鐘遠(yuǎn)鳴，付拴虎，張家立，李智斐，伍 亮，唐福波，程 俊，仇振茂，盧大漢

腰椎間盤(pán)突出癥(lambar disc herniation，LDH)是一種臨床常見(jiàn)病和多發(fā)病，以腰腿痛為常見(jiàn)癥狀，多見(jiàn)于青壯年人，是因椎間盤(pán)發(fā)生退行性變，纖維環(huán)破裂，髓核突出，刺激和壓迫神經(jīng)根及馬尾神經(jīng)所表現(xiàn)的一種臨床綜合征。目前關(guān)于治療LDH的手術(shù)方法呈現(xiàn)多元化，在某種程度上均能取得滿意療效，但術(shù)后神經(jīng)根性疼痛的存在，一直困擾著臨床醫(yī)生。曲安奈德有強(qiáng)大的抗感染作用，可以消除神經(jīng)根的炎癥和水腫，進(jìn)一步減輕周?chē)M織對(duì)神經(jīng)根的壓迫及炎癥刺激，從而緩解疼痛等癥狀。本研究旨在觀察術(shù)中進(jìn)行曲安奈德干預(yù)行傳統(tǒng)髓核摘除術(shù)的LDH患者的術(shù)后療效。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)以腰腿痛為主訴，體征符合LDH；(2)腰椎CT或MRI提示椎間盤(pán)突出，壓迫相應(yīng)神經(jīng)根；(3)經(jīng)系統(tǒng)正規(guī)保守治療過(guò)程中癥狀加重或無(wú)改善。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)腰椎過(guò)伸過(guò)屈、DR片提示腰椎不穩(wěn)；(2)腰椎MRI提示多節(jié)段水平椎間盤(pán)突出；(3)合并椎管狹窄、腰椎滑脫等；(4)再次行同一節(jié)段椎間盤(pán)手術(shù)；(5)行非傳統(tǒng)髓核摘除術(shù)。

1.2 一般資料 選取2013年5—11月廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院骨一科收治的行傳統(tǒng)髓核摘除術(shù)的LDH患者60例，其中男34例，女26例；年齡26～55歲，平均(36.9±7.7)歲；病程2周～36個(gè)月，平均(13.6±8.5)個(gè)月；患者均為單節(jié)段椎間盤(pán)突出，根據(jù)腰椎MRI提示L3/4椎間盤(pán)12例，L4/5椎間盤(pán)28例，L5/S1椎間盤(pán)20例；單側(cè)神經(jīng)根痛41例，雙側(cè)神經(jīng)根痛19例。采用隨機(jī)數(shù)字表法，將患者分為A組、B組、C組，各20例。手術(shù)者是本科室同一組醫(yī)師(第一、三作者)，評(píng)價(jià)者為非關(guān)聯(lián)者(余作者進(jìn)行評(píng)價(jià))。

1.3 治療方法 患者均采用全身麻醉或椎管內(nèi)麻醉，術(shù)野常規(guī)消毒、鋪無(wú)菌巾，小切口正中后入路，顯露單側(cè)或雙側(cè)病變節(jié)段的黃韌帶和上下位椎板，切除上位椎板下緣1/3、下位椎板上緣1/4和黃韌帶，直視下切除突出的髓核，根據(jù)神經(jīng)根松緊程度沿神經(jīng)根做必要的側(cè)隱窩和神經(jīng)根管減壓。術(shù)中用0.9%氯化鈉溶液500～1 000 ml沖洗傷口后，A組于減壓后在暴露的神經(jīng)根鞘內(nèi)用2 ml注射器注射曲安奈德注射液20 mg(半支)，剩余20 mg曲安奈德注射液噴灑在神經(jīng)根周?chē)?；B組于減壓后在暴露的神經(jīng)根周?chē)鷩姙⑶材蔚伦⑸湟?0 mg；C組減壓后不做特殊處理?；颊呔胖妹髂z海綿，放置引流管，逐層縫合傷口。

1.4 術(shù)后處理 患者均常規(guī)給予中心吸氧、心電監(jiān)測(cè)、指脈氧監(jiān)測(cè)12 h，給予0.9%氯化鈉溶液500 ml+注射用七葉皂苷鈉20 mg，靜脈滴注，1次/d，連續(xù)治療3 d；C組在上述基礎(chǔ)上加用0.9%氯化鈉溶液100 ml+注射用甲潑尼龍琥珀酸鈉80 mg，靜脈滴注，2次/d；20%甘露醇注射液125 ml，靜脈滴注，2次/d，連續(xù)治療3 d。術(shù)后2～3 d根據(jù)引流管引流量情況，拔除引流管。囑患者加強(qiáng)腰背肌功能鍛煉和戴腰圍練習(xí)下床活動(dòng)。

1.5 觀察指標(biāo) 于術(shù)前，術(shù)后第1、3、7天及術(shù)后2周對(duì)患者進(jìn)行疼痛視覺(jué)模擬量表(VAS)評(píng)分，且于術(shù)前，術(shù)后第3、7天及術(shù)后2周對(duì)患者進(jìn)行日本骨科協(xié)會(huì)(JOA)評(píng)分、Oswestry功能障礙指數(shù)(ODI)評(píng)分。VAS評(píng)分：患者根據(jù)自身疼痛程度在一條長(zhǎng)10 cm直線上進(jìn)行標(biāo)記，左端為0分，代表沒(méi)有任何疼痛，右端為10分，代表程度最強(qiáng)的疼痛。JOA評(píng)分：包括3個(gè)主觀癥狀(9分)、3個(gè)臨床體征(6分)、7個(gè)日?；顒?dòng)(14分)及膀胱功能(正常0分，異常為負(fù)分)，總分為29分。ODI評(píng)分：共包括10項(xiàng)內(nèi)容，其中每項(xiàng)有6個(gè)備選答案(分值為0～5分，0分表示無(wú)任何功能障礙，5分表示出現(xiàn)明顯功能障礙)，將10項(xiàng)內(nèi)容相應(yīng)得分累加。

2 結(jié)果

2.1 基礎(chǔ)資料比較 3組患者性別、年齡、病程比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；3組下床活動(dòng)時(shí)間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，其中A組、B組下床活動(dòng)時(shí)間均短于C組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義〔95%CI(0.09，0.71)，P=0.011；95%CI(0.04，0.66)，P=0.026，見(jiàn)表1〕。

2.2 VAS評(píng)分比較 組間比較結(jié)果顯示：A組、B組、C組術(shù)前VAS評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=0.225，P=0.799)。3組術(shù)后第1、3、7天及術(shù)后2周VAS比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=58.54，P=0.000；F=84.98，P=0.000；F=10.01，P=0.019；F=8.15，P=0.038)，其中術(shù)后第7天、術(shù)后2周A組VAS評(píng)分均低于B組和C 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。組內(nèi)比較結(jié)果顯示：3組術(shù)后第1、3、7天及術(shù)后2周VAS評(píng)分均低于術(shù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，見(jiàn)表2)。

表1 3組患者基礎(chǔ)資料比較

注：與C組比較，*P<0.05;△為χ2值

Table2 Comparison of VAS scores among different time points among 3 groups of patients

組別例數(shù)術(shù)前術(shù)后第1天術(shù)后第3天術(shù)后第7天術(shù)后2周A組207 4±0 82 3±0 5△1 6±0 6△1 6±0 5△ 1 6±0 6△ B組207 2±0 83 0±0 4△2 2±0 6△1 9±0 5?△1 7±0 5?△C組207 2±0 63 8±0 5△4 2±0 8△2 3±0 4?△2 2±0 4?△F值F交互=8 633，F(xiàn)組間=64 359，F(xiàn)時(shí)間=952 926P值P交互=0 000，P組間=0 000，P時(shí)間=0 000

注：與A組比較，*P<0.05；與術(shù)前比較，△P<0.05

2.3 JOA評(píng)分比較 組間比較結(jié)果顯示：A組、B組、C組術(shù)前JOA評(píng)分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=1.087，P=0.344)。3組間術(shù)后第3、7天及術(shù)后2周JOA評(píng)分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=96.453，P=0.000；F=64.037，P=0.000；F=6.070，P=0.004)，其中術(shù)后第7天、術(shù)后2周A組JOA評(píng)分高于B組和C組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。組內(nèi)比較結(jié)果顯示：3組術(shù)后第3、7天及術(shù)后2周JOA評(píng)分均高于術(shù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，見(jiàn)表3)。

2.4 ODI評(píng)分比較 組間比較結(jié)果顯示：A組、B組、C組術(shù)前ODI評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=0.868，P=0.425)。3組術(shù)后第3、7天及術(shù)后2周ODI評(píng)分比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=89.13，P=0.000；F=97.67，P=0.000；F=81.43，P=0.000)，其中術(shù)后第7天、術(shù)后2周A組ODI評(píng)分低于B組和C組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。組內(nèi)比較結(jié)果顯示：3組術(shù)后第3、7天及術(shù)后2周ODI評(píng)分均低于術(shù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，見(jiàn)表4)。

Table3 Comparison of JOA scores among different time points among 3 groups of patients

組別例數(shù)術(shù)前術(shù)后第3天術(shù)后第7天術(shù)后2周A組2010 9±0 721 9±0 8△23 9±0 7△ 24 4±1 2△ B組2011 2±0 820 2±0 9△22 3±0 9?△24 1±1 6?△C組2011 1±0 818 0±0 8△20 6±1 0?△23 0±0 9?△F值F交互=6 000，F(xiàn)組間=132 305，F(xiàn)時(shí)間=1261 231P值P交互=0 000，P組間=0 000，P時(shí)間=0 000

注：與A組比較，*P<0.05；與術(shù)前比較，△P<0.05

Table4 Comparison of ODI scores among different time points among 3 groups of patients

組別例數(shù)術(shù)前術(shù)后第3天術(shù)后第7天術(shù)后2周A組2078 4±1 733 7±1 2△23 7±1 1△ 15 9±0 7△ B組2078 0±1 136 4±0 7△25 5±0 9?△16 4±0 9?△C組2077 9±1 239 9±0 9△30 2±1 0?△20 2±0 9?△F值F交互=43 145，F(xiàn)組間=260 132，F(xiàn)時(shí)間=2539 439P值P交互=0 000，P組間=0 000，P時(shí)間=0 000

注：與A組比較，*P<0.05；與術(shù)前比較，△P<0.05

2.5 不良反應(yīng)發(fā)生情況 3組患者均未出現(xiàn)明顯不良反應(yīng)。

3 討論

傳統(tǒng)髓核摘除術(shù)在治療無(wú)明顯腰椎不穩(wěn)的LDH方面，具有能改善癥狀、相應(yīng)并發(fā)癥較少、費(fèi)用比較廉價(jià)等優(yōu)勢(shì)，目前是一種比較常用的手術(shù)方式。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后3組組間VAS、JOA、ODI評(píng)分，均有差異，且術(shù)后第7天、術(shù)后2周A組VAS、ODI評(píng)分低于B組和C組，JOA評(píng)分高于A組和C組，說(shuō)明曲安奈德神經(jīng)鞘內(nèi)注射聯(lián)合神經(jīng)根周?chē)盟幵诰徑饣颊甙Y狀、提高生活質(zhì)量方面能夠取得一定的效果。然而在臨床上觀察到，大部分患者在停用靜脈滴注激素后，術(shù)后出現(xiàn)明顯神經(jīng)根性的“反跳痛”，對(duì)患者的心理和生理造成一定影響，從而對(duì)術(shù)后的相應(yīng)治療產(chǎn)生恐懼，直接影響患者的治療成功率[1]。

LDH疼痛的發(fā)生機(jī)制目前主要是機(jī)械壓迫機(jī)制、炎癥化學(xué)性刺激、自身免疫反應(yīng)機(jī)制。目前多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，退變、突出的椎間盤(pán)組織，能夠釋放不同種類(lèi)的炎性化學(xué)因子，炎性因子再刺激神經(jīng)進(jìn)行傳導(dǎo)，刺激神經(jīng)根和神經(jīng)鞘，導(dǎo)致神經(jīng)根痛的癥狀發(fā)生。磷脂酶A2是炎癥的啟動(dòng)因子，可誘發(fā)其他炎性遞質(zhì)的釋放，并且其可以直接作用于神經(jīng)根引起化學(xué)性神經(jīng)根痛。Korge等[2]研究表明，腫瘤壞死因子α(TNF-α)對(duì)中性粒細(xì)胞、單核細(xì)胞具有活化作用，促進(jìn)血管內(nèi)皮細(xì)胞釋放白介素6(IL-6)、白介素8(IL-8)等，引發(fā)神經(jīng)根水腫血管內(nèi)凝血等損害，促進(jìn)磷脂酶和明膠酶的表達(dá)，使血管基底膜中的膠原和層粘連蛋白降解，破壞血-神經(jīng)屏障，引起巨噬細(xì)胞侵入，進(jìn)一步釋放TNF-α等炎性因子出現(xiàn)嚴(yán)重的臨床癥狀。TNF-α是觸發(fā)與維持神經(jīng)源性疼痛過(guò)程中一個(gè)關(guān)鍵性病理因子。Aydin等[3]研究表明，在炎性細(xì)胞因子、局部缺血的刺激下，P38絲裂原活化蛋白激酶(P38 mitogen-activated protein kinase，P38MAPK)被激活，間接刺激TNF-α、IL-1、IL-6和環(huán)氧酶2(COX-2)的上調(diào)，在細(xì)胞的傳導(dǎo)過(guò)程中，加速神經(jīng)傳導(dǎo)和退變，誘發(fā)神經(jīng)性疼痛發(fā)生，在神經(jīng)鞘內(nèi)應(yīng)用能夠抑制P38分泌的藥物，可以減少疼痛的發(fā)生。同時(shí)在炎性因子的刺激下，可以誘導(dǎo)COX-2的產(chǎn)生，導(dǎo)致前列腺素類(lèi)物質(zhì)的釋放，引發(fā)神經(jīng)根性疼痛的發(fā)生，神經(jīng)鞘內(nèi)注射藥物減少COX-2的產(chǎn)生，能夠起到神經(jīng)根阻滯減輕疼痛的目的[4]。手術(shù)可以解除直觀的機(jī)械性壓迫，適度恢復(fù)神經(jīng)的血運(yùn)，減輕水腫的刺激，而術(shù)后殘留的炎性因子術(shù)中無(wú)法完全清除，引發(fā)術(shù)后神經(jīng)根性“反跳痛”的可能性較大，如果術(shù)中能夠通過(guò)藥物的干預(yù)減少炎性因子的刺激，可能會(huì)取得一定的治療效果。

曲安奈德有強(qiáng)大的抗感染作用，能夠減輕如物理、化學(xué)和免疫等因素所引起的炎癥。在炎癥早期可減輕滲出、水腫、毛細(xì)血管擴(kuò)張、白細(xì)胞浸潤(rùn)及吞噬反應(yīng)，其鎮(zhèn)痛的基本機(jī)制在于糖皮質(zhì)激素與靶細(xì)胞胞質(zhì)內(nèi)的糖皮質(zhì)激素受體相結(jié)合，從而抑制參與炎癥的一些基因轉(zhuǎn)錄，增加類(lèi)皮素的合成和釋放，從而抑制炎性遞質(zhì)前列腺素的合成，限制細(xì)胞和體液介導(dǎo)的自身免疫性反應(yīng)，具有穩(wěn)定細(xì)胞膜、阻滯C類(lèi)神經(jīng)纖維傳導(dǎo)的作用，可以消除神經(jīng)根的炎癥和水腫，進(jìn)一步減輕周?chē)M織對(duì)神經(jīng)根的壓迫及炎癥刺激，從而緩解疼痛等癥狀。本研究結(jié)果顯示，3組術(shù)后第1、3、7天及術(shù)后2周VAS評(píng)分均低于術(shù)前，JOA評(píng)分均高于術(shù)前；術(shù)后第3、7天及術(shù)后2周ODI評(píng)分均低于術(shù)前，說(shuō)明不管是神經(jīng)根鞘內(nèi)注射聯(lián)合周?chē)鷩姙⑶材蔚伦⑸湟海€是神經(jīng)根周?chē)鷩姙⑶材蔚伦⑸湟?，?duì)患者術(shù)后的疼痛癥狀和生活質(zhì)量均能取得改善。Rasmussen等[5]證實(shí)，經(jīng)硬膜外腔注入糖皮質(zhì)激素是治療LDH術(shù)后神經(jīng)根性疼痛的有效方法。金國(guó)鑫等[6]研究得出，神經(jīng)根鞘內(nèi)注射腎上腺皮質(zhì)激素，增加了神經(jīng)根對(duì)機(jī)械刺激的耐受性，控制神經(jīng)根因受到牽拉及髓核刺激后的炎性反應(yīng)，促進(jìn)神經(jīng)根的恢復(fù)，減輕術(shù)后疼痛。本研究結(jié)果亦顯示，術(shù)后第7天、2周A組VAS、ODI評(píng)分低于B組和C組，JOA評(píng)分高于B組和C組，提示神經(jīng)根鞘內(nèi)注射聯(lián)合神經(jīng)根周?chē)鷩姙⑶材蔚伦⑸湟罕葐渭兩窠?jīng)根周?chē)鷩姙⑶材蔚伦⑸湟耗苋〉酶眯Ч?/p>

但本研究時(shí)間較短，樣本量較小，需進(jìn)一步通過(guò)多中心、大樣本的前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究闡述局部使用曲安奈德注射液在LDH術(shù)后的干預(yù)效果。

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