屈 健,劉衛(wèi)洪，王江平，丁國(guó)富，王勤章

輸尿管結(jié)石引起的腎絞痛是泌尿外科常見的急癥，近年來其發(fā)病率顯著增加[1]。輸尿管結(jié)石約占尿路結(jié)石的20%，影響著全球12%的人口[2]。輸尿管結(jié)石在第1次腎絞痛發(fā)作后5～10年內(nèi)的復(fù)發(fā)率高達(dá)50%[3]。輸尿管結(jié)石引起的腎絞痛嚴(yán)重影響了患者的生活質(zhì)量[4]。少部分輸尿管結(jié)石可能長(zhǎng)期停留在輸尿管并逐漸增大，易引起梗阻、感染、腎功能損害等并發(fā)癥，需及時(shí)行手術(shù)治療；大部分輸尿管結(jié)石為暫時(shí)受阻于輸尿管的狹窄處，多可自行排出體外[5]。由于目前國(guó)內(nèi)尚缺乏準(zhǔn)確預(yù)測(cè)輸尿管結(jié)石自行排出的規(guī)范化方法，加之醫(yī)療環(huán)境的改變，使輸尿管結(jié)石的治療趨于“泛手術(shù)化”，增加了患者的痛苦及治療費(fèi)用，同時(shí)對(duì)醫(yī)療資源造成了不必要的浪費(fèi)。本研究通過前瞻性研究探討白細(xì)胞計(jì)數(shù)、C反應(yīng)蛋白(CRP)水平及腎絞痛疼痛分級(jí)在預(yù)測(cè)輸尿管結(jié)石自行排出時(shí)的臨床應(yīng)用價(jià)值，完善和補(bǔ)充輸尿管結(jié)石自排的預(yù)測(cè)方法。

1 資料與方法

1.1 病例入選與排除標(biāo)準(zhǔn) 病例入選標(biāo)準(zhǔn)：泌尿系超聲或CT提示患側(cè)腎盂輸尿管擴(kuò)張并發(fā)現(xiàn)明確的輸尿管結(jié)石影；輸尿管結(jié)石停留時(shí)間≤2周；輸尿管結(jié)石最大直徑≤1 cm；自愿接受藥物保守治療并接受為期4周的隨訪者。病例排除標(biāo)準(zhǔn)：輸尿管結(jié)石最大直徑>1 cm，輸尿管內(nèi)多發(fā)結(jié)石，孤立腎，腎盂積水>2.5 cm，發(fā)熱(體溫>37.5 ℃)，過去2周內(nèi)曾使用抗菌藥物，腎功能不全，肝臟疾病，妊娠期，要求手術(shù)或體外沖擊波碎石者。

1.2 臨床資料 收集2013年1—8月因腎絞痛就診于石河子大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院符合入選標(biāo)準(zhǔn)的233例輸尿管結(jié)石患者的一般資料、實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)和影像學(xué)資料。一般資料包括年齡、性別、體質(zhì)指數(shù)(BMI)；并使用疼痛視覺模擬評(píng)分法(VAS)對(duì)患者的疼痛進(jìn)行分級(jí)，中度疼痛組為4～6分，重度疼痛組為7～9分，極重度疼痛組為10分。實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)包括尿pH值(參考值5.5～8.0),血白細(xì)胞計(jì)數(shù)〔參考值(3.97～9.15)×109/L〕、中性粒細(xì)胞分?jǐn)?shù)(參考值0.50～0.70)、中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)〔參考值(2.00～7.00)×109/L〕、淋巴細(xì)胞分?jǐn)?shù)(參考值0.20～0.40)、淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)〔參考值(0.80～4.00)×109/L〕、CRP(參考值<10 mg/L)。當(dāng)CRP<5 mg/L時(shí)無確切數(shù)值，因此本研究根據(jù)CRP水平將患者分為<5 mg/L組、5～ mg/L組、10～ mg/L組和20～ mg/L組。B超、CT等影像學(xué)資料內(nèi)容包括結(jié)石大小、結(jié)石位置、側(cè)別、腎盂積水程度及有無腎周積液等。

1.3 方法 對(duì)所有受試者給予一線排石藥物鹽酸坦索羅辛膠囊及必要的口服止痛藥物等標(biāo)準(zhǔn)治療。1個(gè)月后行B超或CT檢查，隨訪患者輸尿管結(jié)石的排石情況，并根據(jù)結(jié)石排出情況把患者分為排石組和未排石組。

2 結(jié)果

2.1 臨床資料 233例患者的平均年齡為(41.8±14.9)歲。其中男177例，女56例，男女比為3.1∶1。共138例患者輸尿管結(jié)石自行排出，總排石率為59.23%。結(jié)石位于輸尿管上段、中段、下段和膀胱開口處的患者分別為56、10、148、19例，結(jié)石排出率分別為41.1%(23例)、40.0%(4例)、66.9%(99例)、63.2%(12例)。疼痛程度為中度、重度和極重度的患者分別為28、125、80例，結(jié)石排出率分別為35.7%(10例)、60.8%(76例)、65.0%(52例)。進(jìn)一步分析疼痛程度與結(jié)石大小的關(guān)系，發(fā)現(xiàn)疼痛為中度、重度和極重度的患者結(jié)石大小分別為(0.85±0.11)、(0.74±0.15)、(0.63±0.14)cm，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=29.73，P<0.05)。

2.2 觀察指標(biāo)與輸尿管結(jié)石自排的關(guān)系 排石組與未排石組患者的年齡、疼痛分級(jí)間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，見表1)；白細(xì)胞計(jì)數(shù)、中性粒細(xì)胞分?jǐn)?shù)、中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)、淋巴細(xì)胞分?jǐn)?shù)、CRP水平間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，見表2)；結(jié)石大小和位置間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，見表3)。

表1 兩組患者一般資料比較Table 1 Comparison of general information between the two groups

注：*為χ2值

多因素Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)結(jié)石大小、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、CRP水平和結(jié)石位置是輸尿管結(jié)石自行排出的影響因素(P<0.05，見表4)。血白細(xì)胞計(jì)數(shù)預(yù)測(cè)輸尿管結(jié)石自行排出的ROC曲線下面積為0.656〔95%CI(0.583,0.730)，P<0.05〕，其預(yù)測(cè)結(jié)石排出的最佳截點(diǎn)為9.10×109/L，靈敏度和特異度分別為0.70和0.58(見圖1)。

表2 兩組實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)比較Table 2 Comparison of laboratory variables between the two groups

注：*為χ2值；CRP=C反應(yīng)蛋白

表3 兩組患者影像學(xué)資料比較Table 3 Comparison of imaging variables between the two groups

注：*為χ2值

表4 結(jié)石自行排出影響因素的Logistic回歸分析Table 4 Multivariate Logistic regression analysis on influencing factors for ureteral calculi self discharge

CRP<5 mg/L組、5～ mg/L組、10～ mg/L組、20～ mg/L組的結(jié)石排出率分別為65.03%(93/143)、61.76%(21/34)、58.33%(14/24)、31.25%(10/32)，4組的結(jié)石排出率間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=12.468,P=0.006)；其中CRP<5 mg/L組、5～ mg/L、10～ mg/L組均高于CRP 20～ mg/L組(χ2=12.325、6.163、4.108，P<0.05)。

3 討論

目前公認(rèn)的影響輸尿管結(jié)石自行排出的因素為結(jié)石大小和結(jié)石位置。本研究也證明了結(jié)石大小和位置能影響結(jié)石的排出率，可作為預(yù)測(cè)結(jié)石自行排出的獨(dú)立因素，與其他研究結(jié)果一致[6-9]。但是，影響輸尿管結(jié)石排出的因素非常復(fù)雜，臨床工作中僅依賴上述2個(gè)因素預(yù)測(cè)輸尿管結(jié)石是否可以排出存在很大的局限性和一定偏差。為準(zhǔn)確預(yù)測(cè)輸尿管結(jié)石的排石概率，避免不必要的手術(shù)治療或避免病情延誤，尚需結(jié)合其他多種因素進(jìn)行綜合評(píng)估。

圖1 血白細(xì)胞計(jì)數(shù)預(yù)測(cè)輸尿管結(jié)石自行排出的ROC曲線Figure 1 ROC curve of WBC for predict ureteral calculi self discharge

Sfoungaristos等[10]最早研究發(fā)現(xiàn)血白細(xì)胞計(jì)數(shù)和中性粒細(xì)胞分?jǐn)?shù)可能具有預(yù)測(cè)輸尿管結(jié)石排出的作用。本研究發(fā)現(xiàn)，排石組與未排石組患者血白細(xì)胞計(jì)數(shù)、中性粒細(xì)胞分?jǐn)?shù)、中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)、淋巴細(xì)胞分?jǐn)?shù)間有明顯差異；行Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，血白細(xì)胞計(jì)數(shù)和結(jié)石大小一樣，可作為結(jié)石自行排出的獨(dú)立影響因素。推測(cè)其原因可能是因?yàn)榻Y(jié)石的移動(dòng)對(duì)輸尿管黏膜的輕微損傷誘發(fā)了機(jī)體的炎性反應(yīng)，刺激機(jī)體產(chǎn)生集落刺激因子，進(jìn)而促使骨髓產(chǎn)生白細(xì)胞增多，因此白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高間接反映了輸尿管內(nèi)結(jié)石的活動(dòng)度，即白細(xì)胞計(jì)數(shù)越高，結(jié)石的活動(dòng)度越大，越容易排出體外。同時(shí)本研究使用ROC曲線對(duì)血白細(xì)胞計(jì)數(shù)預(yù)測(cè)輸尿管結(jié)石自行排出的價(jià)值進(jìn)一步分析，發(fā)現(xiàn)血白細(xì)胞計(jì)數(shù)為9.10×109/L是預(yù)測(cè)輸尿管結(jié)石自行排出的最佳截點(diǎn)。

然而不同的是，Yamaguchi等[11]研究提出輸尿管結(jié)石引起的管壁炎性反應(yīng)可能會(huì)增加輸尿管的梗阻程度并阻止輸尿管結(jié)石的排出。另有研究表明結(jié)石引起炎性反應(yīng)可能會(huì)降低輸尿管的直徑從而阻礙結(jié)石的排出[12]。因此本研究納入另一個(gè)炎性因子CRP來進(jìn)一步探討結(jié)石引起的炎性反應(yīng)與結(jié)石自行排出率的關(guān)系。目前關(guān)于CRP與輸尿管結(jié)石的研究報(bào)道尚少。CRP是一種非特異性的全身炎性標(biāo)志物，血清CRP水平可以反映炎癥和感染的強(qiáng)度[13]。Anqulo等[14]研究發(fā)現(xiàn)上尿路結(jié)石致腎絞痛患者的CRP水平在體現(xiàn)輸尿管梗阻程度和決定是否緊急置入輸尿管支架管方面，要比白細(xì)胞計(jì)數(shù)或血肌酐水平更有價(jià)值。本研究發(fā)現(xiàn)不同CRP水平分組患者的結(jié)石排出率不同，CRP≥20 mg/L時(shí)患者結(jié)石自行排出率最低；Logistic回歸分析顯示CRP水平是輸尿管結(jié)石自行排出的獨(dú)立影響因素。另外，Kreshover等[15]提出如果對(duì)患者的疼痛程度進(jìn)一步量化，疼痛程度可能是預(yù)測(cè)上尿路結(jié)石輸尿管鏡陰性的獨(dú)立因素，但目前尚未發(fā)現(xiàn)關(guān)于疼痛程度預(yù)測(cè)輸尿管結(jié)石自行排出的報(bào)道。本研究同時(shí)使用VAS對(duì)患者的疼痛程度進(jìn)行量化評(píng)分，發(fā)現(xiàn)疼痛分級(jí)與結(jié)石大小及自行排石率相關(guān)，因此推測(cè)疼痛分級(jí)越高、結(jié)石越小，排石率越高，但Logistic回歸分析結(jié)果顯示疼痛分級(jí)對(duì)輸尿管結(jié)石排石情況并無影響。

總之，除輸尿管結(jié)石的大小和位置外，血白細(xì)胞計(jì)數(shù)和CRP水平可作為輸尿管結(jié)石自行排出的獨(dú)立影響因素，疼痛分級(jí)雖然不是結(jié)石自行排出的獨(dú)立影響因素，但在初步判斷患者結(jié)石大小及排石率方面仍有一定作用。在實(shí)際臨床工作中，預(yù)測(cè)輸尿管結(jié)石排出時(shí)仍需要全面綜合分析，如何進(jìn)一步整合相關(guān)預(yù)測(cè)因素，更加準(zhǔn)確預(yù)測(cè)結(jié)石排出是今后進(jìn)一步研究的方向。

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