(shù)X10按實際數(shù)值

表2 就診居民公共衛(wèi)生服務(wù)知曉率影響因素的多元逐步非條件Logistic回歸分析

Table2 Multivariate stepwise non-conditional logistic regression analysis on influencing factors for awareness rate in public health services of residents

變量β標準誤Waldχ2值P值OR值95%CI年齡-002200071095700010978(0965，0991)醫(yī)療保障363720000 職工醫(yī)保(2)04180414101703131518(0674，3419) 居民醫(yī)保(3)04800382158002091616(0764，3418) 新農(nóng)合(4)-03480557039005320706(0237，2105) 自費醫(yī)療(5)177803752251900005919(2840，12337) 其他(6)16710907339700655318(0899，31443)就診次數(shù)-030400831351100000738(0628，0868)

3 討論

3.1 公共衛(wèi)生服務(wù)知曉率及其影響因素 本研究發(fā)現(xiàn)，南昌市就診居民對公共衛(wèi)生服務(wù)的知曉率為77.6%，與杜甲珺等[2]的報道相比，知曉率較合肥市、西安市地區(qū)高。就診居民中，79.2%的居民能夠在15 min以內(nèi)從家步行到達CHS機構(gòu)，可見南昌市的CHS工作具有較高的服務(wù)可及性。

表3 就診居民建檔率影響因素的多元逐步非條件Logistic回歸分析

Table3 Multivariate stepwise non-conditional logistic regression analysis on influencing factors for archiving rate of residents

變量β標準誤Waldχ2值P值OR值95%CI月人均收入000000001182000011000(1000，1001)工作狀況165240005 下崗(2)04120459080903681511(0850，9738) 再就業(yè)(3)-07210607140902350486(0180，2194) 退休/離休(4)-133802692474900000262(0205，0661) 學(xué)生(5)-02300423029505870795(0531，7831) 其他(6)-06930390315800760500(0338，4261)醫(yī)療保障170930004 職工醫(yī)保(2)00210391000309571021(0299，1645) 居民醫(yī)保(3)01250372011207371133(0273，1653) 新農(nóng)合(4)-13560518684500090258(0039，0409) 自費醫(yī)療(5)05570474138302401746(0313，2847) 其他(6)11551202092403373174(0178，26141)步行時間05720215707500081773(1158，2725)就診次數(shù)-043400743407100000648(0547，0737)

表4 就診居民公共衛(wèi)生服務(wù)利用率影響因素的多元逐步非條件Logistic回歸分析

Table4 Multivariate stepwise non-conditional logistic regression analysis on influencing factors for utilization rate in public health services of residents

變量β標準誤Waldχ2值P值OR值95%CI年齡00300010 8990 00031031(1011，1052)就診次數(shù)064401831238900001905(1331，2727)

多因素分析發(fā)現(xiàn)，影響就診居民公共衛(wèi)生服務(wù)知曉率的因素有：年齡、醫(yī)療保障、就診次數(shù)。年齡大者知曉率高，可能原因是由于年齡越大，行動不便，收入低下，免疫力降低，更易患慢性疾病，重視社區(qū)免費的公共衛(wèi)生服務(wù)，所以知曉率就高。而就診次數(shù)越多，對社區(qū)的醫(yī)療服務(wù)以及疾病的了解就越多，知曉率也就越高。自費醫(yī)療者對公共衛(wèi)生服務(wù)的知曉率較公費醫(yī)療者知曉率低，自費醫(yī)療者是自己付費，長期形成的自我付費習(xí)慣使得其不會去關(guān)注這些免費的公共衛(wèi)生服務(wù)項目，擔心CHS機構(gòu)會收取相關(guān)經(jīng)費，導(dǎo)致知曉率偏低，建議CHS機構(gòu)服務(wù)人員加強對自費醫(yī)療者的免費基本公共衛(wèi)生服務(wù)的宣傳，提高該人群對基本公共衛(wèi)生服務(wù)的知曉率，進而提高利用率，保障其健康水平。

3.2 就診居民建檔率及其影響因素 南昌市有59.2%的就診居民在CHS機構(gòu)建立了健康檔案，建檔率較低，這可能與當前僅利用開展義診宣傳、健康教育、門診就診和出診服務(wù)等活動現(xiàn)場建檔，或電話預(yù)約上門建檔等方式有關(guān)[3]。多因素分析發(fā)現(xiàn)，月人均收入越高、步行到CHS時間越長、就診次數(shù)越少，建檔率越低；退休/離休者建檔率較在崗者高；新農(nóng)合者建檔率較公費醫(yī)療者高。本研究認為，要進一步提高居民健康檔案建檔率，宜適當增加CHS站的數(shù)量，縮短居民到CHS機構(gòu)的時間；同時提升CHS機構(gòu)的服務(wù)能力，增加居民的就診頻率；加強對高收入家庭、在崗者、公費醫(yī)療者的建檔重要性宣傳，增強這部分社區(qū)居民對CHS的知曉與信任，必要時，應(yīng)延長CHS的服務(wù)時間，滿足在崗者對CHS時間上的需求。

3.3 公共衛(wèi)生服務(wù)利用率及影響因素 國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目涉及65歲以上老年人建立居民健康檔案、3歲以下兒童免費生長發(fā)育檢查、孕產(chǎn)婦孕產(chǎn)期保健、高血壓或糖尿病等慢性病患者定期防治指導(dǎo)，共4類人群。本研究發(fā)現(xiàn)，南昌市就診居民及其家屬中的4類人群公共衛(wèi)生服務(wù)利用率為95.8%，從就診居民及家屬來看，其利用率較高，表明南昌市公共衛(wèi)生服務(wù)在就診居民中開展較好。多因素分析發(fā)現(xiàn)，年齡越大，就診次數(shù)越多，利用率越高。這可能與年齡大者對CHS關(guān)注、信任與利用率有關(guān)，對CHS利用率越高，在獲取CHS相關(guān)服務(wù)過程中，就越有機會知曉公共衛(wèi)生服務(wù)相關(guān)規(guī)范與相關(guān)政策，并獲得公共衛(wèi)生服務(wù)?？梢奀HS機構(gòu)工作人員還宜在印發(fā)健康宣傳材料、設(shè)置健康宣傳欄和舉辦講座、開展慢性病檢測和慢性病規(guī)范化治療以及開展義診、免費查體等惠民活動中加強公共衛(wèi)生服務(wù)宣傳[4]，拓寬基本公共衛(wèi)生服務(wù)的宣傳覆蓋率，進而提升公共衛(wèi)生服務(wù)的利用率。同時，CHS機構(gòu)在加強公共衛(wèi)生服務(wù)的宣傳與利用過程中，還可力求從社區(qū)環(huán)境、人員組成、服務(wù)內(nèi)容等方面圖文并茂、內(nèi)容詳實地進行介紹，突出各社區(qū)服務(wù)特色[5]，以便擴大CHS的影響，促進社區(qū)居民合理利用CHS機構(gòu)衛(wèi)生資源，促進CHS事業(yè)的發(fā)展。

1 操秋陽.江西城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)存在問題和發(fā)展對策的思考[J].中國全科醫(yī)學(xué),2005,8(7):597-598.

2 杜甲珺,李鵬,許宗余,等.三城市就診患者對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的知曉與利用情況研究[J].中國全科醫(yī)學(xué),2012,15(1):18-21.

3 李靜,陳琦,關(guān)靜,等.全國社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)現(xiàn)狀調(diào)查-東、中、西部地區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)三種常見慢性病管理情況分析[J].中國全科醫(yī)學(xué),2005，8(19):1565-1567.

4 邱瑞香,王汝芬,趙林飛.濰坊市中心城區(qū)居民對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)現(xiàn)狀的評價調(diào)查報告[J].中國初級衛(wèi)生保健,2010,24(10):31-33.

5 張亞蘭,賈曉佳.北京市和平里居民社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)認知、需求、滿意度調(diào)查[J].中國慢性病預(yù)防與控制,2006,14(2):121-123.