馬 杰，彭心宇，吳向未，楊宏強(qiáng)，呂海龍，孫 紅，張示杰

2型糖尿病合并細(xì)菌性肝膿腫患者，因其常合并血管和神經(jīng)病變，機(jī)體疼痛敏感性下降，局部癥狀、體征不典型，加之多伴有其他系統(tǒng)疾患，易掩蓋細(xì)菌性肝膿腫病情，是臨床上漏診誤診的重要原因。認(rèn)識和掌握糖尿病合并細(xì)菌性肝膿腫患者的臨床特點(diǎn)對早診早治至關(guān)重要。本研究對糖尿病與非糖尿病并發(fā)細(xì)菌性肝膿腫的臨床資料進(jìn)行比較，探討2型糖尿病與非糖尿病患者并發(fā)細(xì)菌性肝膿腫的臨床特點(diǎn)差異，以提高臨床對該病的認(rèn)識，為臨床診治提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院2006年1月—2012年12月收治的全部細(xì)菌性肝膿腫患者108例。細(xì)菌性肝膿腫的診斷參照Foo等[1]在2010年相關(guān)研究中提出的診斷標(biāo)準(zhǔn)：(1)患者有發(fā)熱、寒戰(zhàn)、惡心、肝區(qū)不適、乏力、肝區(qū)壓痛或叩擊痛等臨床表現(xiàn)；(2)腹部B超、CT或MRI等影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)肝膿腫；(3)臨床細(xì)菌學(xué)檢查結(jié)果陽性或抗菌藥物治療后有效；(4)經(jīng)皮肝穿刺術(shù)或外科手術(shù)治療后證實(shí)；(5)排除阿米巴性、結(jié)核性肝膿腫、肝包蟲病及肝臟液化梗死。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)病歷資料缺失；(2)由外院轉(zhuǎn)入我院進(jìn)一步診療患者；(3)自動出院患者。篩選后將符合標(biāo)準(zhǔn)的75例細(xì)菌性肝膿腫患者，按是否合并糖尿病分為兩組(糖尿病的診斷依據(jù)1999年WHO制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)[2])：糖尿病組和非糖尿病組。

1.2 研究方法 收集患者的臨床資料，回顧性分析患者的一般資料、臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查、肝膿腫特點(diǎn)、治療方法及療效等。療效判斷標(biāo)準(zhǔn)：有效：癥狀緩解，膿腫較治療前縮?。粺o效：治療后癥狀未緩解或加重，腹部B超、CT或MRI檢查膿腔大小無變化或增大，或者患者死亡[3]。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 符合納入標(biāo)準(zhǔn)的75例患者中，糖尿病組28例(37.3%)，均為2型糖尿病，其中男21例(75.0%)，女7例(25.0%)；年齡32～83歲，平均(61±13)歲；既往明確診斷糖尿病23例(82.1%)；8例血糖控制穩(wěn)定，20例未正規(guī)治療監(jiān)測血糖或血糖控制欠佳；并發(fā)糖尿病眼病1例，糖尿病腎病1例，糖尿病酮癥酸中毒5例。非糖尿病組47例(62.7%)，其中男30例(63.8%)，女17例(36.2%)；年齡22～87歲，平均(60±18)歲。兩組患者性別間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=1.006，P=0.316)，年齡間差異亦無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=0.337，P=0.737)。

2.2 病因 75例患者中，發(fā)病原因?yàn)槟懝芗膊?2例(42.7%)，呼吸道感染17例(22.6%)，隱匿性感染26例(34.7%)。糖尿病組與非糖尿病組病因比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=1.875，P=0.392，見表1)。

2.3 臨床表現(xiàn) 75例患者中，有發(fā)熱癥狀68例(90.7%)，上腹痛28例(37.3%)，寒戰(zhàn)21例(28.0%)；肝區(qū)壓痛21例(28.0%)，反跳痛1例(1.3%)，肝叩痛15例(20.0%)。糖尿病組與非糖尿病組上腹痛、肝區(qū)壓痛發(fā)生率比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；發(fā)熱、寒戰(zhàn)、反跳痛、肝叩痛發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，見表2)。

表1 糖尿病組與非糖尿病組發(fā)病原因比較〔n(%)〕

Table1 Comparison of pathogeny between diabetes mellitus group and without diabetes mellitus group

組別例數(shù)膽管疾病呼吸道感染隱匿性感染非糖尿病組4718(383)10(213)19(404)糖尿病組2814(500)7(250)7(250)

注：膽管疾病包括膽囊炎、膽囊結(jié)石、膽管結(jié)石

表2 糖尿病組與非糖尿病組癥狀體征比較〔n(%)〕

Table2 Comparison of symptom and signs between diabetes mellitus group and without diabetes mellitus group

組別例數(shù)癥狀發(fā)熱 上腹痛 寒戰(zhàn)體征肝區(qū)壓痛 反跳痛 肝叩痛非糖尿病組4742(894)22(468)14(298)17(362)010(213)糖尿病組2826(929)6(214)7(250)4(143)1(36)5(179)χ2值000948310199416807000128P值092600280655004107920720

2.4 實(shí)驗(yàn)室檢查 75例患者中，白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高49例(65.3%)，總膽紅素升高21例(28.0%)，直接膽紅素升高18例(24.0%)，間接膽紅素升高18例(24.0%)，血小板計(jì)數(shù)>300×109/L 17例(22.7%)，糖尿病組與非糖尿病組上述指標(biāo)比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；其他實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)及影像學(xué)檢查結(jié)果比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，見表3)。

2.5 膿腫特點(diǎn) B超或者CT檢查顯示，糖尿病組病灶大小1.3～10.2 cm，平均(6.6±0.4)cm；非糖尿病組病灶大小2.0～20.0 cm，平均(7.3±0.5)cm，兩組病灶大小間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=0.337，P>0.05)。75例患者中，肝膿腫病灶多局限于肝右葉(80.0%)，肝膿腫直徑5～10 cm的病灶多見(64.0%)。糖尿病組與非糖尿病組的肝膿腫位置、大小比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，見表4)。

表3 糖尿病組與非糖尿病組實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果比較〔n(%)〕

Table3 Comparison of clinical examination results between diabetes mellitus group and without diabetes mellitus group

非糖尿病組(n=47)糖尿病組(n=28)χ2值P值WBC>10×109/L29(617)20(714)67570009NE%>70%41(872)25(893)00001000Hb<110g/L14(298)7(250)01990655PLT<100×109/L5(106)2(71)00090926PLT>300×109/L7(149)10(357)43390037ALT>50U/L21(447)10(357)05820446AST>50U/L10(213)9(321)10950295GGT>50U/L26(553)17(607)02090648ALP>145U/L15(319)14(500)24200120ALB<35g/L30(638)15(536)07690380STB>22μmol/L17(362)4(143)41680041SDB>7μmol/L15(319)3(107)43240038SIB>14μmol/L15(319)3(107)43240038BUN>714mmol/L5(106)3(107)00001000Cr>120μmol/L01(36)07000792PT>155s4(85)3(107)00001000電解質(zhì)紊亂13(277)8(286)00070932胸腔積液10(213)7(250)01390790右膈抬高4(85)1(36)01230726肝內(nèi)膽管擴(kuò)張11(234)3(107)18610172膿腫分隔可見25(532)17(607)04030526

注：WBC=白細(xì)胞計(jì)數(shù)，NE%=中性粒細(xì)胞百分比，Hb=血紅蛋白，PLT=血小板計(jì)數(shù)，ALT=丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶，AST=門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶，GGT=谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶，ALP=堿性磷酸酶，ALB=血漿清蛋白，STB=總膽紅素，SDB=直接膽紅素，SIB=間接膽紅素，BUN=尿素氮，Cr=肌酐，PT=凝血酶原時(shí)間

表4 糖尿病組與非糖尿病組膿腫位置和大小比較〔n(%)〕

Table4 Comparison of the size and location of abscess between diabetes mellitus group and without diabetes mellitus group

組別例數(shù)膿腫位置右肝 左肝 都有病灶大小(cm)<5 5～10 >10非糖尿病組4735(745)5(106)7(149)11(234)27(574)9(191)糖尿病組2825(893)3(107)05(179)21(750)2(71)χ2值46522822P值00980244

2.6 病原學(xué)檢查 糖尿病組有19例患者行膿液細(xì)菌培養(yǎng)，17例(89.5%)培養(yǎng)結(jié)果陽性，其中16例(84.2%)為肺炎克雷伯桿菌，1例(5.3%)為大腸埃希菌；非糖尿病組中有30例患者行膿液細(xì)菌培養(yǎng)，16例(53.3%)培養(yǎng)結(jié)果陽性，其中12例(40.0%)為肺炎克雷伯桿菌，4例(13.3%)為大腸埃希菌。兩組膿液細(xì)菌培養(yǎng)陽性率間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=6.909，P=0.009)，肺炎克雷伯桿菌培養(yǎng)率間差異亦有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=9.284，P=0.002)。藥敏結(jié)果提示對氨芐西林、哌拉西林、呋喃妥因耐藥或中介，余皆敏感。

2.7 治療及預(yù)后 糖尿病組中有18例(64.3%)入院診斷不明確未收入專科治療而造成延誤診治，非糖尿病組中有19例(40.4%)出現(xiàn)上述情況，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=3.997，P=0.046)。延誤診治患者中24例(64.9%)以“發(fā)熱原因待查”入院，5例(13.5%)以“呼吸道感染”入院，4例(10.8%)以“食欲不振原因待查”入院，4例(10.8%)以“惡心嘔吐原因待查”入院。75例肝膿腫患者均使用抗菌藥物治療，糖尿病組抗菌藥物使用時(shí)長為3～24 d，平均(13±5)d；非糖尿病組抗菌藥物使用時(shí)長為3～19 d，平均(11±4)d，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=2.246，P=0.028)。56例(74.7%)行B超引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺置管引流術(shù)(PCD)，其中糖尿病組21例(75.0%)，非糖尿病組35例(74.5%)，兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.003，P=0.959)。經(jīng)皮穿刺置管引流術(shù)后抗菌藥物使用時(shí)長為2～15 d，平均(6±4)d；單純抗感染患者抗菌藥物使用時(shí)長為7～20 d，平均(13±5)d，兩者比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=-4.968，P<0.05)。75例細(xì)菌性肝膿腫患者經(jīng)治療，腹痛、寒戰(zhàn)、發(fā)熱等癥狀緩解，上腹部壓痛、叩痛等體征陰性，復(fù)查實(shí)驗(yàn)室檢查無明顯異常，B超提示膿腔縮小后出院，無死亡病例。

3 討論

2型糖尿病患者由于代謝障礙和機(jī)體防御功能減低，易發(fā)生細(xì)菌性肝膿腫，近幾年隨糖尿病發(fā)病率上升，其合并細(xì)菌性肝膿腫的病例呈上升趨勢。本研究中糖尿病并發(fā)肝膿腫患者占同期收治細(xì)菌性肝膿腫患者的37.3%，其中20例(71.4%)患者既往血糖控制不理想，血糖控制不理想與細(xì)菌性肝膿腫相關(guān)性有待進(jìn)一步研究。

本研究中細(xì)菌性肝膿腫的主要臨床表現(xiàn)為發(fā)熱(90.7%)，其次為上腹痛(37.3%)、寒戰(zhàn)(28.0%)。糖尿病組上腹痛癥狀以及肝區(qū)壓痛體征的發(fā)生率低于非糖尿病組，其原因可能與糖尿病患者多合并有內(nèi)臟自主神經(jīng)功能損害，痛閾升高，且老年患者反應(yīng)相對慢，對疼痛感覺不靈敏，同時(shí)合并其他感染有關(guān)[4-6]，因此局部臨床癥狀體征不典型。糖尿病組中有18例(64.3%)出現(xiàn)診斷不明確，未收入?？浦委煻斐裳诱`診治，高于非糖尿病組。

細(xì)菌性肝膿腫引起肝功能受損，主要表現(xiàn)在轉(zhuǎn)氨酶及血清膽紅素升高以及清蛋白降低。糖尿病組血清總膽紅素、直接膽紅素和間接膽紅素升高的人數(shù)比例較非糖尿病組低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，原因可能為血糖水平高的患者體內(nèi)氧化活性增強(qiáng)，膽紅素消耗增多，致使體內(nèi)膽紅素水平降低[7-8]。本研究中糖尿病組血小板計(jì)數(shù)>300×109/L的人數(shù)比例較非糖尿病組高，可能與糖尿病患者炎性反應(yīng)過程中影響到血小板活化及血小板-白細(xì)胞聚集體有關(guān)[9]，因此在針對膿腫治療的同時(shí)，應(yīng)監(jiān)測凝血功能，防止血栓形成。

兩組患者肝膿腫以局限于肝右葉的病灶為主，與多名學(xué)者的研究結(jié)果相同[10-11]。這可能與肝右葉體積較大、右肝管較短以及血液較多，細(xì)菌與右肝的接觸較多，感染機(jī)會增加有關(guān)[3，7]。糖尿病組膿液細(xì)菌培養(yǎng)陽性率高于非糖尿病組，其中糖尿病組肺炎克雷伯桿菌培養(yǎng)率高于非糖尿病組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這可能與糖尿病患者血管內(nèi)膜異常易使獲得性肺炎克雷伯桿菌發(fā)生血源性播散有關(guān)[10，12]。

本研究中所有患者均接受了抗感染治療，初期選用第三代頭孢菌素類聯(lián)用抗厭氧菌藥物治療，待藥敏結(jié)果出來后進(jìn)一步選擇抗菌藥物。糖尿病組抗菌藥物使用時(shí)間較非糖尿病組使用時(shí)間長，可能與糖尿病患者體液免疫功能低下，白細(xì)胞介導(dǎo)的免疫功能亦下降，細(xì)胞趨化作用和巨噬細(xì)胞吞噬作用減退，使機(jī)體抗病原體的能力下降，感染的機(jī)會多、且感染嚴(yán)重有關(guān)[13-16]。隨著抗菌藥物的不斷應(yīng)用，耐藥菌產(chǎn)生較多，應(yīng)警惕超廣譜β-內(nèi)酰胺酶(ESBL)陽性肺炎克雷伯桿菌的存在，積極進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)，早期、合理、足量使用抗菌藥物；同時(shí)要注意口腔護(hù)理，防止霉菌感染。

與陳立軍[16]研究不同，我科針對細(xì)菌性肝膿腫的治療以B超引導(dǎo)下經(jīng)皮肝膿腫穿刺置管引流術(shù)聯(lián)合抗感染治療為主，本研究中有74.7%的患者接受穿刺治療，未接受侵入性治療的患者主要由于膿腫未液化或經(jīng)治療短時(shí)間內(nèi)膿腫明顯縮小，無一例行腔鏡或開腹手術(shù)治療，治療有效率達(dá)100%。糖尿病組與非糖尿病組中，經(jīng)皮穿刺置管引流術(shù)后抗菌藥物使用時(shí)間較單純抗感染患者使用時(shí)間短，說明及時(shí)行肝膿腫穿刺置管引流可更快控制感染，縮短抗菌藥物的使用時(shí)間，降低患者住院費(fèi)用。引流管拔管指征：(1)患者臨床腹痛、寒戰(zhàn)、發(fā)熱等癥狀消失，上腹部壓痛、反跳痛、肝區(qū)叩擊痛等體征陰性；(2)復(fù)查實(shí)驗(yàn)室檢查白細(xì)胞計(jì)數(shù)、中性粒細(xì)胞百分比、轉(zhuǎn)氨酶、血清膽紅素恢復(fù)正常；(3)B超提示膿腫最大直徑<2 cm；(4)每日引流量<5 ml?；颊哌_(dá)到上述指征(1)、(2)后，可報(bào)患者帶管出院，定期門診復(fù)查，從而縮短患者住院時(shí)間，待滿足(3)、(4)后，門診拔除引流管。

總之，糖尿病并發(fā)肝膿腫患者由于腹部癥狀、體征不明顯容易漏診和誤診，對持續(xù)發(fā)熱久治不緩解者行腹部超聲檢查，應(yīng)警惕細(xì)菌性肝膿腫，不可僅滿足于常見病、多發(fā)病的診斷，忽略潛在的其他部位感染以至于加重患者病情。糖尿病并發(fā)肝膿腫的患者治療應(yīng)有效控制血糖，防止繼發(fā)感染。對于膿腔液化、凝血功能正常、心功能可耐受穿刺的患者應(yīng)及時(shí)行肝膿腫穿刺置管引流術(shù)，同時(shí)選擇針對肺炎克雷伯桿菌的抗菌藥物進(jìn)行治療控制感染，加強(qiáng)營養(yǎng)支持，及時(shí)糾正水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂，待藥敏結(jié)果出來后，調(diào)整抗菌藥物，從而提高療效，降低患者的住院費(fèi)用。

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