周萬龍

未決賠案管理與未決賠款準(zhǔn)備金評估之解析

周萬龍

未決賠款準(zhǔn)備金作為非壽險公司的主要負(fù)債，對公司的產(chǎn)品定價、利潤測算、風(fēng)險管理和償付能力等都有著重要影響，因此如何準(zhǔn)確合理地對其進(jìn)行估計，一直是業(yè)內(nèi)人士討論的重點。未決賠款準(zhǔn)備金分為三個部分，分別是已發(fā)生已報告未決賠款準(zhǔn)備金（即未決估損）、已發(fā)生未報告和已發(fā)生未完全報告未決賠款準(zhǔn)備金（即IBNR和IBNER）以及間接理賠費用準(zhǔn)備金。其中，間接理賠費用準(zhǔn)備金可以通過前兩者計算而得，因此本文只討論未決估損和IBNR／IBNER。

本文討論未決賠款準(zhǔn)備金的兩個主要組成部分，未決估損和IBNR／IBNER的計提方法和主要影響因素，旨在揭示公司理賠過程中可能出現(xiàn)的各種影響數(shù)據(jù)準(zhǔn)確性的問題，從而幫助精算人員準(zhǔn)確合理地計提未決賠款準(zhǔn)備金。

一、未決賠款準(zhǔn)備金對利潤核算和產(chǎn)品定價的影響

未決賠款的估計是否合理，對保險公司的當(dāng)年承保利潤有很大影響。保險公司當(dāng)年承保利潤核算公式如下：

當(dāng)年承保利潤＝已賺保費-賠付支出＝（當(dāng)年保費收入+攤回分出保費+攤回分保費用-當(dāng)年未到期責(zé)任準(zhǔn)備金提轉(zhuǎn)差）-（賠款支出+費用總支出+當(dāng)年未決賠款準(zhǔn)備金提轉(zhuǎn)差）

其中，未決賠款準(zhǔn)備金提轉(zhuǎn)差是統(tǒng)計期末的未決賠款準(zhǔn)備金余額與統(tǒng)計期初未決賠款準(zhǔn)備金余額的差值，代表在統(tǒng)計期內(nèi)對所有未決賠案做出的撥備；未到期責(zé)任準(zhǔn)備金提轉(zhuǎn)差的定義與之類似。在其他條件不變情況下，當(dāng)年年末未決賠款準(zhǔn)備金多提就會減少當(dāng)年利潤，反之亦然。由于未到期責(zé)任準(zhǔn)備金的提取在方法上較為確定，而未決賠款準(zhǔn)備金的數(shù)量和金額無論在確認(rèn)和精算方法的選取上都具有很大的主觀性和不確定性，因此“未決賠款準(zhǔn)備金”常常被比喻為“調(diào)節(jié)利潤的蓄水池”。

未決賠案對產(chǎn)品定價的影響是顯而易見的。純保費法和損失率法均要計算一定時期內(nèi)所發(fā)生的所有賠案的最終賠款（ultimate loss），包括已經(jīng)賠付給保戶的已決賠款和尚未賠付給保戶的未決賠款。未決賠款的高估和低估將直接導(dǎo)致保險產(chǎn)品價格的高低。

未決賠案的管理與未決賠款的估計直接影響到未決準(zhǔn)備金提取、利潤核算和產(chǎn)品定價的準(zhǔn)確與否，甚至?xí)绊懙奖ｋU公司的償付能力。加強(qiáng)保險公司未決賠案的管理與未決賠款的估計對于提升保險公司自身經(jīng)營管理能力、提高監(jiān)管部門監(jiān)管能力有重要意義。

二、賠案周期及賠案時點的確認(rèn)

一個正常的保險案件從發(fā)生到結(jié)束整個過程依次經(jīng)歷出險、報案、立案、查勘定損、理算、核賠、支付賠款等環(huán)節(jié)。保險標(biāo)的發(fā)生保險事故，客戶向保險公司報案索賠，保險公司立案后派人到事故現(xiàn)場調(diào)查原因、查勘定損，并收集案件材料交給內(nèi)勤人員進(jìn)行理算，理算完畢經(jīng)核賠員審核通過，通知財務(wù)部門支付客戶賠款后結(jié)案，賠案周期宣告結(jié)束。根據(jù)各環(huán)節(jié)的起止期間，將案件的整個生命周期可分成不同的案件狀態(tài)：出險狀態(tài)、報案狀態(tài)、立案狀態(tài)、查勘定損狀態(tài)、理算狀態(tài)、核賠狀態(tài)，具體如圖1所示。

對未決賠案的判斷標(biāo)準(zhǔn)有兩種口徑，業(yè)務(wù)口徑和財務(wù)口徑。在業(yè)務(wù)口徑中，又根據(jù)案件在某一評估時點（一般為每月末或年底）是否通過核賠，將其分為業(yè)務(wù)已決和業(yè)務(wù)未決。經(jīng)業(yè)務(wù)部門（如理賠部門、理賠中心等）的一線人員現(xiàn)場查勘定損、內(nèi)勤人員理算、核賠人員簽字確認(rèn)核賠通過后的案件稱業(yè)務(wù)已決案件，尚未通過核賠的案件叫業(yè)務(wù)未決案件。根據(jù)案件是否通過財務(wù)上的支付賠款，案件分為財務(wù)已決和財務(wù)未決，財務(wù)上尚未支付給客戶賠款的案件叫財務(wù)未決案件，財務(wù)上已支付給客戶賠款的案件叫財務(wù)已決案件。這里我們將討論業(yè)務(wù)口徑的未決賠案。

對未決賠案的管理和確認(rèn)看似簡單明了，但事實上并不簡單。未決賠案是個動態(tài)過程，除報案、立案、查勘定損、理算、核賠、支付賠款等環(huán)節(jié)的完成客觀上需要一定正常時間而導(dǎo)致正常理賠延遲外，實務(wù)中往往存在一些影響賠案周期、加劇未決管理復(fù)雜化的問題，主要有：

（一）已發(fā)生未報案

出險后客戶由于未來得及報案或出險后并沒意識到會有財產(chǎn)損失、身體受傷等原因尚未報案，但客戶以后會索賠的案件，稱作已發(fā)生未報案（IBNR）。由于客戶未報案，IBNR不能反映在保險公司的統(tǒng)計系統(tǒng)中，這部分一般只能通過精算技術(shù)進(jìn)行推測。

（二）報案未立案

客戶已報案但保險公司尚未立案的案件。除正常的立案延遲外，一些保險機(jī)構(gòu)為緩解賠付壓力，人為將一些已報案件暫時擱淺不立案，或僅僅手工登記在報案登記簿上，此即“該立不立”。不立案的案件不會進(jìn)入統(tǒng)計系統(tǒng)，從而達(dá)到粉飾報表的目的。

（三）注銷或拒賠案件

這是指在各個環(huán)節(jié)上如發(fā)現(xiàn)有重復(fù)報立案、事故不屬于保險責(zé)任范圍之內(nèi)，或由于電腦系統(tǒng)原因形成的垃圾數(shù)據(jù)等造成的須作注銷或拒賠處理的案件。實務(wù)中有時很難判斷某一特定未決賠案該不該作注銷或拒賠處理。案件被注銷或拒賠時賠案周期結(jié)束，注銷或拒賠案件不應(yīng)確認(rèn)為有效的未決賠案。實務(wù)中往往因未決管理的人力和技術(shù)等方面原因存在“該銷不銷”現(xiàn)象。

圖1 理賠過程時點

圖2 賠案演變關(guān)系圖

（四）某些環(huán)節(jié)上的異常延遲

例如，在立案后由于客戶不能提供充分的案件材料而遲遲不能進(jìn)入理算環(huán)節(jié)，或雖然業(yè)務(wù)上已核賠通過，但是可能由于投保人拖欠保費而遲遲未支付賠款等，于是這些案件懸而未決，產(chǎn)生“該決不決”現(xiàn)象。案件長期處于未決狀態(tài)，將延長正常賠案周期，占用未決賠款資源。

以上問題增加了未決賠案確認(rèn)的難度，為確保未決數(shù)據(jù)的真實性，應(yīng)加強(qiáng)未決賠案管理，減少“該立不立、該銷不銷、該決不決”等問題。我們可以用圖2來表示一定時期內(nèi)出險的賠案經(jīng)過演變后相互之間的關(guān)系。

按照業(yè)務(wù)口徑的有效未決案件應(yīng)該在剔除各種注銷、拒賠、已決案件后，包括已發(fā)生未報案（IBNR）、已報未立案、立案后未決三個部分在內(nèi)的案件，而不僅僅是保險公司統(tǒng)計系統(tǒng)顯示的立案后未決這一個部分。在有效未決案件的三個組成部分中，已發(fā)生未報案（IBNR）、已報未立案這兩部分不能在保險公司統(tǒng)計系統(tǒng)中直接顯示。IBNR一般用精算技術(shù)進(jìn)行推測，而已報未立案這部分人為因素較大，只能通過流程上的管理加以控制。在保險業(yè)發(fā)達(dá)、管理完善的國家，保險公司一般接到出險報案后即立案，注銷及時，垃圾數(shù)據(jù)清理得力。運用這樣的數(shù)據(jù)做統(tǒng)計、精算分析較為準(zhǔn)確穩(wěn)定?？紤]到中國國情，我們應(yīng)首先從加強(qiáng)未決賠案管理入手，確保原始數(shù)據(jù)真實，切勿生搬硬套國外精算技術(shù)。

三、如何進(jìn)行未決賠款準(zhǔn)備金的評估

（一）未決賠案的動態(tài)估損過程

上文提到，對于已發(fā)生的賠案，可以將之分為已報案和未報案兩種狀態(tài)。其中，對于已報案的案件，從接到報案之日起，即進(jìn)入理賠流程，理賠人員須對該案件可能發(fā)生的損失金額做一個預(yù)估，即我們常說的未決估損。從理論上講，一個特定賠案在結(jié)案前并不能確切知道將來究竟要賠付多少，對未來事物的預(yù)測只能是近似的估計。單個未決賠案的未決估損是一個動態(tài)反復(fù)過程。從圖3可以看出，正常的理賠業(yè)務(wù)流程中對單個賠案的未決賠款估計一般經(jīng)歷三種狀態(tài)：

1．報損金額。接到客戶報案后，根據(jù)保戶對事故損失的初步估計，在系統(tǒng)立案時，錄入預(yù)計損失金額。報損金額在對其修改以前，即為該案的未決估損金額。

2．估賠金額。保險公司查勘人員對事故進(jìn)行查勘定損，內(nèi)勤管理人員根據(jù)查勘人員交回的查勘材料，對保險責(zé)任、事故責(zé)任、保險標(biāo)的損失進(jìn)行初步估算，得出該案賠付金額，此金額即估賠金額。此時，將估賠金額作為該案的未決估損金額。

3．理算金額及業(yè)務(wù)已決金額。保險公司收到客戶提供的所有索賠材料后，按照保險責(zé)任、事故責(zé)任比例、標(biāo)的實際損失、免賠金額等規(guī)定，對該案的賠付進(jìn)行全面理算。理算后的金額為理算金額。如果理算不能通過核賠審核，則需重新理算。理算通過核賠審核后，此金額成為業(yè)務(wù)已決金額。業(yè)務(wù)已決金額即為最終支付給客戶的賠款金額。以理算金額及業(yè)務(wù)已決金額作為未決賠款估計最為準(zhǔn)確。

報損金額由客戶報告，客戶可能會夸大損失；估賠金額是經(jīng)查勘定損后對賠付金額的初步估計，較為準(zhǔn)確；而理算金額及業(yè)務(wù)已決金額已經(jīng)接近或等同于最終支付給客戶的賠款金額。因此，以理算金額及業(yè)務(wù)已決金額作為未決賠款估計最為準(zhǔn)確。

圖3 未決賠款會計的動態(tài)過程

針對行業(yè)內(nèi)各保險機(jī)構(gòu)未決估損的時間、金額和流程等方面的不規(guī)范情形，保監(jiān)會2012年3月下發(fā)《保險公司非壽險業(yè)務(wù)準(zhǔn)備金基礎(chǔ)數(shù)據(jù)、評估與核算內(nèi)部控制規(guī)范》，對客戶報案后保險公司的最長立案時間以及未決估損的方法等做出了明確規(guī)定。在保監(jiān)會的規(guī)范下，國內(nèi)多數(shù)保險機(jī)構(gòu)未決賠款估計趨于合理，流程趨于規(guī)范。但是由于歷史原因，管理不善的現(xiàn)象依然突出。有的機(jī)構(gòu)一直將報損金額作為未決賠案估計，有的機(jī)構(gòu)直到有估賠金額時才對未決賠款進(jìn)行估計，有的機(jī)構(gòu)在進(jìn)行理算后并沒有及時將未決賠款估計更新為理算金額，甚至一些保險機(jī)構(gòu)為調(diào)節(jié)利潤人為調(diào)整未決估損金額，對未決賠案進(jìn)行低估、零估、負(fù)估，造成未決賠款波動很大，數(shù)據(jù)嚴(yán)重失真。因此加強(qiáng)未決賠案的管理，加快查勘定損、理算速度并及時更新未決賠款數(shù)值，提升業(yè)務(wù)人員理賠技能，是確保未決賠款金額真實性、提高未決賠款估計準(zhǔn)確性的關(guān)鍵。

（二）IBNR／IBNER的估計

已發(fā)生的案件可以通過理賠人員來估計其未來損失金額，而由于存在報案延遲的情況，總有一部分已經(jīng)發(fā)生但是保險公司尚未得到報案消息的案件。對于這部分未決案件的損失金額，理賠人員無法進(jìn)行估計，只能通過精算方法來估計。對于已經(jīng)發(fā)生保險事故但是客戶尚未報案的未決案件的未來損失金額做出的資金撥備，叫作已發(fā)生未報案未決賠款準(zhǔn)備金（IBNR）。對于部分復(fù)雜的案件，客戶第一次報案后可能發(fā)現(xiàn)報案不完全，因此還需對這部分案件計提已發(fā)生未完全報案未決賠款準(zhǔn)備金（IBNER）。由于IBNER很難進(jìn)行界定，我們一般將其包含在IBNR中進(jìn)行評估。因此，在評估IBNR時，不僅要考慮未報案的案件的特征，還要考慮已報案的案件中是否存在未完全報案的情況，避免準(zhǔn)備金低估。

我們采用精算方法來計提IBNR和IBNER。國際上現(xiàn)存的精算技術(shù)不下幾十種，方法繁多，其中主要方法有鏈梯模型、已發(fā)生案均賠款法、已結(jié)案案均賠款法、B-F模型、準(zhǔn)備金進(jìn)展法、賠付率法等，實務(wù)中一般采取多種方法的評估值加權(quán)平均作為最終使用的未決賠款準(zhǔn)備金。在此不一一贅述。

四、運用精算技術(shù)進(jìn)行未決賠款估計時應(yīng)注意的問題

事實上，我們很少對IBNR和IBNER進(jìn)行單獨的評估，而是將未決賠款準(zhǔn)備金作為一個整體，使用合理的精算技術(shù)進(jìn)行評估，然后減去未決估損部分，即可得到IBNR。在具體運用各種精算技術(shù)時需要注意以下幾點：

（一）未決賠款估計的目的是什么

未決賠款估計的目的主要是為了核算利潤、產(chǎn)品定價、計算稅收、編制償付能力報告等，不同目的下對未決賠款估計的保守程度也不同。產(chǎn)品定價用的未決賠款估計要保守一些（高估），以確保費率水平的充分性。而核算利潤時，一些公司迫于利潤的壓力可能會低估一些。保守程度的不同會間接地反映到一些精算方法中精算師對選擇因子的選擇。

（二）如何確認(rèn)未決賠案

在利用精算技術(shù)進(jìn)行未決賠款估計時，除鏈梯模型法外，統(tǒng)計匯總原始數(shù)據(jù)（即生成流量三角型的左半部分）一般要用到未決賠案的信息，未決賠案原始信息對預(yù)測結(jié)果影響很大。這就要求首先明確未決賠案的判定標(biāo)準(zhǔn)是財務(wù)口徑還是業(yè)務(wù)口徑，財務(wù)口徑的未決要比業(yè)務(wù)口徑的未決多出一部分，即財務(wù)未決包括業(yè)務(wù)未決和業(yè)務(wù)已決但財務(wù)未決兩部分；其次要明確未決賠案應(yīng)包括哪幾個部分，未決案件應(yīng)包括已發(fā)生未報案（IBNR）、已報未立案、立案后未決案件三個部分，注意尤其不能遺漏前兩個部分；再次應(yīng)明確是否存在無效的未決數(shù)據(jù)，如數(shù)據(jù)庫中應(yīng)注銷或拒賠的案件是否作了注銷或拒賠處理，垃圾數(shù)據(jù)是否得到處理等。這些無效的未決數(shù)據(jù)應(yīng)該剔除，否則會虛增未決數(shù)量。

（三）未決數(shù)據(jù)庫中單個未決賠案未決賠款估計采用何種狀態(tài)值

要明確該機(jī)構(gòu)在理賠流程上是一直將報損金額作為未決賠款估計，還是直到有估賠金額或有理賠金額時才對未決賠款進(jìn)行估計，要明確該機(jī)構(gòu)是否做到根據(jù)理賠進(jìn)展情況及時更新未決賠款估計值。針對不同機(jī)構(gòu)的流程和管理狀況，對案件未決賠款估計的數(shù)據(jù)進(jìn)行適當(dāng)處理，以提高未決賠款估計的準(zhǔn)確性。

（四）精算模型的前提假設(shè)是否發(fā)生變化

不論用什么精算技術(shù)，都是以過去的理賠進(jìn)展模式（理賠各環(huán)節(jié)延遲速度、未決賠款估計充足性等）為基礎(chǔ)來預(yù)測未來的理賠進(jìn)展模式。如果這種進(jìn)展模式保持不變，通過精算技術(shù)就能夠較為準(zhǔn)確預(yù)測；但是這種進(jìn)展模式如果發(fā)生非預(yù)期性的變化，特別是一些人為因素引起的變化，如理賠速度突然加速或減緩，有大量已報案件未能及時立案，應(yīng)該注銷或拒賠的案件沒有及時作注銷或拒賠處理，系統(tǒng)中存在較多垃圾數(shù)據(jù)，人為調(diào)整未決賠款估計等，這些因素使得過去和未來的理賠進(jìn)展模式不一致。如果仍舊原封不動套用精算模型，未決賠款估計的準(zhǔn)確性將大打折扣。

綜上所述，在利用國外成熟的精算技術(shù)的同時，要考慮到我國目前的保險業(yè)務(wù)管理、業(yè)務(wù)流程特點，加強(qiáng)未決賠案管理、確保原始數(shù)據(jù)真實性、針對不同流程的數(shù)據(jù)做適當(dāng)處理，這對未決賠款的估計至關(guān)重要。

五、未決賠款準(zhǔn)備金回溯分析

實務(wù)中，我們使用未決賠款準(zhǔn)備金的回溯分析來評估之前評估區(qū)間計提的未決賠款準(zhǔn)備金的精確性。具體而言，準(zhǔn)備金回溯分析是利用后續(xù)信息對前期準(zhǔn)備金評估結(jié)果進(jìn)行評判與分析，以檢驗與改進(jìn)準(zhǔn)備金評估質(zhì)量的過程與方法，即采用回溯日的數(shù)據(jù)基礎(chǔ)和信息對前期會計報表中的準(zhǔn)備金評估結(jié)果進(jìn)行重新評估，通過比較重新評估結(jié)果與原評估結(jié)果的差異，衡量保險公司準(zhǔn)備金評估的充足性，分析前期準(zhǔn)備金評估的假設(shè)、方法與流程的合理性，以此發(fā)現(xiàn)問題并在后續(xù)會計期間的準(zhǔn)備金評估中進(jìn)行修正。

回溯時點與評估時點相比，我們對案件的情況了解得更為清楚，理應(yīng)得出更精確的評估結(jié)果。如果回溯顯示，評估時點計提的未決賠款準(zhǔn)備金過于充足，說明我們選擇的風(fēng)險水平過于保守，應(yīng)該在未來的評估中予以調(diào)整；如果回溯顯示，評估時點計提的未決賠款準(zhǔn)備金變化不大、略有結(jié)余，說明我們選擇的風(fēng)險假設(shè)基本合理，應(yīng)該繼續(xù)保持；如果回溯顯示，評估時點計提的未決賠款準(zhǔn)備金不足，則要分析不足產(chǎn)生的原因并予以整改，并在后續(xù)的評估中進(jìn)行修正。

六、結(jié)論

綜上所述，未決賠款準(zhǔn)備金作為非壽險公司的主要負(fù)債，對公司的利潤測算、產(chǎn)品定價核算乃至償付能力都有著重要影響。但是，由于未決賠案的不確定性，我們在評估未決賠款準(zhǔn)備金時一定要多方考慮，仔細(xì)權(quán)衡，盡量做到充分、合理、精確。

在應(yīng)用精算模型和公司業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)評估未決賠款準(zhǔn)備金時，我們應(yīng)該首先了解數(shù)據(jù)的可信度、準(zhǔn)確度和真實性。這就需要調(diào)查公司的理賠流程和理賠系統(tǒng)是否規(guī)范、高效；理賠人員查勘定損、理算是否精確合理；理賠過程是否存在人為的報案延遲和立案延遲。如果公司存在“該立不立、該銷不銷、該決不決、該估不估、估而不準(zhǔn)”現(xiàn)象，則評估中對于未決估損的數(shù)據(jù)不能賦予過高的可信度，應(yīng)以已決數(shù)據(jù)為參考，增加精算師主觀判斷，適當(dāng)保守的提取未決賠款準(zhǔn)備金，并將此現(xiàn)象反饋給管理層和理賠部門，督促其改進(jìn)理賠管理系統(tǒng)，提高估損準(zhǔn)確度。如果調(diào)查顯示公司理賠速度高效，未決估損比較準(zhǔn)確，則我們可以認(rèn)為未決估損數(shù)據(jù)是值得信任的，可以賦予較高的可信度，從而能夠減少不確定性相對更大的IBNR和IBNER在未決賠款準(zhǔn)備金中所占的比例，降低因為主觀判斷引起的不確定性。

在評估結(jié)束后，我們可以通過定期的準(zhǔn)備金回溯分析來檢驗評估時點所做的精算假設(shè)和精算判斷是否合理充分，在這個過程中也要考慮從評估時點到回溯時點的這段時間里，公司的理賠流程和賠案管理是否有重大變化，是否存在足以扭曲精算假設(shè)的人為因素、巨災(zāi)以及其他重大案件。剔除這些非常規(guī)性的影響后，我們可以通過回溯分析的結(jié)果對評估時點的精算基礎(chǔ)做出合理的修正，為以后的評估做出指導(dǎo)，從而保證以后的未決賠款準(zhǔn)備金評估的合理性。

總而言之，在未決賠款準(zhǔn)備金的評估過程中，我們一定要充分了解公司的業(yè)務(wù)現(xiàn)狀，考慮多方面的因素，保證未決賠款準(zhǔn)備金提取的合理性和準(zhǔn)確性，為公司經(jīng)營管理提供最合理的數(shù)據(jù)支持。

（作者單位：安邦財產(chǎn)保險公司）