吳 越，張 恒，樊瑩瑩，張紫娟，陸鑫曉，沈文嫻

精神分裂癥的遷延性病程和高復(fù)發(fā)率特點，導(dǎo)致患者社會功能下降，失業(yè)率和致殘率增高，是引起患者家庭因病致貧的主要原因之一。研究表明，精神分裂癥患者出院后，在社區(qū)接受全面的康復(fù)治療是改善精神分裂癥遠(yuǎn)期預(yù)后和結(jié)局、提高患者生存質(zhì)量的有效方法[1]。積極性社區(qū)干預(yù)是一種精細(xì)化的強(qiáng)化性個案管理模式，通過組建綜合性服務(wù)團(tuán)隊(包括藥物治療、心理治療團(tuán)隊、職業(yè)康復(fù)團(tuán)隊、家庭康復(fù)團(tuán)隊等)為患者提供全方位的服務(wù)，在改善臨床癥狀的同時，提高患者的日常生活能力、人際交往能力、工作能力以及生活質(zhì)量等。在美國、英國、澳大利亞等西方國家，積極性社區(qū)干預(yù)已被社區(qū)團(tuán)隊全部或部分采用，并經(jīng)過實踐證明能較大程度地改善患者就業(yè)率和社交能力、減少復(fù)發(fā)再住院率[2-3]。為探索積極性社區(qū)干預(yù)在我國運行的有效性和可行性，本研究在重性精神病管理網(wǎng)絡(luò)基礎(chǔ)上，對無錫市南長區(qū)慢性精神分裂癥患者開展積極性社區(qū)干預(yù)的前瞻性對照研究，觀察其對精神分裂癥患者成本-效果的影響。現(xiàn)將該模式的療效和衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)評價結(jié)果報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2012年12月—2013年2月納入無錫市南長區(qū)重性精神病規(guī)范化管理的慢性精神分裂癥患者120例。入組標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合中國精神疾病分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)第3版(CCMD-3)關(guān)于精神分裂癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]；(2)年齡18～50歲；(3)病程2年以上，病情穩(wěn)定至少3個月，存在部分殘留癥狀或處于部分緩解狀態(tài)；(4)無業(yè)、失業(yè)人員或病假人員，并為無錫市常住人口；(5)目前服用抗精神病藥物維持治療，劑量相對穩(wěn)定，有照顧者一起生活，并且照顧著對患者的花費情況及家庭情況較為了解，能提供可靠的相關(guān)信息；(6)患者均簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)孕期或哺乳期婦女；(2)合并精神發(fā)育遲滯的患者；(3)伴有嚴(yán)重軀體疾病，與精神分裂癥所造成的花費難以區(qū)分者；(4)1年內(nèi)有異地遷移計劃者。采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者均分為研究組和對照組各60例。

1.2 方法

1.2.1 干預(yù)方法 于2013年3月—2014年4月對兩組患者進(jìn)行為期1年的干預(yù)。入組前對參與研究工作的社區(qū)綜合服務(wù)團(tuán)隊進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn)，包括精神衛(wèi)生服務(wù)中心的醫(yī)生(主治醫(yī)生以上職稱)和護(hù)士(主管護(hù)師以上職稱)、社區(qū)精防醫(yī)生、社區(qū)全科醫(yī)生、心理咨詢師、職業(yè)治療師、街道或居委干部、社會工作者等，每位研究成員熟悉研究方案和流程并通過考核。以社區(qū)精防醫(yī)生、社區(qū)全科醫(yī)生為工作核心，精神衛(wèi)生服務(wù)中心的醫(yī)生和護(hù)士提供系列培訓(xùn)和技術(shù)指導(dǎo)，心理咨詢師、職業(yè)治療師進(jìn)行專項康復(fù)，街道或居委干部、社會工作者進(jìn)行組織和協(xié)調(diào)。

入組后，兩組患者均給予原有抗精神病藥物維持治療。研究組在此基礎(chǔ)上開展積極性社區(qū)干預(yù)，包括：(1)藥物康復(fù)：定期發(fā)放藥物，根據(jù)病情制定藥物劑量，定期隨訪，每月組織1次心理健康教育，講解精神病知識、藥物自我管理、藥物不良反應(yīng)識別，提高治療依從性。(2)技能康復(fù)訓(xùn)練：根據(jù)患者入組時的具體情況，制定個體康復(fù)計劃和康復(fù)目標(biāo)，按計劃指導(dǎo)患者進(jìn)行功能康復(fù)訓(xùn)練，如社區(qū)生活技能訓(xùn)練、社交技能訓(xùn)練、職業(yè)功能訓(xùn)練等，并布置家庭作業(yè)，2次/周。(3)家庭干預(yù)：對主要照顧者集中授課進(jìn)行家庭教育，內(nèi)容主要為精神病基礎(chǔ)知識、藥物知識、看護(hù)知識、應(yīng)付解決矛盾的能力和家庭成員之間交流等，1次/月。(4)定期舉行集體活動：每3個月組織1次多個家庭參與的聯(lián)誼會，鼓勵與會者互動、分享康復(fù)經(jīng)驗。(5)危機(jī)干預(yù)：工作人員24 h處于“on-call”狀態(tài)，最大限度為患者提供幫助，幫助患者協(xié)調(diào)與家庭成員或社區(qū)成員之間的矛盾；為患者提供24 h現(xiàn)場應(yīng)急處置干預(yù)(如病情復(fù)發(fā)、癥狀加重或嚴(yán)重藥物不良反應(yīng)等)，必要時提供快速轉(zhuǎn)診服務(wù)。對照組接受常規(guī)社區(qū)精神衛(wèi)生服務(wù)：(1) 納入重性精神病網(wǎng)絡(luò)進(jìn)行規(guī)范化管理，提供常規(guī)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)，并有精神衛(wèi)生中心的醫(yī)生提供點對點技術(shù)支持。(2)定期有精防醫(yī)生進(jìn)行隨訪，根據(jù)病情評估指導(dǎo)患者服藥，向患者家庭成員提供護(hù)理和康復(fù)指導(dǎo)。(3)每月有精神專科醫(yī)生進(jìn)行精神病防治知識健康教育講座，發(fā)放精神科健康教育小手冊和有關(guān)精神疾病的科普書籍。隨訪期間根據(jù)研究方案的流程對入組患者進(jìn)行相應(yīng)的記錄。

1.2.2 研究工具 (1)自制社區(qū)精神分裂癥相關(guān)成本調(diào)查表，包括：①直接成本：門診費用、社區(qū)康復(fù)費用、社區(qū)精神病防治費用、住院費用；②間接成本：因疾病造成的財產(chǎn)損害花費、家屬照顧缺勤費用、住院探視交通費用等。自制調(diào)查表具有良好的重測信度和結(jié)構(gòu)效度，各條目重測相關(guān)系數(shù)為0.656～0.911，條目之間的相關(guān)系數(shù)為0.303～0.822。(2)陽性和陰性癥狀評定量表(the Positive and Negative Syndrome Scale，PANSS)[5]，由陽性癥狀、陰性癥狀和一般精神病理3個分量表組成，共30項，按1～7級評分，最高分210分，總分越高反映病情越嚴(yán)重。(3)世界衛(wèi)生組織生命質(zhì)量測定量表簡表(the World Health Organization Quality of Life-BREF,WHOQOL-BREF)[6]，包括生理領(lǐng)域、心理領(lǐng)域、社會關(guān)系、環(huán)境領(lǐng)域4個維度，共26項，最高分100分，評分越高反映生存質(zhì)量越好。

1.2.3 評定指標(biāo) (1)記錄兩組患者干預(yù)后1年內(nèi)與精神疾病相關(guān)的總成本：總成本由直接成本和間接成本組成。社區(qū)康復(fù)費用按實際參加的康復(fù)課程計費；社區(qū)基本防治費用按所接受的服務(wù)次數(shù)計費。財產(chǎn)損害花費根據(jù)實際損壞物品價格計算；家屬照顧缺勤費用根據(jù)實際停工，按照當(dāng)?shù)啬耆司杖胝鬯恪?2)效果評定：①兩組患者干預(yù)1年時PANSS評分減分量(E1)；②兩組患者干預(yù)1年時WHOQOL-BREF評分增分量(E2)。(3)成本-效果評定：分別以PANSS得分、WHOQOL-BREF得分為治療效果進(jìn)行成本-效果分析，①平均成本-效果比(C/E)=總成本/治療前后各量表評分的差值；②增量成本-效果比(△C/△E)=(研究組成本-對照組成本)/(研究組效果-對照組效果)。

1.2.4 質(zhì)量控制方法 主要研究者負(fù)責(zé)監(jiān)督研究進(jìn)程和質(zhì)量評估，參加量表評定的醫(yī)師不知情患者的分組情況。所有資料由質(zhì)控人員負(fù)責(zé)發(fā)放、收集和保存，并對資料數(shù)據(jù)進(jìn)行核對和錄入。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般資料比較 兩組患者在為期1年的隨訪中無一例脫落。兩組患者的性別構(gòu)成、年齡、首次發(fā)病年齡、婚姻狀態(tài)、受教育年限、病程、住院次數(shù)、藥物劑量、家庭月收入、服藥依從性、主要照顧者情況比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05，見表1)。

2.2 成本分析 兩組總成本比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。研究組社區(qū)精神病防治費用、住院費用、住院探視交通費用、家屬照顧缺勤費用低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05，見表2)。

2.3 效果分析 干預(yù)前兩組患者PANSS得分、 WHOQOL-BREF得分比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。干預(yù)后1年時兩組E1、E2比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05，表3)。

表3 兩組患者干預(yù)前各量表評分及干預(yù)后1年時E1 、E2比較分)Table 3 Comparison of scale scores before intervention and E1,E2 after 1 year intervention between the two groups

注：PANSS=陽性和陰性癥狀評定量表，WHOQOL-BREF=世界衛(wèi)生組織生命質(zhì)量測定量表簡表

表1 兩組患者一般資料比較Table 1 Comparison of general information between the two groups

注：*為χ2值

表2 兩組成本比較元)Table 2 Comparison of the cost between the two groups

注：-表示無此數(shù)據(jù)

2.4 成本-效果分析 分別以PANSS得分、WHOQOL-BREF得分為治療效果進(jìn)行成本-效果分析，PANSS評分每減少1分、WHOQOL-BREF評分每增加1分，研究組的C/E1和C/E2均低于對照組。敏感性分析顯示，假設(shè)總成本下降10%，而E1、E2維持不變時，研究組的成本-效果仍低于對照組(見表4～5)。

表4 兩組患者成本-效果分析(元)Table 4 Comparison of the cost-effectiveness between the two groups

注：-表示無此數(shù)據(jù)

表5 兩組治療方案的敏感性分析(元)Table 5 Comparison of the sensitivity analysis between the two groups

注：- 表示無此數(shù)據(jù)

3 討論

精神分裂癥因病程的慢性化和衰退傾向，給患者及其家庭帶來了沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。國內(nèi)外研究證實，有效的社區(qū)康復(fù)可以較大程度提高患者對藥物治療的依從性，穩(wěn)定病情，減少復(fù)發(fā)，提高患者的生存質(zhì)量[7-8]。我國約800萬精神分裂癥患者，多數(shù)生活在社區(qū)，因此以社區(qū)為載體開展康復(fù)學(xué)治療顯得尤為重要[9-10]。隨著“686”項目的實施，目前國內(nèi)大部分社區(qū)精神分裂癥患者均納入了重性精神病管理網(wǎng)絡(luò)，得到不同程度的藥物治療，患者的肇事肇禍率和復(fù)發(fā)率顯著降低，但由于基層專業(yè)技術(shù)人員和醫(yī)療資源的不足，傳統(tǒng)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)主要以監(jiān)管服藥為主，缺少多學(xué)科組成的康復(fù)隊伍，難以做到對患者精細(xì)化個案管理，因此社區(qū)精神障礙患者的生存質(zhì)量和社會功能不容樂觀，制約了穩(wěn)定率和復(fù)發(fā)再住院率的進(jìn)一步改善[11]。

本研究整合了精神?？漆t(yī)生、社區(qū)精防醫(yī)生、社會工作者、職業(yè)治療師、心理治療師和家庭等資源，為社區(qū)精神疾病患者提供心理、生活、社會功能等全面康復(fù)，研究結(jié)果顯示，干預(yù)前兩組患者一般資料和各量表得分無明顯差異，干預(yù)后1年時，研究組E1、E2均高于對照組，提示積極性社區(qū)干預(yù)能更好地改善臨床癥狀，提高患者的生活質(zhì)量。

精神疾病的總成本包括直接成本和間接成本。本研究結(jié)果顯示：研究組總成本高于對照組，但兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。積極性社區(qū)干預(yù)通過藥物康復(fù)和技能康復(fù)訓(xùn)練，提高了患者的治療依從性和生活質(zhì)量及社會功能，從而提高了病情穩(wěn)定率，減少了復(fù)發(fā)再住院率。另一方面，通過對家庭成員的心理支持和家庭教育等措施，提升了家屬對癥狀的識別和應(yīng)對技能，家屬自身的心理健康水平和應(yīng)激能力提高，家庭成員之間的關(guān)系更加緩和，從而給患者提供了一個和諧的生存環(huán)境，提高生存質(zhì)量的同時治療的依從性增加，促進(jìn)了患者的全面康復(fù)。國內(nèi)劉新民[12]和鄭宏等[13]認(rèn)為精神分裂癥患者家屬的心理、生活狀況和家庭疾病負(fù)擔(dān)容易受到患者治療狀況及所處社會環(huán)境的影響，反之家屬的生活質(zhì)量、心理健康水平也會對患者的預(yù)后和康復(fù)產(chǎn)生一定的影響。因此，雖然積極性社區(qū)干預(yù)需要一定的康復(fù)費用(占直接成本的70.45%)，由于其降低了住院費用、社區(qū)基本防治費用和間接成本，最終研究組患者的總成本和對照組相當(dāng)，此結(jié)果與國效峰等[14]研究一致。

精神社會文明的進(jìn)步促使對疾病結(jié)局的研究越來越關(guān)注患者的生存和健康狀況，尤其對生活質(zhì)量進(jìn)行評價，在衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)領(lǐng)域，也常以生存質(zhì)量作為臨床治療的效果，來進(jìn)行成本-效果分析[15]。本研究結(jié)果顯示，兩組治療效果E1、E2有明顯差異，根據(jù)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)研究理論，當(dāng)不同治療方案的療效差異明顯時，一般采用成本-效果分析[16]。本研究通過成本-效果分析顯示，研究組和對照組PANSS量表評分每減少1個單位，分別需付出839.57元和1 881.25元；WHOQOL-BREF量表評分每增加1個單位，分別需付出424.56元和1 034.98元，說明取得同等的治療效果，研究組的成本較對照組的成本少，提示積極性社區(qū)干預(yù)是一種經(jīng)濟(jì)有效的精神分裂癥社區(qū)干預(yù)模式，效率高于傳統(tǒng)模式。傳統(tǒng)的社區(qū)精神衛(wèi)生服務(wù)以監(jiān)管服藥、注重社會穩(wěn)定、減少肇事肇禍為主，其個案化管理限于常規(guī)的工作時間，社區(qū)精防醫(yī)生對患者無法維持服務(wù)時一般只能放棄，缺少康復(fù)團(tuán)隊的支持。增量-成本效果分析，每增加1個單位效果，研究組只需分別較對照組多支出 58.85(△C/△E1)元和28.06元(△C/△E2)，說明研究組只需少量的成本便可換取較高的效果。靈敏度分析顯示，在變量做微小變動時，本研究成本效果的結(jié)果并不發(fā)生改變，進(jìn)一步說明積極性社區(qū)干預(yù)是一種經(jīng)濟(jì)有效的社區(qū)干預(yù)模式。

綜上所述，雖然積極性社區(qū)干預(yù)較傳統(tǒng)的社區(qū)精神衛(wèi)生服務(wù)勞動強(qiáng)度大，但從衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)角度分析，其能顯著改善慢性精神分裂癥患者的臨床癥狀和生活質(zhì)量，和傳統(tǒng)的社區(qū)精神衛(wèi)生服務(wù)相比并未增加總成本，是一種高效低耗的社區(qū)治療模式。因此，建議在有條件的地區(qū)可以進(jìn)一步合理優(yōu)化配置衛(wèi)生資源，推行積極性社區(qū)干預(yù)模式的社區(qū)精神衛(wèi)生服務(wù)。因受到人力資源及其他因素的影響，本研究還存在許多不足之處，如研究樣本來源于同一社區(qū)，雖然本研究在前期通過社區(qū)工作人員、精防醫(yī)生等做好解釋宣傳工作，盡量減少兩組之間患者和家屬的疑惑而產(chǎn)生的干擾因素，但“沾染”因素不能完全排除。在以后的研究中，應(yīng)致力于對多個行政區(qū)進(jìn)行平行對照研究，獲得更具有代表性的結(jié)論，為地方政府的精神衛(wèi)生決策提供參考。

1 沈漁邨.精神病學(xué)[M].5版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2011:995-1001.

2 Dixon L.Assertive community treatment：twenty-five years of gold[J].Psychiatric Services,2000,51(6):759-765.

3 Killaspy H,Bebbington P,Blizard R,et al.The REACT study :randomised evaluation of assertive community treatment in north London[J].BMJ,2006,332(7545):815-820.

4 陳彥方.中國精神障礙分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)[M].3版.濟(jì)南：山東科學(xué)技術(shù)出版社,2001：75-78.

5 司天梅,楊建中,舒良，等.陽性和陰性癥狀量表(PANSS,中文版)的信、效度研究[J].中國心理衛(wèi)生雜志,2004,18(1):45-47.

6 《行為醫(yī)學(xué)量表手冊》(特刊)[J].中國行為醫(yī)學(xué)科學(xué),2005,14(6):517.

7 Kopelowicz A,Liberman RP.Integrating treatment with rehabilitation for persons with major mental illness[J].Psychiatr Serv，2003，54(11)：1491-1498.

8 傅偉忠,張明,秦虹云，等.社區(qū)綜合康復(fù)模式對慢性精神分裂癥患者療效評估[J].上海預(yù)防醫(yī)學(xué),2013,25(3):113-116.

9 季衛(wèi)東,周國權(quán),黃佩蓉等.發(fā)展中國社區(qū)精神衛(wèi)生服務(wù)體系的思考[J].中國衛(wèi)生資源,2011,14(4):245-247.

10 黃健.社區(qū)康復(fù)訓(xùn)練對改善精神分裂癥患者社會功能的作用[J].中國醫(yī)刊，2013，48(10)： 87.

11 費立鵬.中國的精神衛(wèi)生-21世紀(jì)的挑戰(zhàn)和選擇[J].中國神經(jīng)精神疾病雜志，2004,30(1):1-10.

12 劉新民.家庭心理治療在社區(qū)精神衛(wèi)生中的作用[J].中國全科醫(yī)學(xué)，2007,10(11)：876-879.

13 鄭宏，陳思路，牛昕，等.社區(qū)綜合服務(wù)團(tuán)隊對精神分裂癥患者家庭的干預(yù)效果分析[J].中國全科醫(yī)學(xué)，2011，14(7)：2141-2143.

14 國效峰，趙靖平，翟金國，等.抗精神病藥單用與結(jié)合心理社會干預(yù)對非慢性精神分裂癥患者一年結(jié)局的影響[J].中華精神科雜志，2009,42(1):7-11.

15 Loevinsohn BP,Sutter RW,Costales MO.Using cost-effectiveness analysis to evaluate targeting strategies：the case of vitamin A supplementation[J].Health Policy Planning，1997，12(1):29-37.

16 胡善聯(lián).衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)基本理論與方法[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，1996：96-108.