劉植榮

2013年10月10日，《燕趙都市報》報道：河北省保定市清苑縣農民鄭艷良需要做截肢手術，由于沒錢就醫(yī)，他便用一把普通鋼鋸自行截肢，因為沒有麻藥，痛得他咬掉四顆槽牙；《南國早報》2013年10月16日報道：廣西平果縣一年近八旬的老者因患癌癥自己“動手術”，因流血過多不幸身亡。

與這些個案相對應的是，監(jiān)察部、人事部披露，全國黨政部門有200萬名各級干部長期請病假，其中有40萬名干部長期占據(jù)干部病房、干部招待所、度假村，一年開支約為500億元。中科院的一項研究顯示：中國政府投入的醫(yī)療費用中，80%花在了850萬以黨政干部為主的群體身上。

一邊是百姓看病難、看病貴，一邊是醫(yī)療費用的巨大浪費。數(shù)據(jù)和事實均證明，在我國實現(xiàn)全民免費醫(yī)療不是錢的問題。比如說，把“三公”消費去掉一個，全民免費醫(yī)療即可實現(xiàn)！

矯正失靈的市場

歷次世界經濟危機都是市場失靈的結果，為此，很多有良心、有道德、有正義感的學者長期致力于對市場失靈的預防和矯正的研究。國際經濟協(xié)會主席、2001年諾貝爾經濟學獎得主約瑟夫·斯蒂格利茨認為：如果政府不運營某些項目，許多窮人家的孩子就會連基本醫(yī)療和營養(yǎng)食品都負擔不起，更別說通過教育獲得高生產率和高工資所必需的技能了。斯蒂格利茨通過大量的實證研究得出的結論是：“政府提供醫(yī)療和社保（養(yǎng)老金）的交易成本遠遠低于那些私營公司提供類似服務的交易成本?！?/p>

也就是說，一些服務由政府運營要比由私人機構運營效率更高，醫(yī)療服務尤其如此。如果政府不提供醫(yī)療服務，居民只能購買私人保險公司的醫(yī)療保險。追求利潤最大化是所有私營機構的本性，保險公司勢必收取盡可能高的保費，覆蓋盡可能少的疾病，并在保險協(xié)議中以晦澀的語言盡可能地縮小承保范圍，許多投保人在對條款不甚理解的情況下稀里糊涂地簽單，當生病時才知道，自己所患的疾病不在保險范圍內。由此引發(fā)很多醫(yī)療保險官司，而打官司則又需要一筆不小的費用。

當然，也有居民通過儲蓄來解決醫(yī)療問題，但這樣就要省吃儉用存下一大筆錢，以備大病急需?？績π钺t(yī)療必然導致居民的購買力下降，使經濟發(fā)展缺乏動力，市場難以繁榮。這些外溢成本帶來的整個經濟體的損失是難以估量的。

實行全民免費醫(yī)療或全民醫(yī)保的英國、法國、德國和瑞士，醫(yī)療總開支占GDP的比重分別為9%、11%、10%和11%，這四個國家2011年的人口預期壽命分別是80歲、82歲、81歲和83歲。醫(yī)療服務主要由私人機構提供的美國，醫(yī)療總開支占GDP的16%，人均醫(yī)療開支是發(fā)達國家平均水平的2.5倍，可美國人的預期壽命為79歲，低于英、法等國。數(shù)據(jù)證明，實行全民免費醫(yī)療或全民醫(yī)保比由私人機構提供醫(yī)療服務的效率高，

醫(yī)療效果也更好。

所以，市場不是萬能的，醫(yī)療服務必須由政府主導運營，才能對市場失靈進行最有效的矯正。

避免社會資源浪費

多數(shù)國家實現(xiàn)了患者看病不需要支付醫(yī)療費用，或象征性地支付處方費，醫(yī)療服務按需提供，甚至流浪漢和政府官員也享受同樣的醫(yī)療待遇，而且是先看病后與相關部門結算醫(yī)療費用。我們習慣上把這種醫(yī)療制度統(tǒng)稱為“免費醫(yī)療”?！懊赓M”并非是無人為之買單。那么，全民免費醫(yī)療錢從哪里來？筆者認為，免費醫(yī)療和國防、治安、消防、道路一樣，費用主要應當由政府財政或單獨征收醫(yī)保稅費來支持。

實行全民免費醫(yī)療將近七十年的英國，2008-2009財年國民醫(yī)療總開支為987億英鎊，占GDP的9%，其中60%用于醫(yī)療服務機構的雇員開支，20%用于醫(yī)藥費開支，20%用于建筑物、設備和培訓等雜項開支。在醫(yī)療總開支中，90%來自政府財政撥款，其他10%則來自社?；?、自費醫(yī)療收入、慈善捐助等。在英格蘭和威爾士，有三百多個國民醫(yī)療服務的慈善組織，這些慈善組織的總資產有二十多億英鎊，每年收入超過3億英鎊。從1988年開始，英國發(fā)行“國民醫(yī)療服務彩票”，彩票收入也注入國民醫(yī)療服務系統(tǒng)。

實行全民免費醫(yī)療，百姓的稅負會不會因此變重？筆者計算了一下，中國人一年需要為納稅工作161天，而英國人一年只需為納稅工作150天，我國國民的稅負是英國人的1.07倍。

有人說，中國人口多，實行全民免費醫(yī)療不現(xiàn)實。筆者則認為，中國人口雖多，但有近8億勞動力大軍，他們每天在為社會創(chuàng)造財富。在稅制以間接稅為主體的中國，幾乎每一個中國人都是納稅人，納稅人口多，稅收自然也多。而且，根據(jù)中國央行公布的數(shù)據(jù)，2013年10月政府存款余額為41163億元。從2013年11月29日舉行的中國衛(wèi)生經濟學會第十六次年會上獲悉：到2012年底，全國城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險累計結余7644億元。在我國實現(xiàn)全民免費醫(yī)療，錢并不是問題。

筆者對世界各國醫(yī)療保健制度進行實證比較研究后發(fā)現(xiàn)，免費醫(yī)療不但不會造成浪費，反而會節(jié)省醫(yī)療支出，因為實行免費醫(yī)療的國家和地區(qū)有一套科學的醫(yī)療保健制度來杜絕“小病大醫(yī)”。窮人可以不必考慮經濟因素而定期體檢，發(fā)現(xiàn)疾病及時醫(yī)治，避免把小病養(yǎng)成大病而增加醫(yī)療成本。

英國從1948年起實施全民免費醫(yī)療，《國民醫(yī)療服務法案》規(guī)定：不管是窮人還是富人，不管是工人還是農民，不管是公務員還是普通百姓，也不管有沒有工作，英國全民享受毫無差別的免費醫(yī)療服務。國民醫(yī)療服務的基本原則是全民享有、免費醫(yī)療、按需服務（不是按支付能力提供服務）。在英國，如果不是急診患者是進不去醫(yī)院的，每個居民都有自己的全科醫(yī)生，看病必須先找全科醫(yī)生，全科醫(yī)生診斷不清或無法治療的疾病，才安排患者到醫(yī)院就診。英國80%的醫(yī)療服務由全科醫(yī)生提供，病人去醫(yī)院的機會很少。全科醫(yī)生起到的醫(yī)療“看門人”作用，避免了患者不管大病小病都往醫(yī)院跑而造成的醫(yī)療浪費。

英國全科醫(yī)生的收入不與醫(yī)藥掛鉤，政府根據(jù)在他們那里登記的人數(shù)支付報酬。所以，英國醫(yī)生把大部分精力放在疾病預防上，目的就是多登記患者以獲得更多的報酬。在疾病預防上每多投入一英鎊，就可以節(jié)省數(shù)百英鎊的醫(yī)療支出，這能在客觀上起到減少醫(yī)療浪費的作用。

英國的免費醫(yī)療制度得到國民的肯定，并成為世界其他國家和地區(qū)的樣板。《泰晤士報》曾進行過一次調查，詢問受訪者20世紀英國最偉大的成就是什么，近半數(shù)的人毫不思索地回答：“國民醫(yī)療服務制度”。

美國是世界上少有的沒有實現(xiàn)全民免費醫(yī)療和政

府主導全民醫(yī)保的國家之一，但其醫(yī)療浪費卻大得驚人。由于信息不對稱導致的醫(yī)生高收入讓很多人躋身醫(yī)生行列，2012年美國800個職業(yè)中，年薪最高的前16個職業(yè)除了企業(yè)首席執(zhí)行官排第11名外，其余均為各類醫(yī)生。美國醫(yī)生供給過剩，有的地區(qū)超員2/3。如果把醫(yī)療總支出分攤到每個居民戶，平均每個居民戶的醫(yī)療開支占其收入的40%，但美國的醫(yī)療保健水平遠遠不及實行全民免費醫(yī)療的其他發(fā)達國家。

免費醫(yī)療不等于“大鍋飯”

有人批評全民免費醫(yī)療是計劃經濟的“大鍋飯”或“平均主義”，我們不妨以英國的國民醫(yī)療服務系統(tǒng)（NHS）為例，看看全民免費醫(yī)療到底是不是“大鍋飯”。

英國的醫(yī)療服務完全市場化，由政府在公開市場上采購醫(yī)療服務，然后作為公共品提供給國民及在英國居住的外國人。英國衛(wèi)生部每年招標采購醫(yī)療服務，公立醫(yī)療機構、私立醫(yī)療機構、個體開業(yè)醫(yī)生都可以投標。誰在同等條件下出價低，誰就可以中標，與政府簽訂合同，進入國民醫(yī)療服務系統(tǒng)。進入國民醫(yī)療服務系統(tǒng)的醫(yī)療機構不直接對患者收取費用，而是定期向國民醫(yī)療服務委托機構結算。英國衛(wèi)生部下設10個醫(yī)療管理機構，負責招標采購醫(yī)療服務、簽訂合同、管理中標的醫(yī)療單位、與合同醫(yī)療單位進行醫(yī)療費用結算。但對交通事故中受傷人員的醫(yī)療處置，醫(yī)療費皆由為車輛提供保險的保險公司承擔。

英國醫(yī)生的報酬也采取市場化方式——多勞多得，而不是多開藥多得。英國除了醫(yī)院雇用的醫(yī)護人員外，全科醫(yī)生、牙醫(yī)、驗光配鏡師等都屬于自雇職業(yè)者，他們有的自己單干，有的雇幾個醫(yī)生和護士組成一個診所，其報酬與服務的人數(shù)掛鉤。例如，一個全科醫(yī)生登記的患者數(shù)是100名，每登記一人政府給予1000英鎊的報酬，合計就是10萬英鎊。不管一年看病的人次是多少，醫(yī)生的收入都是10萬英鎊。醫(yī)生要想收入高些，就必須向患者提供優(yōu)質的醫(yī)療服務，以換取好的口碑，吸引更多居民前來登記。同時，醫(yī)生也積極參與社區(qū)疾病預防工作，減少發(fā)病率，從而減輕自己的診斷工作量，以便多接收居民登記。

英國實行全民免費醫(yī)療，但并不限制私人醫(yī)療服務，這就和允許國民教育系統(tǒng)之外存在私人教育機構一樣，以滿足居民的個性化需求。如果居民經濟富裕，想享受更優(yōu)越的醫(yī)療服務，或進行國民醫(yī)療服務系統(tǒng)不提供的美容等手術，可以隨時去私營醫(yī)院，但這些“吃小灶”的費用需由自己買單，英國每年大約只有8%的人到私營醫(yī)院看病。

可見，全民免費醫(yī)療完全可以實行市場化管理，并不是所謂的“大鍋飯”或“平均主義”。

全民免費醫(yī)療不應只是夢

幼有所育、學有所教、住有所居、勞有所得、病有所醫(yī)、老有所養(yǎng)，這些都是最基本的人權，也是文明社會的體現(xiàn)。聯(lián)合國《世界人權宣言》第二十五條第一款就規(guī)定：“人人有權享受為維持他本人和家屬的健康和福利所需的生活水準，包括食物、衣著、住房、醫(yī)療和必要的社會服務；在遭到失業(yè)、疾病、殘廢、守寡、衰老或在其他不能控制的情況下喪失謀生能力時，有權享受生活保障?！?/p>

包括埃及、利比亞、突尼斯等非洲國家在內的世界很多國家都實現(xiàn)了全民免費醫(yī)療或全民醫(yī)保，就是沒有實現(xiàn)全民免費醫(yī)療的美國也是先看病后付費，付不起醫(yī)療費的窮人看病則由政府買單。美國醫(yī)院醫(yī)療卡片上有這樣一句話：“無論你是什么種族，也無論你有沒有錢，更無論你是什么身份，你都有權在這里得到治療?！?/p>

憐憫他人的痛苦是人之為人的一種社會屬性。很多國家有“撒瑪利亞好人法”，公民如不救助面臨危險的人就是犯法，這在法國要被判處最高6年監(jiān)禁和大約70萬人民幣的罰款，在塞爾維亞則可被判處最高8年的監(jiān)禁。既然法律規(guī)定公民有救死扶傷的義務，那么，國家就應該首先履行這種義務。否則，救助者把傷病人員送到醫(yī)院，如果沒錢交押金而被拒收，國家又不為其支付醫(yī)療費，受救助的傷病人員還是要面臨死亡，“撒瑪利亞好人法”也就成了一紙空文。

病有所醫(yī)就是保障人的生命權，而生命權又是其他一切人權的基礎，一個人失去了生命，也就失去了其他權利。

黨的十八大報告提出：“社會保障全民覆蓋，人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務”。醫(yī)療不是奢侈品，它是維系國民生命延續(xù)的最基本的人權保障，政府應把稅收取之于民，用之于民，把免費醫(yī)療由部分階層擴展到全民，讓發(fā)展成果惠及所有百姓。