張翠玲，王 暉，龔雙燕，劉鴻雁

社區(qū)衛(wèi)生服務是解決社區(qū)主要衛(wèi)生問題、滿足城市居民基本衛(wèi)生服務需求的最佳方式，在提供便捷、連續(xù)、綜合、價廉的衛(wèi)生服務方面具有很大優(yōu)勢[1-2]。女性流動人口是流動人口中的“弱勢群體”，受教育程度較低、工作保障不完善、收入來源不穩(wěn)定均限制了其健康需求和服務利用。為促進流動人口婦幼群體健康，2010年3月—2012年5月，英國救助兒童會在北京、上海、昆明和新疆和田4個城市實施“流動人口社區(qū)母嬰健康”項目。本研究擬利用該項目的基線調查數據，分析攜子女外出的女性流動人口對流入地社區(qū)衛(wèi)生服務的知曉度、服務利用情況，并分析影響其利用社區(qū)衛(wèi)生服務的相關因素，研究社區(qū)衛(wèi)生服務作為公共衛(wèi)生和醫(yī)療服務體系的基礎，如何能成為女性流動人口可負擔的醫(yī)療衛(wèi)生服務，改善女性流動人口衛(wèi)生服務。

1 對象與方法

1.1 調查對象 (1)北京、上海、昆明、和田的非戶籍女性人口；(2)在當地居住3個月及以上；(3)年齡20～49周歲；(4)身邊至少有1個0～5歲子女。

1.2 調查方法 2010年3月—2012年5月采用調查問卷形式通過偶遇法開展調查。在北京、上海、昆明、和田4個城市英國救助兒童會項目點所在區(qū)(縣)，選取流動人口較為集中的地方(如菜市場或者社區(qū)衛(wèi)生服務中心門口)進行隨機攔截調查。調查問卷為自行設計的《流動人口社區(qū)衛(wèi)生服務利用情況調查問卷》，其擬訂是根據研究目的，經課題組反復討論、預調查和多次修改而成。調查內容包括：女性流動人口基本情況、社區(qū)衛(wèi)生服務利用情況及社區(qū)衛(wèi)生服務滿意度3個方面，基本情況包括:民族、年齡、文化程度、戶口、子女、職業(yè)、醫(yī)療保險、配偶、收入、支出、來本地時間；社區(qū)衛(wèi)生服務利用包括：日?；疾?例如感冒、發(fā)熱、咳嗽、腹瀉等病情較為輕微的常見病)處理方式、醫(yī)療費用、社區(qū)衛(wèi)生服務知曉度；滿意度調查問題主要包括：等候時間、機構布局和服務環(huán)境、醫(yī)務人員的專業(yè)性、服務態(tài)度、解答交流情況、設備設施、藥品價格、除藥品外其他收費、隱私保護。采用里克特5分量表評分法對滿意度進行評價，分為非常滿意、滿意、一般、不滿意、非常不滿意5個選項。

1.3 調查的組織實施 調查由英國救助兒童會各地的工作人員具體實施，課題組對英國救助兒童會各地的調查員進行國家級培訓。每個樣本點所在區(qū)(縣)的調查員由各地救助兒童會選定，并選擇1名熟悉問卷調查的工作人員作為調查的指導員，負責督導本項目區(qū)(縣)的調查員組織、培訓等工作。和田還翻譯了調查問卷以適應當地群眾的語言。原計劃2010年12月各項目區(qū)(縣)完成現場問卷調查，但實施中由于人口流動性過大，各地的調查問卷經課題組復核發(fā)現有效問卷存在不同程度的不足，對于無0～5歲子女同住的調查對象，各地進行了替換；對于漏填項目，各地調查員通過電話訪問補充完善了相關信息；又因新疆和田特殊的社會形勢，一直到2012年2月才完成全部調查。本次調查共發(fā)放問卷476份，收回有效問卷456份，有效率為95.8%。

1.4 數據的錄入 應用EpiData建立數據庫，設置邏輯差錯后進行數據錄入，并雙錄入后對數據進行交叉錄入核對，保證錄入質量。

1.5 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 17.0軟件進行數據分析，計數資料比較采用χ2檢驗；女性流動人口過去半年是否接受社區(qū)衛(wèi)生服務的影響因素采用多因素Logistic回歸分析。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 女性流動人口人口學特征 456名被調查的女性流動人口中，326名(71.5%)為漢族；平均年齡29.8歲；235名(51.5%)為初中文化程度；374名(82.0%)為農業(yè)戶口；251名(55.0%)無業(yè)；164名(36.0%)享有醫(yī)療保險；204名(44.7%)月收入2 000～4 000元；351名(76.9%)到當地時間>12個月(見表1)。

表1 女性流動人口人口學特征(n=456)

Table1 The demographic characteristics of female floating population

人口學特征例數構成比(%)民族 漢族32671 5 維族11224 6 其他民族183 9年齡(歲) 20～6414 0 25～21146 3 30～10623 3 35～5912 9 40～163 5文化程度 文盲102 2 小學11525 2 初中23551 5 高中及以上9621 1戶口 外縣城鎮(zhèn)429 2 外縣農村15634 2 外省城鎮(zhèn)408 8 外省農村21847 8子女 1個24052 8 2個及以上21647 2職業(yè) 無業(yè)25155 1 商業(yè)9420 6 技術工作265 7 餐飲服務214 6 其他工作6414 0醫(yī)療保險 享有醫(yī)療保險16436 0 不享有醫(yī)療保險29264 0配偶 已婚43996 3 未婚40 9 離婚/喪偶132 8月收入(元) <200012427 5 2000～400020444 7 >400012827 8月支出(元) <200022248 7 2000～400014331 3 >40009120 0居住時間(月) 3～65512 1 >6～125011 0 >1235176 9

2.2 日?；疾√幚矸绞?女性流動人口日常患病處理方式順次為綜合醫(yī)院(35.4%)、自己買藥吃(23.1%)、社區(qū)衛(wèi)生服務中心(20.2%)、小診所(18.9%)、不處理(2.4%)。分地區(qū)看，北京53.9%選擇綜合醫(yī)院，上海57.5%選擇社區(qū)衛(wèi)生服務中心，昆明32.7%選擇自己買藥吃，和田59.2%選擇綜合醫(yī)院(見表2)。

表2 不同地區(qū)女性流動人口日?；疾√幚矸绞健瞡(%)〕

Table2 The coping style of female floating population from various regions after illness

例數綜合醫(yī)院社區(qū)衛(wèi)生服務中心小診所自己買藥吃不處理北京10255(53 9) 1(1 0) 25(24 5)21(20 6)0上海8013(16 2)46(57 5) 4(5 0) 17(21 3)0昆明10110(9 9)29(28 7)26(25 7)33(32 7)3(3 0)和田9355(59 2)016(17 2)16(17 2)6(6 4)合計376133(35 4)76(20 2)71(18 9)87(23 1)9(2 4)

2.3 醫(yī)療費用支付 女性流動人口2010年平均醫(yī)療費用支出為1 220.1元，北京、上海、昆明、和田分別為1 536.1元、1 319.6元、1 508.9元和456.4元。僅22.4%(84/375)女性流動人口醫(yī)療費用可以報銷，其中83.3%(70/84)通過農村合作醫(yī)療報銷，其次是城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(13.1%，11/84)。

2.4 社區(qū)衛(wèi)生服務中心知曉率與可及性 87.9%(401/456)女性流動人口知曉其所在社區(qū)/村有社區(qū)衛(wèi)生服務中心，北京、上海、昆明、和田的知曉率分別為88.0%(103/117)、96.3%(103/107)、89.2%(107/120)、78.6%(88/112)；73.3%(294/401)的社區(qū)衛(wèi)生服務中心步行20 min內可以到達。

女性流動人口知曉的前3種社區(qū)衛(wèi)生服務內容為兒童免疫(75.0%，342/456)、常見病防治(50.7%，231/456)和體檢(45.2%，206/456)。了解途徑上最主要的方式是熟人介紹(34.9%，159/456)和街道或居委會介紹(34.2%，156/456)，還有22.4%(102/456)為偶然路過得知。

2.5 社區(qū)衛(wèi)生服務利用情況 過去半年只有31.8%(145/456)接受過社區(qū)衛(wèi)生服務，其中77.2%(112/145)僅去過1～2次；北京、上海、昆明、和田接受過社區(qū)衛(wèi)生服務的比例分別為8.5%(10/117)、46.7%(50/107)、20.8%(25/120)、53.6%(60/112)。接受的社區(qū)衛(wèi)生服務內容依次為常見病防治、產前檢查、體檢和婦幼健康教育咨詢等。

選擇社區(qū)衛(wèi)生服務中心原因依次為距離近方便(89.7%，130/145)、價格便宜(53.8%，78/145)和服務態(tài)度好(51.0%，74/145)；對社區(qū)衛(wèi)生服務不了解(20.2%，56/277)、對醫(yī)務人員水平不放心(11.6%，32/277)是女性流動人口不選擇社區(qū)衛(wèi)生服務的主要原因。

對社區(qū)衛(wèi)生服務機構的“服務態(tài)度”“解答交流情況”“隱私保護”表示“滿意”(含非常滿意)的比例分別達到了51.3%(141/275)、52.0%(143/275)、61.8%(170/275)；對“等候時間”“藥品價格”表示不滿意(含非常不滿意)的比例分別為22.9%(63/275)、67.6%(186/275)(見表3)。

對社區(qū)衛(wèi)生服務改進的建議主要為降低藥品價格(51.8%，236/456)、減少等候時間(51.3%，234/456)、改善服務態(tài)度(42.8%，195/456)和降低服務收費(39.5%，180/456)。

22.8%(104/456)的女性流動人口曾經在社區(qū)衛(wèi)生服務中心參加過衛(wèi)生知識的培訓。講座內容依次為兒童保健(76.9%，80/104)、婦女健康(73.1%，76/104)和營養(yǎng)(51.9%，54/104)。凡是參加培訓的婦女絕大部分表示能夠聽懂培訓內容(95.2%，99/104)。

表3 女性流動人口對社區(qū)衛(wèi)生服務機構滿意度調查情況〔n(%)〕

Table3 The satisfaction survey of female floating population on community health services

非常滿意滿意一般不滿意非常不滿意等候時間3(1 1)98(35 6)111(40 4)53(19 3)10(3 6)機構布局和服務環(huán)境7(2 6)128(46 6)129(46 9)10(3 6)1(0 3)醫(yī)務人員的專業(yè)性3(1 1)122(44 4)130(47 3)19(6 9)1(0 3)服務態(tài)度13(4 7)128(46 6)105(38 2)24(8 7)5(1 8)解答交流情況15(5 5)128(46 6)109(39 6)18(6 5)5(1 8)設備設施2(0 7)87(31 6)170(61 8)15(5 5)1(0 4)藥品價格02(0 7)87(31 7)140(50 9)46(16 7)除藥品外其他收費02(0 7)119(43 3)131(47 6)23(8 4)隱私保護6(2 2)164(59 6)99(36 0)3(1 1)3(1 1)

2.6 社區(qū)衛(wèi)生服務利用影響因素分析 單因素分析結果顯示，不同民族、年齡、戶口、月收入、到當地居住時間女性流動人口社區(qū)衛(wèi)生服務利用率比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05,見表4)。

表4 女性流動人口利用社區(qū)衛(wèi)生服務影響因素的單因素分析

Table4 Univariate analysis of female floating population′s utilization of community health services

調查例數利用例數利用率(%)χ2值P值民族47 951<0 001 漢族3087725 0 維族956063 2 其他民族18844 4年齡(歲)20 095<0 001 20～572849 1 25～1927539 1 30～1003131 0 35～561017 9 40～1616 2文化程度 文盲9222 27 5860 055 小學1022726 5 初中2208940 5 高中及以上902730 0戶口24 290<0 001 外縣城鎮(zhèn)402562 5 外縣農村1385439 1 外省城鎮(zhèn)401332 5 外省農村2035225 6職業(yè) 無業(yè)2268336 74 9760 290 商業(yè)913033 0 技術工作24937 5 餐飲服務20945 0 其他工作601423 3月收入(元)36 993<0 001 <20001086358 3 2000～40001884926 1 >40001253326 4居住時間(月)9 1600 010 3～6451431 1 >6～12462554 3 >1233010632 1

注：部分數據缺失

以女性流動人口過去半年是否接受社區(qū)衛(wèi)生服務為應變量，以地區(qū)及單因素比較差異有統(tǒng)計學意義的變量為自變量，并對變量進行賦值(見表5)，代入多因素Logistic回歸模型，結果顯示，地區(qū)、年齡和民族進入回歸方程(P<0.05，見表6)。

表5 女性流動人口接受社區(qū)衛(wèi)生服務影響因素的賦值

Table5 Assignment of influencing factors for female floating population′s receiving community health services

變量賦值地區(qū)北京=0，上海=1，昆明=2，和田=3民族漢族=0，其他民族=1年齡(歲)20～=0，25～=1，30～=2，35～=3，40～=4戶口城鎮(zhèn)戶口=0，農村戶口=1居住時間(月)3～6=0，>6～12=1，>12=2社區(qū)衛(wèi)生服務不接受=0，接受=1

表6 女性流動人口接受社區(qū)衛(wèi)生服務影響因素的多因素Logistic回歸分析

Table6 Multivariate Logistic regression analysis on influencing factors for female floating population′s receiving community health services

變量βSEWaldχ2值P值OR值95%CI截距-1 1010 9511 3390 247地區(qū) 上海/北京2 5720 41837 7760 00013 094(5 766，29 735) 昆明/北京1 0500 4256 1080 0142 856(1 243，6 566) 和田/北京3 3740 45554 8890 00029 186(11 956，71 251)民族(其他民族/漢族)1 6400 5847 8880 0055 155(1 641，16 193)年齡-0 6690 14222 1080 0000 512(0 388，0 677)戶口(農村戶口/城鎮(zhèn)戶口)-0 4910 3092 5290 1120 612(0 334，1 121)到當地時間0 3660 2013 3060 0691 441(0 972，2 138)

3 討論

3.1 群體特征和就醫(yī)意向 本調查發(fā)現,攜子女外出的女性流動人口年齡較大，文化水平、醫(yī)療保障水平、月平均收入較低，無業(yè)和已婚比例較高，且絕大多數與丈夫、子女同住，全家流動和長期居住態(tài)勢明顯。還具有醫(yī)療負擔重、自費比例高等普通流動人口的特征[3]，這些因素共同影響其在流入地的生活水平和醫(yī)療服務利用。

3.2 社區(qū)衛(wèi)生服務知曉及利用情況 社區(qū)衛(wèi)生服務知曉率高，但利用率低。本調查總體的社區(qū)衛(wèi)生服務知曉率達87.9%，各地差異不大。但除上海外，社區(qū)衛(wèi)生服務中心還沒有成為女性流動人口日?；疾【歪t(yī)的首要選擇。北京、和田大部分女性流動人口日?；疾【歪t(yī)意向順次為綜合醫(yī)院、小診所和自己買藥吃，昆明的女性流動人口就醫(yī)意向順次為自己買藥、小診所和社區(qū)衛(wèi)生服務中心。這與張鑫等[4]對新疆烏魯木齊市城區(qū)社區(qū)居民就醫(yī)意向和社區(qū)衛(wèi)生服務認知的調查結論基本一致。不選擇社區(qū)衛(wèi)生服務中心的原因主要是缺乏了解和對醫(yī)療水平不放心。

社區(qū)衛(wèi)生服務利用率低，只有31.8%，略低于深圳市同類調查[5],深圳市調查流動人口社區(qū)衛(wèi)生服務利用率為35.4%。4個調查地的利用率差異較大，上海、和田均超過40.0%，北京和昆明利用率均較低，北京僅為8.6%，昆明為20.8%。少數民族婦女、低年齡組、省內流動人群、低收入人群和到當地>6～12個月的人群社區(qū)衛(wèi)生服務利用率高。

由于醫(yī)療保險覆蓋率較低，流動人口對藥品價格等醫(yī)療支出比較敏感，對價格因素評價整體較低，“藥品價格”不滿意的比例較高；同時，社區(qū)衛(wèi)生服務中心作為健康教育重要場所這一功能尚未充分發(fā)揮，只有22.8%的女性流動人口參加過社區(qū)衛(wèi)生服務中心的講座。

3.3 社區(qū)衛(wèi)生服務利用的影響因素 本調查結果顯示：(1)上海地區(qū)的女性流動人口去社區(qū)衛(wèi)生服務中心的可能性是北京同類人群的13.094倍，昆明是北京的2.856倍，和田是北京的29.186倍；(2)與漢族相比，其他民族女性流動人口去社區(qū)衛(wèi)生服務中心接受服務的可能性更高，是漢族的5.155倍。張鑫等[4]研究發(fā)現本地城區(qū)社區(qū)居民中，漢族的社區(qū)衛(wèi)生服務利用率(24.8%)高于少數民族(6.2%)，原因應該在于本調查的調查對象為少數民族中的女性流動人口，其經濟能力、醫(yī)療保障方面比漢族流動人口存在弱勢，因此呈現與城市居民不一樣的社區(qū)衛(wèi)生服務利用。同時，由于張鑫等[4]調查是在烏魯木齊市城區(qū)進行，該地區(qū)以維吾爾族等民族為主，漢族為當地的少數民族，也可能與少數民族對社區(qū)衛(wèi)生服務的了解程度低有關；(3)隨女性流動人口年齡增加，流動人口婦女本人去社區(qū)衛(wèi)生服務中心的可能性降低，原因可能在于高齡組流動人口婦女自我及子女健康管理的意識較差，信息渠道有限，對社區(qū)衛(wèi)生服務了解程度低。這與周海清等[6]關于北京市某區(qū)流動人口衛(wèi)生服務需求及利用的研究結論一致。

3.4 建議 女性流動人口民族、年齡和居住地區(qū)不同，在社區(qū)衛(wèi)生服務利用方面呈現顯著性差異。各地應據此確定社區(qū)婦幼保健服務的重點和難點目標人群，尤其是將攜子女外出的高齡漢族女性流動人口列為重點干預人群，開展相關干預，提高其對社區(qū)衛(wèi)生服務的認知與利用；結合調查反映出的地區(qū)差異，北京市要增進對婦幼保健類服務的宣傳，可利用流動人口在街道辦事處/居委會辦理相關事務或辦理證照等場合，適時發(fā)放各類社區(qū)衛(wèi)生服務的宣傳材料，或深入外來人口的集居地，利用宣傳單、宣傳欄、短會、專題講座等形式向流動人口提供婦幼衛(wèi)生保健等健康知識，要加大對社區(qū)衛(wèi)生工作的宣傳力度，使轄區(qū)流動人口了解北京市有關社區(qū)衛(wèi)生工作的政策和社區(qū)衛(wèi)生服務工作內容、形式、特色；其次根據流動人口健康狀況和需求開展各種形式的健康教育、健康促進活動，開展婦幼保健與計劃免疫的政策宣傳，提高本地區(qū)女性流動人口婦幼保健服務的利用，改善女性流動人口的健康水平；結合利用女性流動人口的不滿意評價，優(yōu)化社區(qū)衛(wèi)生服務中心的流程管理，鼓勵實行預約制，減少等候時間，提高服務水平，提升流動人口來社區(qū)衛(wèi)生服務中心的服務體驗；針對和田地區(qū)流動人口不選擇社區(qū)衛(wèi)生服務中心的主要原因，和田市既要提高社區(qū)衛(wèi)生服務中心的知曉度，又要更新醫(yī)療設備、提高醫(yī)務人員的技術水平，提升當地社區(qū)衛(wèi)生服務對象對社區(qū)衛(wèi)生服務機構的信心與認可。

1 國務院關于發(fā)展城市社區(qū)衛(wèi)生服務的指導意見[R].國發(fā)[2006] 10 號.

2 魏勃，張博，李佳.社區(qū)衛(wèi)生服務體系建設[J].中國煤炭工業(yè)醫(yī)學雜志，2012，15(10)：1642-1643.

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