曹春水，呂農華，何文華，夏 亮，朱 勇

嗜酸粒細胞性胃腸炎為臨床少見疾病，嗜酸粒細胞可積聚在從食管至直腸的任一節(jié)段，最常見的受累部位為胃及十二指腸。嗜酸粒細胞對胃腸黏膜的浸潤損傷、胰膽管和胰腺嗜酸粒細胞的浸潤及嗜酸粒細胞的直接毒性作用均可誘發(fā)急性胰腺炎甚至胰腺腫塊形成。由于嗜酸粒細胞性胃腸炎導致的急性胰腺炎缺乏特異性的臨床表現，給診斷和治療造成一定困難?，F將我科收治的1例以反復發(fā)作急性胰腺炎為主要表現的嗜酸粒細胞性胃腸炎患者的診治經過報道如下。

1 病例簡介

患者，男，20歲，因“反復進食后嘔吐、腹痛6個月余，再發(fā)3 d”于2012-11-25入院?；颊哂?012年5月開始出現進食后惡心、嘔吐、腹部絞痛，于當地醫(yī)院就診，查血淀粉酶1 100 U/L(參考值80～180 U/L)，尿淀粉酶12 100 U/L(參考值100～1 200 U/L)，考慮為急性胰腺炎，經禁食、補液及抑制胰酶分泌等治療癥狀好轉后出院?；颊叱鲈?0余天恢復正常進食后又出現上述癥狀，查血尿淀粉酶均升高，行磁共振胰膽管造影(MRCP)示胰、膽管輕度擴張，未見陽性結石影，胃鏡檢查示胃、十二指腸炎，胃、十二指腸黏膜水腫，未見十二指腸憩室，逆行胰膽管造影未見胰膽管明顯梗阻，行十二指腸乳頭切開引流。患者經治療癥狀好轉后出院，后又反復發(fā)作嘔吐、腹痛4次，查血尿淀粉酶均升高；3 d前癥狀再發(fā)，為求明確病因而轉入我科?；颊叻裾J藥物及食物過敏史，否認食用海鮮等易過敏性食物，每次發(fā)病前無進食同一食物史，否認結核、肝炎等傳染病史及接觸史，否認血吸蟲疫水接觸史。入院體格檢查：體溫36.6 ℃，脈搏106次/min，呼吸20次/min，血壓122/87 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)；意識清楚，皮膚、黏膜無黃染，未見皮疹及出血點；雙肺、心臟聽診無異常；腹平軟，上腹部輕壓痛，無反跳痛，肝、脾肋緣下未捫及腫大，墨菲征陰性，未觸及腹部包塊，移動性濁音陰性，雙下肢無水腫；神經系統(tǒng)檢查未見異常。

實驗室檢查：血常規(guī)示血紅蛋白162 g/L(參考值120～170 g/L)，白細胞計數9.82×109/L〔參考值(3.97～9.15)×109/L〕，中性粒細胞絕對數2.47×109/L〔參考值(2.00～8.00)×109/L〕，嗜酸粒細胞分數0.374(參考值0.005～0.050)，嗜酸粒細胞絕對數3.67×109/L〔參考值(0.05～0.50)×109/L〕，血小板計數356×109/L〔參考值(85～303)×109/L〕；紅細胞沉降率5 mm/h(參考值0～15 mm/h)；肝功能示AST 43 U/L(參考值5～40 U/L)、總膽紅素(TBiL)28.00 μmol/L(參考值3.42～20.50 μmol/L)、γ谷氨酰轉移酶(γ-GT)457 U/L(參考值<32 U/L)；腎功能、電解質、血脂、心肌酶譜未見異常；IgG 12.5 g/L(參考值6.0～16.0 g/L)，IgM 2.47 g/L(參考值0.40～3.45 g/L)，補體C30.7 g/L(參考值 0.5～1.5 g/L)，腫瘤標志物正常；PPD試驗陰性，結核抗體兩項均陰性；抗核抗體(ANA)多肽均為陰性；急性相反應蛋白 1.9 mg/L(參考值 0～8.0 mg/L)。便常規(guī)(2次)：集卵未見蟲卵，隱血試驗(++)。腹部CT：胃壁、十二指腸及部分空腸腸壁增厚水腫，胰腺體積增大，肝內外膽管擴張(見圖1)。胃鏡：胃、十二指腸黏膜高度水腫，胃鏡通過十二指腸困難，難以窺見十二指腸乳頭(見圖2A)；病理學檢查：十二指腸黏膜腺體排列規(guī)則，固有層內較多漿細胞及嗜酸粒細胞浸潤(見圖3)。骨髓組織學檢查：嗜酸粒細胞增多(見圖4A、4B)，染色體檢查不存在BCR/ABL融合基因，Fip1-樣1/血小板釋放生長因子受體α(Fip1L1/PDGFR)融合基因定性鑒別檢測陰性。

診治情況：依據患者病史及實驗室檢查結果排除風濕免疫性疾病、結核、腫瘤及寄生蟲感染；依據患者外周血嗜酸粒細胞分數和絕對數升高，骨髓組織學檢查嗜酸粒細胞增多，CT、胃鏡檢查胃和十二指腸黏膜水腫，病理學檢查十二指腸嗜酸粒細胞浸潤，診斷為嗜酸粒細胞性胃腸炎并發(fā)急性胰腺炎。給予禁食、胃腸減壓、甲潑尼龍40 mg/d靜脈滴注及營養(yǎng)支持治療5 d后患者腹痛、惡心、嘔吐癥狀明顯好轉，改為潑尼松40 mg/d清晨頓服，7 d后患者外周血白細胞計數、嗜酸粒細胞分數和絕對數恢復正常，復查胃鏡示胃和十二指腸黏膜仍有水腫，但較前好轉(見圖2B)，潑尼松逐漸減量，門診隨訪逐步停藥。

注：腹部CT檢查示胃壁、十二指腸及部分空腸腸壁增厚水腫，胰腺體積增大，肝內外膽管擴張

圖1 患者治療前腹部CT檢查圖像

Figure1 Abdominal CT imaging of the patient before treatment

2 討論

急性胰腺炎是臨床常見疾病，其主要致病因素有膽石癥、乙醇、暴飲暴食、藥物及自身免疫性疾病等，而本例患者是一例非常罕見的由嗜酸粒細胞性胃腸炎誘發(fā)的反復發(fā)作性急性胰腺炎。根據2012年亞特蘭大急性胰腺炎診斷分類標準[1]，患者有典型的上腹部疼痛、血淀粉酶升高至參考值3倍以上、CT檢查示胰腺改變即可明確急性胰腺炎的診斷，但嗜酸粒細胞性胃腸炎導致的急性胰腺炎缺少特異性臨床表現，病因診斷較為困難。

注：A胃鏡檢查示胃、十二指腸黏膜高度水腫，胃鏡通過十二指腸困難，難以窺見十二指腸乳頭；B治療7 d后復查胃鏡示胃、十二指腸黏膜仍有水腫，但較前有所改善

圖2 患者治療前后胃鏡下胃黏膜變化

Figure2 Changes of the gastric mucosa of the patient examed by gastroscopy before and after treatment

注：病理學檢查示十二指腸黏膜腺體排列規(guī)則，固有層內較多漿細胞及嗜酸粒細胞浸潤

圖3 患者治療前胃黏膜組織活檢結果(HE染色，×400)

Figure3 Histological result of gastric mucosal of the patient before treatment

注：骨髓組織學檢查示嗜酸粒細胞增多

圖4 患者治療前骨髓組織學檢查結果(HE染色，A圖×100，B圖×400)

Figure4 Result of bone marrow cells of the patient before treatment

嗜酸粒細胞性胃腸炎以胃腸道的彌散性或局限性嗜酸粒細胞浸潤為特征，最常見受累部位為胃及十二指腸[2]。嗜酸粒細胞性胃腸炎可分為3型：黏膜型、黏膜下型和漿膜型，但患者常有多層受累[3]；嗜酸粒細胞性胃腸炎的臨床表現因病變部位及深度不同而異，其病因和發(fā)病機制目前尚不清楚，多數患者的發(fā)病與某些特異性食物或藥物過敏有關[4]。嗜酸粒細胞性胃腸炎的主要診斷依據為外周血嗜酸粒細胞分數和/或絕對數升高，但有20%的患者缺乏這一表現[2]；黏膜組織活檢病理學檢查是理想的診斷方法，但受取材等因素的影響常會出現陰性結果；此外，嗜酸粒細胞性胃腸炎的診斷還應排除其他原因引起的嗜酸粒細胞的胃腸浸潤，如食物/藥物過敏、寄生蟲/蠕蟲感染、風濕免疫性疾病、腫瘤及嗜酸粒細胞增多癥等。本例患者外周血嗜酸粒細胞分數和絕對數升高，骨髓組織學檢查嗜酸粒細胞增多，染色體檢查排除血液腫瘤，病理學檢查提示十二指腸嗜酸粒細胞浸潤，且無可追溯的過敏史及胃腸外病變，所以嗜酸粒細胞性胃腸炎的診斷明確。

嗜酸粒細胞性胃腸炎導致的具有典型癥狀的急性胰腺炎[5]、嗜酸粒細胞性胰腺炎[6]及胰腺腫塊[7]均有臨床病例報道。目前認為，嗜酸粒細胞性胃腸炎導致急性胰腺炎的主要機制為嗜酸粒細胞浸潤導致胃及十二指腸腸壁水腫，十二指腸流出道梗阻繼發(fā)胰膽管梗阻和擴張。本例患者即為胃及十二指腸腸壁水腫，肝內外膽管擴張。同時也有胰膽管嗜酸粒細胞浸潤積聚引起胰膽管梗阻和擴張的病例報道[8]。嗜酸粒細胞中含有的細胞毒性物質、特異性抗原及前炎性遞質等對胰腺的直接損傷是嗜酸粒細胞性胰腺炎的主要致病機制。Lyngbaek等[9]通過分析文獻發(fā)現，5例進行胰腺活檢的嗜酸粒細胞性胰腺炎患者中4例胰腺有嗜酸粒細胞浸潤；不伴有胰腺外病變的單純嗜酸粒細胞性胰腺炎及胰腺腫塊很容易誤診為胰十二指腸占位性病變[10-11]。嗜酸粒細胞性胰腺炎雖然少見，但大多數呈自限性，很少有并發(fā)癥發(fā)生。治療方面，糖皮質激素治療嗜酸粒細胞性胃腸炎有效，多數患者預后良好[11]。本例患者經糖皮質激素治療7 d后外周血嗜酸粒細胞分數和絕對數均恢復正常，癥狀消失，復查胃鏡示胃黏膜腫脹明顯減輕。但嗜酸粒細胞性胃腸炎的治療多為臨床病例報道，無確切的臨床研究及動物研究依據。

目前，嗜酸粒細胞性胃腸炎導致的急性胰腺炎國內報道少見，日本、韓國及歐美等國有此類病例報道[5，8-9]。因此，臨床上對于一些原因不明的急性胰腺炎患者，尤其是過敏性體質患者，如伴有外周血嗜酸粒細胞分數和/或絕對數升高，應考慮嗜酸粒細胞性胃腸炎的可能，以免造成誤診。

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