張大田，平利軍

頭孢曲松鈉為半合成的第3代頭孢菌素，通過抑制細胞壁黏肽合成產(chǎn)生殺菌作用，對革蘭陰性菌作用強，對革蘭陽性菌有中度抗菌作用。因其具有廣泛的抗菌譜和低廉的藥價而在臨床廣泛應(yīng)用[1]。1990 年，Cochat等[2]首次報道了靜脈滴注頭孢曲松鈉能誘發(fā)可逆性泌尿系結(jié)石癥，稱之為偽結(jié)石。由于其廣泛的臨床應(yīng)用加之使用劑量過大、用藥時間過長，頭孢曲松所致上尿路結(jié)石的發(fā)生率可能會逐漸升高[3]，故應(yīng)引起臨床醫(yī)師的高度重視。本研究對5例頭孢曲松鈉致尿路結(jié)石患者的診治過程進行分析，以加深臨床醫(yī)師對此病診治的認識。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2006年3月—2013年11月遼寧醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院收治的頭孢曲松鈉致尿路結(jié)石患者5例，其中男1例，女4例；年齡分別為9、13、25、26、29歲；患者均因上呼吸道感染或尿路感染等靜脈滴注頭孢曲松鈉；臨床表現(xiàn)為突發(fā)不同程度腰腹痛伴惡心、嘔吐；2例有肉眼血尿，3例無尿或少尿、腎功能損失；4例雙側(cè)輸尿管結(jié)石，1例單側(cè)輸尿管結(jié)石；2例合并腎結(jié)石。直徑為0.6～1.5 cm?；颊呓?周內(nèi)均有明確頭孢曲松鈉用藥史，2～4 g/d，連用 2～7 d?；颊呒韧鶡o泌尿系結(jié)石病史。

圖1 雙腎CTFigure 1 Renal CT

圖2 彩色超聲Figure 2 Color doppler ultrasound

圖3 術(shù)中魚籽樣結(jié)石Figure 3 Intraoperative caviar-like stones

1.2 研究方法

1.2.1 診斷方法 通過泌尿系彩色超聲檢查或CT確定結(jié)石存在，結(jié)合頭孢曲松鈉用藥史做出初步診斷。

1.2.2 治療方法 1例通過經(jīng)尿道輸尿管鏡下雙側(cè)輸尿管插管術(shù)處理，應(yīng)用經(jīng)尿道輸尿管鏡下雙J管置入術(shù),一般選用F5雙J管。取膀胱截石位，采用丁卡因膠漿進行表面麻醉。輸尿管鏡進入膀胱后觀察膀胱內(nèi)可見大量白色細小顆粒狀結(jié)石樣沉淀。在輸尿管導(dǎo)管引導(dǎo)下進境，在監(jiān)視器直視下尋及結(jié)石成魚籽樣結(jié)石，輸尿管導(dǎo)管即可捅碎結(jié)石，結(jié)石成“落雪狀”隨尿液排出。拔出輸尿管導(dǎo)管,在導(dǎo)絲引導(dǎo)下用推進管緩慢推入雙 J 管,根據(jù)患者身高決定置入長度，固定推進管,取出導(dǎo)絲。1例單側(cè)輸尿管結(jié)石，經(jīng)尿道輸尿管鏡下用輸尿管導(dǎo)管將結(jié)石捅碎排出，未留置雙 J 管。3例行低能級體外沖擊波碎石處理，經(jīng)精確定位后開機碎石，工作電壓6 KV，沖擊次數(shù)300次以內(nèi)。

2 結(jié)果

2.1 診斷結(jié)果 雙腎CT示：雙側(cè)腎盂略擴張，可見點狀密度增高影；雙側(cè)輸尿管上、中段亦擴張，左側(cè)輸尿管管壁局部增厚；右側(cè)輸尿管管腔內(nèi)見類圓形高密度影(約腰4、5椎間隙水平處)，大小約0.56 cm×0.60 cm,CT值約146 HU(見圖1)。彩色超聲示：左側(cè)輸尿管上段結(jié)石1.5 cm×0.6 cm，右側(cè)輸尿管第三狹窄處結(jié)石0.8 cm×0.6 cm(見圖2)。

2.2 治療結(jié)果 3例行低能級體外沖擊波碎石處理的患者結(jié)石很快開始粉碎分散，偶可見遠端碎石顆粒迅速下移，隨之結(jié)石整體下移，并很快排入膀胱隨尿液排出體外，排出結(jié)石為淡黃、淺白色。通過鏡下輸尿管插管(見圖3)或低能級體外沖擊波碎石處理后，5例患者癥狀緩解甚至消失，尿量增多，腎功能1～5 d內(nèi)逐漸恢復(fù)，1周后復(fù)查彩色超聲均未見結(jié)石殘留，清石率為100%。結(jié)石成分經(jīng)結(jié)石紅外光譜鑒定為頭孢曲松鈉或頭孢曲松鈣。

3 討論

3.1 結(jié)石形成機制 頭孢曲松鈉為半合成的第3代頭孢菌素，主要由腎臟排泄，其余部分經(jīng)膽管系統(tǒng)排泄，故在膽汁與腎臟中水平很高。在體內(nèi)，因此藥為陰離子，與鈣離子親和力較高而易形成不溶性頭孢曲松鈣沉淀，并很快在膽管、膽囊以及腎收集系統(tǒng)形成結(jié)石和/泥沙，尤其是在高劑量或長療程時更易發(fā)生[4-5]。實驗研究發(fā)現(xiàn)，在尿液生理條件下，治療劑量的頭孢曲松鈉在尿中解離后可與游離的鈣離子發(fā)生置換，結(jié)合成為頭孢曲松鈣，進而形成針尖狀晶體。這種晶體相互聚集后體積增大(40～200 mm)，足以堵塞腎小管，造成晶體附著和滯留，而后逐步形成臨床結(jié)石[6]。頭孢曲松鈉藥品說明書中提及12歲以下兒童和嬰兒20～80 mg·kg-1·d-1，12 歲以上兒童和成人給藥劑量為 1 ～2 g/d，每日最高劑量不超過 4 g[7]。但藥品的不良反應(yīng)中未提及泌尿系結(jié)石的發(fā)生。臨床研究發(fā)現(xiàn),頭孢曲松鈉導(dǎo)致泌尿系結(jié)石的高危因素包括相關(guān)疾病史、高劑量、高鈣血癥、腎衰竭、全腸外營養(yǎng)等，這些因素都可提高形成難溶鈣鹽的比率，誘發(fā)泌尿系結(jié)石的形成。

3.2 頭孢曲松鈉誘發(fā)尿路結(jié)石的特點 結(jié)石發(fā)生快,溶解消失也快，泌尿系結(jié)石不良反應(yīng)最早發(fā)生于頭孢曲松鈉給藥后的第2天[8]。Lim等[9]也曾報道連續(xù)用藥 5 周才發(fā)生泌尿系結(jié)石。多數(shù)報道發(fā)現(xiàn)，頭孢曲松鈉引起的腎結(jié)石發(fā)生在治療8～10 d后，劑量為50～100 mg·kg-1·d-1，通常在停用頭孢曲松鈉治療后5～12 d頭孢曲松鈣結(jié)晶從尿路消除[2]。結(jié)石一般直徑較小或呈泥沙樣，松脆易碎。是否發(fā)生結(jié)石決定于藥物本身的特性,且與劑量、療程相關(guān)。膽管、尿路結(jié)石同時發(fā)生多見于小兒患者(成人也有發(fā)生)，在常規(guī)劑量下即可發(fā)生,大劑量、 長時間使用更易形成[9]。

3.3 診斷方法 影像學(xué)檢查結(jié)合用藥史可以做出初步診斷。對于腎絞痛特別是合并突發(fā)性少尿或無尿的患者，如果有近期明確的頭孢曲松鈉用藥史，則應(yīng)首先考慮為頭孢曲松鈉所致上尿路結(jié)石的可能。彩色超聲和CT檢查均可證實尿路結(jié)石的存在。本組CT示，雙側(cè)腎盂略擴張，可見點狀密度增高影；雙側(cè)輸尿管上、中段亦擴張，左側(cè)輸尿管管壁局部增厚；右側(cè)輸尿管管腔內(nèi)見類圓形高密度影(約腰4、5椎間隙水平處)，大小約0.56 cm×0.60 cm,CT值約146 HU(見圖1)。低于尿路結(jié)石中CT值最低的純尿酸結(jié)石,純尿酸結(jié)石CT 值為(344 ± 152)HU[4]。因其含鈣量低及結(jié)構(gòu)松散，且密度不均勻，CT 值多為 60～90 HU[10-11]，CT下腎結(jié)石為“牙膏狀”影像表現(xiàn)。在X線平片上，這種結(jié)石大多不顯影或顯影淺淡，即為“透X線”結(jié)石。影像學(xué)檢查和用藥史即可診斷頭孢曲松結(jié)石，因而不宜采用泌尿系靜脈造影，以免加重腎功能損害。

3.4 治療方法 頭孢曲松鈉所致上尿路結(jié)石，若未造成尿路梗阻，則可停藥后給予對癥及排石治療，假性結(jié)石于治療后 3 ～7 d 消失[12]。出現(xiàn)尿路梗阻時的處理關(guān)鍵是解除梗阻，引流尿液，排出結(jié)石。結(jié)石松脆易碎，通過鏡下輸尿管插管或低能級體外沖擊波碎石即可解除結(jié)石所致梗阻，但目前尚無依據(jù)證實哪一種更有優(yōu)勢，因此可根據(jù)具體情況而定。通過本組分析，筆者的體會是：(1)根據(jù)適應(yīng)證及禁忌證適當選擇治療方式；(2)雙側(cè)輸尿管結(jié)石所致少尿或無尿患者，應(yīng)行內(nèi)鏡下雙側(cè)輸尿管雙 J 管置入術(shù)，以充分引流尿液，迅速恢復(fù)腎功能；(3)單側(cè)輸尿管結(jié)石發(fā)病時間短、腎積水輕者，可先試用體外沖擊波碎石。(4)對于小兒首選低能級體外沖擊波碎石。沖擊波能量較低，組織損傷輕，不易出現(xiàn)并發(fā)癥，低能級沖擊波即可將結(jié)石粉碎，有效解除梗阻，腎絞痛癥狀緩解或消失，腎功能迅速恢復(fù)，合并腎及輸尿管多發(fā)結(jié)石者可同時碎石[13]。術(shù)后給予抗感染、 解痙、 利尿等治療促進排石。

綜上所述，頭孢曲松鈉上尿路結(jié)石小兒多發(fā)，其預(yù)防關(guān)鍵在于避免濫用抗生素，特別是大劑量、長時間用藥，常規(guī)劑量用藥時也應(yīng)密切觀察是否有結(jié)石發(fā)生，影像學(xué)檢查結(jié)合用藥史可以幫助診斷。頭孢曲松鈉致上尿路結(jié)石松脆易碎，通過鏡下輸尿管插管或低能級體外沖擊波碎石即可解除結(jié)石所致梗阻，排凈結(jié)石，療效可靠，值得臨床推廣應(yīng)用。

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