黃曼玲，孫圣斌，范 彥，張 姮，王 萍，吳 杰

老年危重癥患者常不能自行進(jìn)食，且營(yíng)養(yǎng)儲(chǔ)備功能差，患病后所需恢復(fù)時(shí)間長(zhǎng)，進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(EN)常是其治療過(guò)程中的關(guān)鍵。相對(duì)于胃腸外營(yíng)養(yǎng)(PN)而言，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)更有利于患者腸道功能的恢復(fù)，并可預(yù)防腸道菌群移位。因此，現(xiàn)在越來(lái)越多的臨床醫(yī)師開(kāi)始重視腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的早期應(yīng)用。但由于老年人基礎(chǔ)疾病較多，且病情發(fā)展變化快，能否順利置入營(yíng)養(yǎng)管又成為進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的關(guān)鍵。本院近年來(lái)對(duì)老年危重癥患者行內(nèi)鏡輔助下空腸營(yíng)養(yǎng)管置入術(shù)進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，取得較好療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2009年1月—2012年8月武漢市中心醫(yī)院ICU收治的老年危重癥患者100例，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為EN組和PN組，每組50例。兩組患者的性別、平均年齡及病因比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，見(jiàn)表1)。

1.2 儀器與設(shè)備 鼻腸管(長(zhǎng)130 cm，管徑3.33 mm)、加強(qiáng)型超滑導(dǎo)絲(長(zhǎng)260 cm，直徑0.89 mm)、Olympus GIF2XQ260 型電子內(nèi)鏡及Olympus FG242L鼠齒型異物鉗。

1.3 治療方法 PN組患者采用靜脈營(yíng)養(yǎng)；EN組患者行內(nèi)鏡輔助下空腸營(yíng)養(yǎng)管置入術(shù)進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，治療前與患者家屬交待置管必要性及風(fēng)險(xiǎn)，經(jīng)談話及書(shū)面簽字確認(rèn)后，由具有豐富經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)護(hù)人員在心電監(jiān)護(hù)下行內(nèi)鏡輔助下空腸營(yíng)養(yǎng)管置入術(shù)。兩組患者均連續(xù)治療14 d。

1.4 觀察指標(biāo) (1)治療前及治療后第7、14天血紅蛋白、血清清蛋白、前清蛋白水平；(2)治療前及治療后第7、14天體質(zhì)量、血清CRP水平、氮平衡；(3)治療前及治療后第7、14天急性生理與慢性健康評(píng)分系統(tǒng)Ⅱ(APACHEⅡ)評(píng)分；(4)并發(fā)癥情況。

2 結(jié)果

2.1 血紅蛋白、血清清蛋白及前清蛋白水平 治療前兩組患者血紅蛋白、血清清蛋白及前清蛋白比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后第7天兩組患者血紅蛋白、血清清蛋白比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，EN組患者前清蛋白水平高于PN組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；治療后第14天EN組患者血紅蛋白、血清清蛋白及前清蛋白水平高于PN組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，見(jiàn)表2)。

2.2 體質(zhì)量、血清CRP水平、氮平衡 治療前兩組患者體質(zhì)量、血清CRP水平、氮平衡比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后第7、14天EN組患者體質(zhì)量、氮平衡高于PN組，血清CRP水平低于PN組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，見(jiàn)表3)。

2.3 APACHEⅡ評(píng)分 治療前及治療后第7天兩組患者APACHEⅡ評(píng)分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后第14天EN組患者APACHEⅡ評(píng)分低于PN組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，見(jiàn)表4)。

2.4 并發(fā)癥情況 PN組有6例(12%)患者發(fā)生靜脈炎；EN組在治療前期有4例(8%)患者出現(xiàn)腹脹，3例(6%)患者出現(xiàn)腹瀉，后經(jīng)過(guò)調(diào)整輸入速度、濃度及溫度后均自行好轉(zhuǎn)。

表1 兩組患者一般資料比較

注：*為t值

表2 兩組患者治療前后血紅蛋白、血清清蛋白及前清蛋白水平比較

注：與治療前比較，*P<0.05

表3 兩組患者治療前后體質(zhì)量、血清CRP水平、氮平衡比較

注：與治療前比較，*P<0.05

Table4 Comparison of APACHE score between the two groups before and after treatment

組別例數(shù) APACHEⅡ評(píng)分治療前 治療后第7天 治療后第14天PN組5016.8±5.514.6±3.9*13.2±3.4*EN組5017.0±5.813.1±3.4*11.3±2.6*t值-0.0991.4392.175P值 0.9210.1570.035

注：與治療前比較，*P<0.05；APACHEⅡ=急性生理與慢性健康評(píng)分系統(tǒng)Ⅱ

3 討論

營(yíng)養(yǎng)狀況迅速下降與營(yíng)養(yǎng)不良(體質(zhì)量丟失≥10%)是危重癥患者普遍存在的臨床現(xiàn)象，其發(fā)生率高于普通住院患者，并成為影響危重癥患者預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[1-2]。因此，營(yíng)養(yǎng)支持現(xiàn)在已經(jīng)被認(rèn)為是ICU患者的基本治療。危重癥患者常處于高代謝、高分解狀態(tài)，尤其是老年危重癥患者，其營(yíng)養(yǎng)儲(chǔ)備功能較差，當(dāng)缺乏營(yíng)養(yǎng)底物，細(xì)胞功能發(fā)生障礙時(shí)，更會(huì)加重器官功能衰竭。營(yíng)養(yǎng)支持是老年危重癥患者順利度過(guò)危險(xiǎn)期，維持機(jī)體重要器官功能，改善機(jī)體狀況的重要手段[3]。

腸外營(yíng)養(yǎng)在臨床上應(yīng)用最為廣泛，但長(zhǎng)期腸外營(yíng)養(yǎng)可引起膽汁淤積、肝損傷、醫(yī)源性腸饑餓綜合征及腸道菌群移位誘發(fā)的全身性嚴(yán)重感染和高血糖等。研究表明，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)可預(yù)防腸外營(yíng)養(yǎng)引起的肝損傷[4]。近年來(lái)，關(guān)于危重癥患者早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(患病后或入住ICU后24～48 h內(nèi)開(kāi)始)可行性與效果的臨床研究較多，證實(shí)只要是患者腸功能狀態(tài)允許，特別是小腸運(yùn)動(dòng)、吸收、消化功能允許，是可以并應(yīng)該盡早考慮給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的[5-6]。隨著人們對(duì)營(yíng)養(yǎng)支持及供給途徑的深入認(rèn)識(shí)，營(yíng)養(yǎng)支持已由腸外營(yíng)養(yǎng)為主的營(yíng)養(yǎng)供給方式轉(zhuǎn)變?yōu)橥ㄟ^(guò)鼻胃管、鼻空腸管或胃(腸)造口途徑的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持為主，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)較腸外營(yíng)養(yǎng)更符合生理需求、費(fèi)用低、安全性高[7]。只要患者胃腸道解剖結(jié)構(gòu)與功能允許，并能安全使用，就應(yīng)積極采用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。老年危重癥患者，特別是意識(shí)不清或采用機(jī)械通氣的患者常合并胃動(dòng)力障礙(胃輕癱)，極易發(fā)生胃潴留而導(dǎo)致反流甚至誤吸，造成窒息或墜積性肺炎等。目前，置入空腸營(yíng)養(yǎng)管的方法有很多，如盲視法、X線下輔助及胃鏡輔助置管法等，但盲視法置管成功率較低，而本研究納入的患者均為ICU危重癥患者，因此本研究采用床邊內(nèi)鏡輔助下空腸營(yíng)養(yǎng)管置入術(shù)進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，避免了搬動(dòng)患者及患者、醫(yī)護(hù)人員遭受放射線損傷。

本研究結(jié)果顯示，兩組患者在治療前均為負(fù)氮平衡，說(shuō)明營(yíng)養(yǎng)不良在老年危重癥患者中普遍存在，早期營(yíng)養(yǎng)支持在老年危重癥患者的治療過(guò)程中至關(guān)重要[8]。治療后第7、14天EN組患者體質(zhì)量、氮平衡高于PN組，血清CRP水平低于PN組；治療后第14天EN組患者血紅蛋白、血清清蛋白及前清蛋白水平高于PN組，APACHEⅡ評(píng)分低于PN組，表明EN組患者在治療后第7天負(fù)氮平衡即開(kāi)始得到糾正，營(yíng)養(yǎng)狀況及免疫力均有所提高。

國(guó)外臨床研究證實(shí)，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)可改善重癥急性胰腺炎患者的營(yíng)養(yǎng)狀況，保護(hù)腸黏膜屏障，降低因感染、菌血癥導(dǎo)致的病死率[9-10]。早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不僅能使胃腸吻合口瘺患者的瘺口自行愈合，降低其病死率，還能有效治療手術(shù)后胃排空障礙，降低并發(fā)癥發(fā)生率[11-12]。本研究結(jié)果顯示，EN組由于置入的是空腸營(yíng)養(yǎng)管，無(wú)一例患者發(fā)生誤吸，僅少數(shù)患者在治療早期出現(xiàn)腹脹、腹瀉等癥狀，經(jīng)過(guò)調(diào)整輸入速度、濃度及溫度后均自行好轉(zhuǎn)，表明老年危重癥患者行內(nèi)鏡輔助下空腸營(yíng)養(yǎng)管置入術(shù)進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)安全可行。

總之，老年危重癥患者行內(nèi)鏡輔助下空腸營(yíng)養(yǎng)管置入術(shù)進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)安全有效，有助于改善患者營(yíng)養(yǎng)狀況，提高免疫力，促進(jìn)康復(fù)，值得臨床推廣應(yīng)用。

本文提示：

采用內(nèi)鏡輔助下空腸管置入術(shù)進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)具有創(chuàng)傷小、適應(yīng)證廣、能有效改善老年危重癥患者營(yíng)養(yǎng)狀況等優(yōu)勢(shì)，有利于改善疾病嚴(yán)重程度，促進(jìn)患者康復(fù)。因此只要患者胃腸道解剖結(jié)構(gòu)與功能允許，則應(yīng)早期行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持，這對(duì)維持胃腸道功能、保護(hù)腸黏膜功能、提高機(jī)體免疫力、減少并發(fā)癥均非常重要。

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