李澤宇,劉 棟，袁文明,趙占正

糖尿病并發(fā)癥包括大動(dòng)脈血管病變和微血管病變，糖尿病腎病是嚴(yán)重的微血管并發(fā)癥之一。糖尿病腎病定義為：糖尿病患者在排除尿路感染的情況下，3～6個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)2次及以上的微量蛋白尿(24 h尿蛋白≥30 mg)或大量蛋白尿(24 h尿蛋白≥300 mg)[1]。研究發(fā)現(xiàn)，糖尿病病程、高血壓、高血糖、性別、年齡、高血脂、肥胖及人種均與糖尿病腎病的進(jìn)展相關(guān)[2]，高血壓是糖尿病腎病患者發(fā)生心血管事件的主要因素[3]。

KDOQI2012指南建議糖尿病患者的血壓應(yīng)控制在收縮壓(SBP)<130 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，舒張壓(DBP)<80 mm Hg[1],但是不同人群應(yīng)該有不同的血壓控制目標(biāo)。本研究回顧性分析了糖尿病腎病的危險(xiǎn)因素，探討糖尿病腎病血壓控制的臨界值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 檢索鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院電子數(shù)據(jù)庫，選取2011—2012年診斷為糖尿病的患者。病例納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥18歲；1型和2型糖尿病患者[4]；糖化血紅蛋白(HbA1c)>6%。病例排除標(biāo)準(zhǔn)：近期發(fā)生尿路感染；其他非糖尿病腎病(鏡下紅細(xì)胞>5/HP)；糖尿病腎病透析患者；腫瘤；酮癥酸中毒；資料不全。

1.2 方法 制定調(diào)查表，提取患者以下信息：性別、年齡、糖尿病病程、糖尿病家族史、血壓(SBP、DBP)、空腹血糖、三酰甘油(TG)、總膽固醇(TC)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、血肌酐、24 h尿蛋白。以上指標(biāo)均采用入院后的第1次檢查結(jié)果。

糖尿病定義為：空腹血糖≥7.0 mmol/L，或餐后2 h血糖≥11.1 mmol/L。糖尿病腎病定義為住院期間出現(xiàn)2次及以上的24 h尿蛋白≥30 mg。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，采用單因素分析和多因素Logistic回歸分析糖尿病腎病的危險(xiǎn)因素，分類變量采用χ2檢驗(yàn)，連續(xù)變量采用t檢驗(yàn)。Logistic回歸分析采用向前逐步法(α入=0.05,α出=0.15)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。以SBP和DBP為待測(cè)指標(biāo)，以24 h尿蛋白≥30 mg為診斷糖尿病腎病的金標(biāo)準(zhǔn)，繪制血壓診斷糖尿病腎病的受試者工作特征曲線(ROC曲線)，確定最佳臨界值,計(jì)算敏感度和特異度，ROC曲線下面積越大，預(yù)測(cè)價(jià)值越大。以約登指數(shù)(敏感度+特異度-1)最大的點(diǎn)為SBP和DBP控制的最佳臨界值[5]。

2 結(jié)果

2.1 分組情況 經(jīng)過篩選數(shù)據(jù)庫，共選取471例糖尿病患者，其中96例患者診斷不符或資料不全，最終納入375例糖尿病患者。375例糖尿病腎病患者年齡(62.2±13.4)歲，其中≥60歲229例，<60歲146例。293例患者尿蛋白陰性(非糖尿病腎病組)，82例患者24 h尿蛋白≥30 mg(糖尿病腎病組)。兩組患者的性別構(gòu)成、年齡間差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，見表1)。

2.2 單因素分析 兩組患者糖尿病病程、家族史、SBP、DBP、血肌酐、TC、LDL-C和HDL-C間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，空腹血糖和TG間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，見表1)。

表1 糖尿病腎病相關(guān)危險(xiǎn)因素的單因素分析Table 1 Univariate analysis on risk factors for diabetic nephropathy

注：SBP=收縮壓，DBP=舒張壓，TG=三酰甘油，TC=總膽固醇，LDL-C=低密度脂蛋白膽固醇，HDL-C=高密度脂蛋白膽固醇；*為χ2值

2.3 多因素Logistic回歸分析 高SBP、高血肌酐、高TC、高LDL-C是糖尿病腎病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，高HDL-C是糖尿病腎病的保護(hù)因素(P<0.05，見表2)。未發(fā)現(xiàn)年齡、性別、糖尿病病程、糖尿病家族史、DBP、空腹血糖、TG與糖尿病腎病有關(guān)。

表2 糖尿病腎病相關(guān)危險(xiǎn)因素的Logistic回歸分析

Table2 Multivariate Logistic regression analysis on risk factors for diabetic nephropathy

OR值95%CIP值SBP(mmHg)1 057(1 027，1 087)<0 001血肌酐(μmmol/L)1 050(1 028，1 073)<0 001TC(mmol/L)2 197(1 413，3 416)<0 001LDL-C(mmol/L)1 519(1 212，1 904)<0 001HDL-C(mmol/L)0 063(0 024，0 168)<0 001

2.4 ROC曲線分析 以24 h尿蛋白≥30 mg為診斷糖尿病腎病的金標(biāo)準(zhǔn)，SBP和DBP診斷糖尿病腎病的ROC曲線下面積分別為0.776和0.625(P<0.05)，臨界值分別為139.5、78.5 mm Hg(見圖1、表3)。SBP和DBP診斷≥60歲糖尿病腎病的ROC曲線下面積分別為0.738和0.609(P<0.05)，臨界值分別為137.5、78.5 mm Hg(見圖2、表3)；SBP和DBP診斷<60歲糖尿病腎病的ROC曲線下面積分別為0.841和0.694(P<0.05)；臨界值分別為139.5、89.5 mm Hg(見圖3、表3)。

表3 SBP和DBP診斷糖尿病腎病的ROC曲線下面積和臨界值

Table3 Area under the ROC curves and the critical value of SBP and DBP to diagnosis the diabetic nephropathy

ROC曲線下面積(95%CI)臨界值(mmHg)診斷糖尿病腎病SBP0 776(0 713，0 839)139 5DBP0 625(0 552，0 698)78 5診斷≥60歲糖尿病腎病SBP0 738(0 658，0 818)137 5DBP0 609(0 519，0 698)78 5診斷<60歲糖尿病腎病SBP0 841(0 740，0 943)139 5DBP0 694(0 566，0 821)89 5

圖1 SBP和DBP診斷糖尿病腎病的ROC曲線

圖2 SBP和DBP診斷≥60歲糖尿病腎病的ROC曲線

Figure2 ROC curves of SBP and DBP to diagnosis the diabetic nephropathy above 60 years old

圖3 SBP和DBP診斷<60歲糖尿病腎病的ROC曲線

Figure3 ROC curves of SBP and DBP to diagnosis the diabetic nephropathy below 60 years old

3 討論

本研究顯示，高水平的SBP、TC、LDL-C是糖尿病腎病的危險(xiǎn)因素，高HDL-C是糖尿病腎病的保護(hù)性因素，隨著糖尿病腎病的進(jìn)展血肌酐水平逐步升高。糖尿病腎病的治療為綜合治療，包括控制血糖、血脂和血壓[6-7]。既往研究均支持嚴(yán)格控制血糖，有研究顯示控制HbA1c<7%較HbA1c<7.9%的患者有利于微量清蛋白尿的減少[6]，更容易減少心血管事件的產(chǎn)生[7]。白種人和黃種人的血糖控制目標(biāo)適用HbA1c<7%[6，8]。但最新ACCORD研究顯示，控制HbA1c<6.4%較HbA1c<7.5%的患者不會(huì)降低心血管時(shí)間，反而可能會(huì)增加病死率[9]。終末期糖尿病腎病患者多伴隨腎功能不全。胰島素是腎臟代謝的主要場(chǎng)所，在終末期腎病患者體內(nèi)易發(fā)生胰島素抵抗和胰島素的蓄積，從而導(dǎo)致低血糖[10]。故嚴(yán)格控制血糖可能不適合終末期糖尿病腎病。

高脂血癥包括TG、LDL-C或TC的升高，其中LDL被氧化成氧化修飾型低密度脂蛋白(ox-LDL)，增加了心血管事件的風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)糖尿病患者危害最大。APTⅢ2004指南推薦高風(fēng)險(xiǎn)患者的LDL應(yīng)控制在100 mg/dl以下，TC應(yīng)控制在200 mg/dl以下[11]。HDL-C可以逆轉(zhuǎn)ox-LDL和TC對(duì)心臟的損害，起到保護(hù)心、腎的作用。

SBP較DBP和脈壓更容易損傷腎功能[12]，一項(xiàng)來自美國的研究比較了糖尿病患者嚴(yán)格控制血壓(128/75 mm Hg)和按常規(guī)標(biāo)準(zhǔn)控制血壓(137/81 mm Hg)的效果，結(jié)果顯示更嚴(yán)格的血壓控制可以降低糖尿病視網(wǎng)膜病變和發(fā)生卒中的風(fēng)險(xiǎn)，但是兩組腎小球?yàn)V過率無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異[13]。老年人SBP隨年齡的增長而上升，而DBP在60歲后則緩慢下降。根據(jù)老年人血壓的特點(diǎn)血壓控制水平可適當(dāng)放寬。但本研究顯示≥60歲和<60歲糖尿病腎病患者的血壓控制臨界值相似。老年人SBP標(biāo)準(zhǔn)放寬至150 mm Hg以下缺乏強(qiáng)有力證據(jù)。

總之，高SBP、高TC、高LDL-C是糖尿病腎病的危險(xiǎn)因素，高HDL-C是糖尿病腎病的保護(hù)性因素。糖尿病腎病血壓控制在140/80 mm Hg以內(nèi)較適宜。<60歲的糖尿病腎病患者血壓控制在139.5/89.5 mm Hg，≥60歲的糖尿病腎病患者血壓應(yīng)控制在137.5/78.5 mm Hg以內(nèi)比較合適。

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