盛富強，賀茂榮，費萍燕，沈國英

表1 兩組患者一般資料的比較Table 1 Comparison of general information between the two groups

注：*為t值；ACEI=血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑，ARB=血管緊張素受體阻斷劑，CCB=鈣離子拮抗劑

表2 兩組患者QRS波時限比較Table 2 Comparison of the QRS duration between the two groups

注：與術(shù)前比較，*P<0.05；與RVOT間隔部起搏組比較，▲P<0.05

心臟起搏是臨床治療癥狀性緩慢型心律失常的有效手段。研究表明，過多的右室心尖部(RVA)起搏能夠?qū)е禄颊咦笫夜δ軔夯?，并且增加心房纖顫的發(fā)生率[1]。因此，臨床上要求醫(yī)生尋求更為合適的右室起搏位點以減少RVA起搏給患者帶來的負面影響。右室流出道(RVOT)間隔部起搏被認為更接近生理性起搏，在臨床上備受廣大電生理醫(yī)生的青睞。然而，有關(guān)RVOT間隔部起搏對患者左室功能的影響報道不一[2]。本研究通過對比分析RVOT間隔部起搏與RVA起搏對老年病態(tài)竇房結(jié)綜合征(SSS)患者左室功能的影響，為臨床選擇更好的心臟起搏位點治療癥狀性緩慢型心律失常提供參考依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象 回顧性分析2012年3月—2013年3月在松江區(qū)中心醫(yī)院診斷為SSS的老年患者65例，SSS的診斷標準參見文獻[3]，其中男40例，女25例；年齡62～76歲，平均(70.6±10.8)歲。納入標準：(1)具有起搏器植入I類適應(yīng)證；(2)基礎(chǔ)狀態(tài)下動態(tài)心電圖(Holter)監(jiān)測提示具有自身房室傳導(dǎo)；(3)無Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯與心房纖顫發(fā)作；(4)接受永久起搏器(DDD)植入術(shù)。排除標準：(1)無癥狀的竇房結(jié)功能障礙者；(2)雖有類似心動過緩的癥狀，但證實該癥狀與心動過緩無關(guān)者；(3)非必須應(yīng)用的藥物引起的癥狀性心動過緩者。依據(jù)右室起搏位點的不同，將其分為RVOT間隔部起搏組(33例)和RVA起搏組(32例)。兩組患者的年齡、性別構(gòu)成及高血壓、糖尿病、冠心病患病率等比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05，見表1)。

1.2 起搏器植入方法 手術(shù)時局部麻醉下常規(guī)切開左側(cè)頭靜脈，若頭靜脈途徑失敗，則改為穿刺左鎖骨下靜脈。電極放置：(1)RVOT間隔部起搏組在X線透視下先用彎鋼絲將Medtronic CapSure Fix Novus 5076主動固定電極送至RVOT，參見文獻[4] 的方法將右室主動固定電極固定在RVOT間隔部，即在左前斜位40°透視下右室主動固定電極頭端指向脊柱，并以起搏奪獲下最窄QRS波時限的部位為最佳位點，定位良好后順時針旋轉(zhuǎn)12～16圈將電極頂部的螺旋旋入心??；(2)RVA起搏組在后前位透視下將被動電極固定于RVA。根據(jù)心房電極植入操作常規(guī)，植入右房被動電極，固定于右心耳，右房、右室電極參數(shù)測試滿意后，分別與脈沖發(fā)生器連接，將其植入左側(cè)的起搏器囊袋中，分層縫合囊袋皮下組織與皮膚，無菌紗布包扎傷口。術(shù)后即刻行心電圖檢查，并定期到門診隨訪。

1.3 觀測指標 (1)術(shù)前行12導(dǎo)聯(lián)心電圖，測定QRS波時限，選取體表心電圖中QRS波時限最寬的導(dǎo)聯(lián)進行測量，連續(xù)測量3個心動周期的QRS波時限，取其均值(術(shù)后測量QRS波時限，取其均值)；利用超聲心動圖檢查測定左心室舒張末期內(nèi)徑(LVEDD)、左心室收縮末期內(nèi)徑(LVESD)與左心室射血分數(shù)(LVEF)。(2)術(shù)中記錄體表心電圖，測量QRS波群時限。(3)術(shù)后6個月，記錄體表心電圖，測量QRS波群時限；調(diào)取起搏器儲存數(shù)據(jù)，記錄每位患者累計右室起搏百分比(即隨訪期間心室起搏計數(shù)占所有心室事件的比例)；行超聲心動圖測定LVEDD、LVESD與LVEF。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者QRS波時限比較 RVOT間隔部起搏組與RVA起搏組術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后6個月QRS波時限比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。組間比較顯示，術(shù)前兩組QRS波時限比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)中與術(shù)后6個月RVOT間隔部起搏組QRS波時限短于RVA起搏組(P<0.05)。組內(nèi)比較顯示，兩組術(shù)中、術(shù)后6個月QRS波時限與術(shù)前比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05，見表2)。

2.2 兩組患者累計右室起搏百分比的比較 術(shù)后6個月RVOT間隔部起搏組累計右室起搏百分比為(56±44)%，RVA起搏組為(53±46)%，兩組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(t=0.735，P=0.962)。

Table3 Comparison of the data indicated left ventricular function between the two groups before and 6 months after surgery

組別例數(shù) LVEDD(mm)術(shù)前 術(shù)后6個月 LVESD(mm)術(shù)前 術(shù)后6個月 LVEF(%)術(shù)前 術(shù)后6個月RVOT間隔部起搏組3351 8±5 152 5±6 2 33 6±5 434 5±5 60 61±0 070 58±0 08 RVA起搏組3250 9±6 158 7±5 9?32 4±6 334 8±5 70 62±0 040 51±0 09?t值0 9742 3160 8520 8720 9382 013P值0 3750 0210 3910 3860 3770 041

注：與術(shù)前比較，*P<0.05；LVEDD=左心室舒張末期內(nèi)經(jīng)，LVESD=左心室收縮末期內(nèi)徑，LVEF=左心室射血分數(shù)

2.3 兩組患者術(shù)前及術(shù)后6個月左室功能指標比較 術(shù)前兩組LVEDD、LVESD、LVEF比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后6個月RVA起搏組LVEDD大于RVOT間隔部起搏組，LVEF低于RVOT間隔部起搏組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。 RVOT間隔部起搏組LVEDD、LVESD、LVEF術(shù)后6個月與術(shù)前比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；RVA起搏組LVEDD術(shù)后6個月大于術(shù)前，LVEF術(shù)后6個月低于術(shù)前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05，見表3)。

3 討論

在植入心室被動固定電極導(dǎo)線時，因其具有簡單、易行及安全的特點，使得RVA成為臨床上常被選取的起搏位點。然而，有關(guān)研究表明，RVA起搏可導(dǎo)致左室功能受損，其機制可能與RVA起搏引起左室電活動與機械活動不同步有關(guān)[5]。當(dāng)RVA累計右室起搏百分比超過40%時，RVA起搏導(dǎo)致左室功能受損與患者采用的起搏模式雙腔頻率應(yīng)答(DDDR)或單腔頻率應(yīng)答(VVIR)無關(guān)[1]，進一步說明RVA起搏是導(dǎo)致左室功能受損的主要原因。因此，臨床上需要電生理醫(yī)生尋求更為接近生理性起搏的位點，以減少類似RVA起搏對左室功能帶來的負面影響。因RVOT間隔部更臨近正常傳導(dǎo)系統(tǒng)，使得RVOT間隔部起搏能夠盡可能模擬正常心臟傳導(dǎo)，盡可能使心室激動與機械活動同步，理論上能夠獲得更好的血流動力學(xué)效果。

主動固定電極導(dǎo)線的出現(xiàn)，使得RVOT間隔部起搏成為可能。長期隨訪結(jié)果表明，主動固定電極能夠良好的定位于RVOT間隔部并保持良好的起搏閾值，使得RVOT間隔部成為主動固定電極起搏常被采用的起搏位點[6]。有研究表明，RVOT間隔部起搏較RVA起搏能夠減少左室機械不同步、減少左室重構(gòu)并保存左室功能[7-8]。其結(jié)論被Wang等[9]的研究進一步證實：RVOT起搏較RVA起搏能改善左室整體電機械延遲與左室內(nèi)機械延遲，提升左室局部運動能力。另外，一項長達(29.0±10.0)個月的隨訪研究結(jié)果表明，RVOT間隔部起搏對LVEDD、LVESD與LVEF均無明顯影響；而RVA起搏的LVESD大于RVOT間隔部起搏，LVEF低于RVOT間隔部起搏；并且RVA起搏使心室間機械不同步及左室內(nèi)機械不同步均增加[10]。

RVA起搏時QRS波時限可以反映左室的不同步，QRS波時限增加表明左室不同步增加，最終可導(dǎo)致左室功能損害。本研究結(jié)果顯示，在基線資料與累計右室起搏百分比相似的條件下，行植入起搏器術(shù)后6個月的老年SSS患者RVA起搏組與RVOT間隔部起搏組QRS波時限均較術(shù)前增加，同時RVA起搏組QRS波時限較RVOT間隔部起搏組增加更為明顯。引起QRS波時限延長的因素包括：心臟擴大、心肌肥厚、心功能不全與心肌缺血等。由于本研究兩組患者基線臨床特征相似，可排除因心肌肥厚與心肌缺血的差異所致QRS波時限延長。另外兩組植入起搏器6個月與術(shù)中QRS波時限無顯著差異。提示心臟擴大與心力衰竭在引起兩組患者QRS波時限延長中的作用有限，說明右室不同起搏位點是引起QRS波時限差別的主要原因。由QRS波時限增加在RVA起搏組更明顯，進一步提示RVA起搏較RVOT間隔部起搏引起更嚴重的左室不同步。本研究還發(fā)現(xiàn)，術(shù)后6個月RVA起搏組LVEDD大于RVOT間隔部起搏組，LVEF低于RVOT間隔部起搏組；RVA起搏組LVEDD術(shù)后6個月大于術(shù)前，LVEF術(shù)后6個月低于術(shù)前，而RVOT間隔部起搏組LVEDD、LVESD、LVEF術(shù)后6個月與術(shù)前比較無明顯變化。說明RVA起搏組左室功能較RVOT間隔部起搏組及術(shù)前均明顯下降，即提示RVOT間隔部起搏對老年SSS患者左室功能地保持優(yōu)于RVA起搏，與上述隨訪研究結(jié)果相似。然而，Victor等[11]發(fā)現(xiàn)RVOT起搏在對LVEF、運動時間及最大氧攝取率方面并不優(yōu)于RVA起搏。之所以導(dǎo)致上述RVOT間隔部起搏對左室功能影響結(jié)果不一致，可能與電極導(dǎo)線并非均定位于間隔部及與不同的研究對象和隨訪時間有關(guān)。

綜上所述，RVOT間隔部起搏對老年SSS患者左室功能的保持優(yōu)于RVA起搏，為臨床選擇合適的起搏位點提供了參考依據(jù)。但本研究中尚存在不足之處，如因隨訪過程中，測定心房、心室起搏電極導(dǎo)線閾值、感知、阻抗均分別符合心房、心室電極導(dǎo)線植入時的要求，所以在隨訪過程中沒有進一步行胸片或超聲心動圖檢查明確有無電極導(dǎo)線移位、穿孔，同時也沒有進行心房、心室電極導(dǎo)線術(shù)前與術(shù)后參數(shù)的組內(nèi)比較及組間比較。因此，今后尚需大樣本的隨機臨床試驗及更長時間的隨訪進一步證實。

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