尹占春，劉冬梅，段 琪

通過基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)進行基本藥品零差率銷售，組織實施和推動國家基本藥物制度，是落實國家基本醫(yī)療衛(wèi)生制度的具體環(huán)節(jié)。在實施基本藥品零差率銷售過程當中，取消基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)15%左右的藥品批零差價后，必然需要對基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)進行合理而科學(xué)的補償?，F(xiàn)行的補償方式主要有按單元付費(處方×定額)、按人頭付費(人頭×定額)、按15%加成付費(藥品費用×15%)等形式，藥品零差率銷售補償機制及其影響因素如何促進醫(yī)務(wù)人員工作積極性和主動性已成為政策層面的研究重點之一。本研究通過天津市某區(qū)實行基本藥品零差率銷售單元付費補償機制的相關(guān)調(diào)研和數(shù)據(jù)分析，探討藥品零差率銷售補償機制及其影響因素對醫(yī)務(wù)人員工作滿意度的影響，以期為相關(guān)政策的制定和完善提供參考。

1 相關(guān)理論概述

1.1 基本藥品零差率銷售補償機制 基本藥品零差率銷售補償機制是指在政府的主導(dǎo)下，對于取消基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的藥品批零差價后，在政府、醫(yī)療保險部門、基本醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)、醫(yī)務(wù)人員、患者個人之間，圍繞籌資、分配、約束、激勵、監(jiān)督等環(huán)節(jié)進行補償所形成的相互聯(lián)系、相互作用、相互支撐、相互促進的關(guān)系和機制。

1.2 基本藥品零差率銷售單元付費 醫(yī)療費用付費機構(gòu)根據(jù)過去的歷史資料以及其他因素制定出平均服務(wù)單元費用標準，然后根據(jù)醫(yī)療機構(gòu)的服務(wù)單元進行償付的方法?；舅幤妨悴盥输N售單元付費是將處方作為一個服務(wù)單元進行償付的方法。

1.3 補償機制對醫(yī)務(wù)人員的影響因素 補償機制主要考慮四個方面，即供給機制、分配機制、監(jiān)督機制、激勵機制。供給機制包含工作環(huán)境、工作負荷、工作群體等方面，補償機制對供給的影響主要為政府投入程度和職業(yè)環(huán)境的改善等因素；分配機制包含福利待遇、工資報酬、相對報酬等方面，補償機制對分配的影響主要為收入水平是否能夠體現(xiàn)實際勞動投入、工資制度是否合理以及按單元付費補償水平是否合理等因素；監(jiān)督機制包含醫(yī)療服務(wù)行為和醫(yī)療服務(wù)態(tài)度等方面，補償機制對監(jiān)督的影響為現(xiàn)行管理制度是否改變了處方習(xí)慣、是否能控制住單張?zhí)幏劫M用、控制藥占比的有效性評估等因素；激勵機制包含晉升機會、能力發(fā)揮、績效考核等因素，補償機制對激勵的影響為績效考核制度是否合理等因素[1]。

2 對象與方法

2.1 調(diào)查對象 2013年5月，采用配額抽樣和隨機抽樣方法，在天津市某區(qū)北部、中部、南部共抽取10個社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，醫(yī)務(wù)人員共計922人。在樣本機構(gòu)中按科室分類，簡單隨機抽取全科、內(nèi)科、外科、婦科、兒科、中醫(yī)科、預(yù)防保健科等各業(yè)務(wù)科室醫(yī)務(wù)人員400人。

2.2 問卷設(shè)計及調(diào)查方法 本研究設(shè)計了《藥品零差率銷售單元付費實施對基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)醫(yī)務(wù)人員滿意度影響》的調(diào)查問卷，為補償機制的完善提供相應(yīng)思路。針對補償機制的四個組成部分，問卷中設(shè)計了與之對應(yīng)且與醫(yī)務(wù)人員利益密切相關(guān)的題項，讓醫(yī)務(wù)人員根據(jù)個人實際感受進行評估，所有題項均采用Likert的5級評分法。評估指標的選取主要是依據(jù)補償機制在基層醫(yī)療機構(gòu)中的反映，且能夠與醫(yī)務(wù)人員的工作緊密相關(guān)，要求被調(diào)查者回答實施藥品零差率銷售政策對這些方面的實際感受。通過專家咨詢、預(yù)調(diào)查等形式，確保問卷調(diào)查質(zhì)量；通過調(diào)查員培訓(xùn)和問卷題型講解等形式，確保調(diào)查順利進行[2]；通過邏輯判斷和勾稽關(guān)系，確保數(shù)據(jù)統(tǒng)計整理有效性。發(fā)放問卷400份，剔除勾稽不符及信息不全的無效問卷33份，共回收有效問卷367份，有效回收率為91.8%。

2.3 統(tǒng)計學(xué)方法 本研究思路是選擇實施藥品零差率銷售單元付費行為對醫(yī)務(wù)人員相關(guān)維度滿意度的測試，同時這些維度分別又是補償機制四個子機制的相關(guān)因子，因此將其聯(lián)系進行測算藥品零差率銷售單元付費補償機制對醫(yī)務(wù)人員滿意度的影響。采用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學(xué)處理，將醫(yī)務(wù)人員對實施藥品零差率銷售補償機制滿意度進行Pearson相關(guān)分析和決定系數(shù)分析。在多元統(tǒng)計回歸中，相關(guān)系數(shù)的平方即為決定系數(shù)。決定系數(shù)的大小決定了相關(guān)密切程度，在某種意義上能防止相關(guān)系數(shù)所表示的相關(guān)度做過大解釋。決定系數(shù)越接近1，其相關(guān)度就越高[3]。

3 結(jié)果

3.1 醫(yī)務(wù)人員基本情況 天津市某區(qū)10個社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心醫(yī)務(wù)人員共計922人，男女比例約為1∶2。年齡23～73歲，平均年齡(40±9)歲。具體見表1。

3.2 醫(yī)務(wù)人員滿意度影響因素分析 為了更直觀地獲得影響醫(yī)務(wù)人員滿意度的因素，問卷中設(shè)計了“您當前最希望得到的改善”和“您希望您的收入與哪些因素相關(guān)”的內(nèi)容，結(jié)果顯示，提升個人收入〔88.6%(325/367)〕、提高福利待遇〔75.5%(277/367)〕、改善工作環(huán)境和工作條件〔64.3%(236/367)〕、增加晉升機會〔39.2%(144/367)〕等都是醫(yī)務(wù)人員迫切希望得到改善的內(nèi)容。另外，醫(yī)務(wù)人員期望收入能夠與從事的公共衛(wèi)生服務(wù)量〔78.2%(287/367)〕、考勤合格率〔60.5%(222/367)〕、工作年限〔57.8%(212/367)〕、處方數(shù)量〔54.2%(199/367)〕等內(nèi)容相關(guān)。選擇目前補償機制中采取的控制處方總費用〔24.8%(91/367)〕和控制平均單張?zhí)幏劫M用〔21.5%(79/367)〕的比例卻較低。

3.3 藥品零差率銷售單元付費補償機制與醫(yī)務(wù)人員滿意度的關(guān)系 在調(diào)查問卷設(shè)計有關(guān)題項中，將藥品零差率銷售單元付費補償機制與醫(yī)務(wù)人員滿意度相聯(lián)系，其中補償機制的供給機制與政府投入、職業(yè)環(huán)境相聯(lián)系，分配機制與收入水平與勞動投入的相符程度、工資制度、補償水平相聯(lián)系，監(jiān)督機制與對處方習(xí)慣的影響、控制單張?zhí)幏劫M用、控制藥占比相聯(lián)系，激勵機制與績效考核、獎懲制度相聯(lián)系。結(jié)果顯示，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)藥品零差率銷售單元付費補償機制與醫(yī)務(wù)人員滿意度存在相關(guān)關(guān)系(P<0.001，見表2)。其供給機制中的職業(yè)環(huán)境，分配機制中的收入與工作匹配度、工資制度、補償水平，激勵機制中的獎懲制度相關(guān)系數(shù)均大于0.4、決定系數(shù)均接近或大于0.2，說明對醫(yī)務(wù)人員滿意度影響相對更強；供給機制中的政府投入，監(jiān)督機制中的控制單張?zhí)幏劫M用、控制藥占比，激勵機制中的績效考核相關(guān)系數(shù)均大于0.3、決定系數(shù)均接近或大于0.1，說明對醫(yī)務(wù)人員滿意度也有一定的影響。

表1 樣本機構(gòu)整體醫(yī)務(wù)人員情況

4 討論

4.1 改善人力結(jié)構(gòu)，創(chuàng)新引進考評制度 本研究結(jié)果顯示，天津市某區(qū)10家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心醫(yī)務(wù)人員中初級及以下職稱者占58.4%，而高級職稱(包括正高和副高)者僅占6.1%，說明天津市某區(qū)基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)中高級職稱比例明顯不足，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的職稱結(jié)構(gòu)亟待改進。同時，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)醫(yī)務(wù)人員中碩士及以上學(xué)歷的人數(shù)相對較少，表明基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)目前尚未有足夠的優(yōu)勢吸引較高學(xué)歷的專業(yè)人才。

表2 藥品零差率銷售單元付費補償機制與醫(yī)務(wù)人員滿意度的關(guān)系

Table2 The relationship between unit paid compensation mechanism of zero-profit drugs sale and medical staff satisfaction

影響因素子維度相關(guān)系數(shù)α決定系數(shù)α2供給機制政府投入0306?0094職業(yè)環(huán)境0447?0200分配機制收入與工作匹配度0481?0231工資制度0536?0287補償水平0431?0186監(jiān)督機制對處方習(xí)慣影響0159?0025控制單張?zhí)幏劫M用0329?0108控制藥占比0330?0109激勵機制績效考核0304?0092獎懲制度0510?0260

注：*P<0.001

4.2 提升工作環(huán)境，創(chuàng)新補償方式方法 醫(yī)務(wù)人員滿意度與工作環(huán)境緊密聯(lián)系：對于醫(yī)務(wù)人員來說，工作硬環(huán)境，諸如房屋面積、配套設(shè)施等便利性至關(guān)重要；但工作軟環(huán)境，如政策環(huán)境、醫(yī)患關(guān)系、工作飽和度等則直接影響到醫(yī)務(wù)人員的工作積極性和穩(wěn)定性[4]。由于補償機制對服務(wù)行為的約束、處方習(xí)慣的影響、患者依從性的影響等起著關(guān)鍵作用，因此促進醫(yī)務(wù)人員積極參與醫(yī)療衛(wèi)生改革進程，實現(xiàn)以患者為中心，就得從補償方式方法入手，達到激勵同向一致性。

4.3 強化補償效果，創(chuàng)新分配激勵機制 補償機制與滿意度存在顯著正相關(guān)，表明補償機制對醫(yī)務(wù)人員滿意度存在直接影響。其中：分配機制與滿意度的相關(guān)系數(shù)和決定系數(shù)較高，這說明分配機制與醫(yī)務(wù)人員的利益關(guān)系更為直接，在補償政策制定的過程中，必須合理評估醫(yī)務(wù)人員的勞動價值與勞動收入的關(guān)系，體現(xiàn)多勞多得[5]。另外，激勵機制對醫(yī)務(wù)人員工作滿意度也存在顯著正向影響，即補償機制中必須充分體現(xiàn)公平、賞罰分明。

1 張宏，陳哲娟，劉金峰.鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)務(wù)人員薪酬滿意度及其影響因素：基于北京市和山東臨沂市的調(diào)查[J].中國衛(wèi)生事業(yè)管理，2014，31(6)：447-451.

2 張富華，趙麗穎，周宇瓊，等.北京市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)人員滿意度及其影響因素分析[J].中國全科醫(yī)學(xué)，2014，17(16)：1841-1843.

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