劉派 摘譯 龔樹生 審校

1首都醫(yī)科大學附屬北京同仁醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科(北京 100730)

DOI：10.3969/j.issn.1006-7299.2014.06.031

經(jīng)過三十年的實驗研究，骨錨式助聽器(BAHA)對那些耳蝸結(jié)構(gòu)完好、單純性或混合性傳導性聾患者的治療效果非常顯著。BAHA通常應用在中耳腔接受過手術、長期流膿且不適用傳統(tǒng)助聽器的慢性中耳炎患者或者沒有空間安裝設備的外耳畸形患者(主要是外耳道閉鎖)。

由于BAHA強大的聲學信號擴增能力及多種型號的出現(xiàn)，其植入的適應癥廣泛增加。BAHA Cordelle II不同于之前的型號，其處理器包含了一個體件，其內(nèi)有電纜與耳后植入式骨整合裝置相連。對于骨導閾值在60 dB HL的混合性聽力障礙的患者，盡管它比Divino和Intenso或者現(xiàn)代BP100體積大，不夠美觀，但這些缺點可以被它強大的功能所抵消。

感音神經(jīng)性聽力損失的患者通常其傳輸通路上不同部位有受損，這些患者使用傳統(tǒng)助聽器效果較差，但依然可使用BAHA Cordelle II。1998年荷蘭的Vander Pouw小組報告了BAHA Cordelle II在7名中重度感音神經(jīng)性聾患者的使用效果要優(yōu)于其他BAHA型號如Superbass BAHA。

本研究主要介紹兩所三級醫(yī)院對于BAHA Cordelle II非常規(guī)適應癥的應用。

研究者對12例成年患者進行了研究，其中7例為兩所醫(yī)院接受BAHA植入術的雙側(cè)混合性聽力障礙(3例雙側(cè)術后殘腔，3例雙側(cè)慢性中耳炎和1例單側(cè)手術殘腔、對側(cè)慢性中耳炎)，另外5例為單側(cè)混合性聽力障礙，同時伴對側(cè)耳聾(4例由鼓室成形術、1例由鐙骨切除術導致)。對于這5例患者(4例術側(cè)為混合性聽力障礙側(cè)，一例術側(cè)為耳聾側(cè))，其目的在于糾正頭影效應。測試每例患者聲場下的純音聽閾、應用BAHA前和應用BAHA 6個月后的言語測聽，并通過與聽力優(yōu)勢耳的比較評價BAHA的效果，再根據(jù)標準化表格通過電話或術后隨訪進行主觀評價。

結(jié)果：患者優(yōu)勢耳500、1 000、2 000和4 000 Hz術前平均氣導閾值分別為85、85、85和94 dB HL，平均骨導閾值分別為45、47、60和55 dB HL，術后平均氣導閾值分別為42、33、37和50 dB HL。所有言語頻率的術前平均氣骨導差(DHT)是36 dB，術后DHT(應用BAHA Codelle II后的氣導閾值減去術前骨導閾值)是-10 dB；除2例外，其余10例均無氣骨導差。應用BAHA Cordelle II的患者言語頻率平均增益為46 dB。言語測聽從刺激聲強83 dB時的平均最大識別率85%到刺激聲強62 dB時的96%。主觀調(diào)查問卷顯示，盡管在嘈雜及大風環(huán)境中滿意度有小幅度下降，全體患者(大部分全天使用BAHA)的主觀感受評價仍十分滿意。

并發(fā)癥：兩例患者出現(xiàn)了皮膚生長過度的情況，其中一例必須植入一個較長的基座。3例發(fā)生了皮瓣壞死，通過局部治療后癥狀緩解。隨訪中未發(fā)現(xiàn)骨導閾值的變化，排除了耳蝸過度刺激導致聽力受損的可能性。

討論：McLarnon等在94名患者中做了標準的GBI調(diào)查問卷，指出BAHA的平均受益在+33 dB左右(95%可信區(qū)間，25～42 dB)。他們還表示：BAHA使用者的受益多少還取決于其所患疾病。根據(jù)McLarnon等所述，外耳道閉鎖畸形患者獲益最大。

目前尚有一些其他不常見的BAHA適應癥。針對骨導閾值在60 dB的患者，這些新型設備能夠有效刺激耳蝸，并排除其他干擾。這些患者通常患有嚴重的雙側(cè)混合性聾，從而導致了聽力傳導障礙(病因包括中耳術后、耳硬化癥、鼓室硬化等)并且合并有感音神經(jīng)性聾(耳毒性、機能退化等原因)。在我們的系列研究中，患者言語頻率的平均損失為87 dB。

在上述例子中，由于需要對患病耳蝸產(chǎn)生高強度刺激，輔助助聽器不得不“滿負荷”工作而導致助聽效果減弱。此外，為了克服傳導相關或聽骨鏈造成的阻抗損失，助聽器也需要額外的聲音擴增。這種高擴增率只有在現(xiàn)代數(shù)碼助聽器中才有體現(xiàn)。此外，對于聲音擴增的需求使助聽器超負荷工作，導致反作用的產(chǎn)生，如聲反饋、失真和飽和，使患者更難耐受。盡管助聽效果要比植入式差，但是傳統(tǒng)的骨導助聽器(非骨整合式)也是其中選擇之一。

BAHA Cordelle II 直接經(jīng)骨傳導刺激，不經(jīng)過中耳且較少擴增即能產(chǎn)生足夠刺激；另外，在尸頭上已證實其飽和度水平降低，因此雖然該設備的擴增較高，也易被大多數(shù)患者接受。

Flynn等對有嚴重混合性聾的10名患者研究發(fā)現(xiàn)，BAHA相對于數(shù)碼助聽器在言語分辨和音質(zhì)上都有更好的效果。因此，他們推薦BAHA適用于聽力損失中傳導性聽力損失成分達30 dB以上的患者。而且BAHA Cordelle II 并不增加所有BAHA使用者的并發(fā)癥總發(fā)生率。

嚴重混合性聾患者，應考慮選擇使用Cordell II型BAHA，但BAHA Cordelle II并不是絕對有效的解決方案，一部分患者試戴BAHA后不滿意并傾向于傳統(tǒng)助聽器。因此建議患者應在各種噪聲環(huán)境中進行術前試戴，只有這樣才能保證更好的治療效果。

對于嚴重雙側(cè)混合性聾的患者，其他治療方案的選擇亦值得討論，主要包括：傳統(tǒng)聽力重建手術，傳統(tǒng)助聽器和最新的全植入式或半植入式中耳激動裝置(如Carina，MET，Vibrant SoundBridge)。

聽力重建手術無疑是最后考慮的選擇。聽小骨重建術不僅復雜，而且效果維持時間短，在某些情況下重建術后無法干耳。對于伴混合性聾、迷路局部存在問題或者內(nèi)耳阻塞的耳硬化癥病例，傳統(tǒng)的中耳重建手術比單純的耳硬化癥手術效果更差，迷路漏發(fā)生的風險更高。不僅如此，所有的手術無法解決感音神經(jīng)性聽力下降問題。因此，盡管手術能使氣骨導差減小或消失，患者仍有明顯聽力損失，因而仍被迫選擇助聽器?？傊?，從術后效果及發(fā)生迷路漏的風險考慮，此類患者不適合進行聽力重建手術。

傳統(tǒng)助聽器由于其安全性及穩(wěn)定性仍是目前最常見的選擇，其缺點主要在于助聽效果一般、存在聲反饋和堵耳感。另外，慢性耳溢液患者暫時或永久無法佩戴傳統(tǒng)助聽器。

全植入或半植入式中耳激動裝置(Carina?, MET?, MED-EL Vibrand SoundBridge等)是一種新型治療選擇。這些設備直接作用于中耳，由此避免了傳統(tǒng)助聽器聲反饋、阻塞感及外耳道不適的缺陷。完全植入式的Carina功能強大且美觀，大部分接受植入的患者認為其優(yōu)于傳統(tǒng)助聽器，有較高清晰度，尤其是在嘈雜環(huán)境中，音質(zhì)更清晰、自然。

全植入或半植入式中耳激動裝置不需開放乳突即可安裝在聽骨鏈上，同樣也可安裝于圓窗或者畸形的聽骨鏈上，局部迷路病變的耳硬化癥患者可應用其替代經(jīng)典的鐙骨手術。

全球范圍內(nèi)人工中耳設備的大量應用積累了寶貴的經(jīng)驗。Wagner等人推薦傳統(tǒng)助聽器效果差和30～60 dB的感音神經(jīng)性聾伴30～40 dB氣骨導差的患者使用人工中耳設備。研究表明，人工中耳設備的植入手術復雜精細，只能由經(jīng)驗豐富的人員操作。目前參與研究的患者人數(shù)較少，但迄今為止效果尚令人滿意。這些設備仍存在造價昂貴，缺乏長期觀察以判斷是否對耳蝸存在損傷(特別是耳蝸底回的膜性結(jié)構(gòu))，缺乏廣泛的對照結(jié)果等缺陷。

盡管中耳刺激設備尚在研究過程中，可以看出它已成為未來發(fā)展的最佳選擇，但相對于傳統(tǒng)助聽器而言，它們還不能算是首要的選擇。因此，即便造價較高，但因其迷路漏風險低，最大效益可預期(通過患者術前頭戴式試戴)，效果良好等優(yōu)點， BAHA CordelleII植入目前是一項應受到重視的治療方案。

在某些情況下，BAHA Cordelle II植入的候選者中有殘余耳蝸功能差的情況，由此引發(fā)如下問題：BAHA Cordelle II與人工耳蝸哪個能讓患者獲得更佳的言語識別率？這就需要考慮感音神經(jīng)性聾的病因是否進展。如果感音神經(jīng)性聾進展快速，適宜進行人工耳蝸植入，如果感音神經(jīng)性聾進展緩慢或無進展更適宜選擇BAHA Cordelle II。言語識別率的高低也是決定植入哪種產(chǎn)品的關鍵因素，言語分辨率越低越適于進行人工耳蝸植入術。

荷蘭小組Nijmehgen等在這方面有廣泛的經(jīng)驗，他們認為影響抉擇的重要參數(shù)是安靜條件下65 dB SPL聲強下的言語識別率(PS65)。Verhaegen等報道當PS65低于40%(或骨導閾值高于70 dB HL)時，人工耳蝸優(yōu)于BAHA Cordelle II。依據(jù)我們的經(jīng)驗，當佩戴BAHA Cordelle II最大言語識別率低于60%～70%時，更適于人工耳蝸植入。位于臨界值時，患者試戴BAHA Cordelle II后的主觀評價和術前言語測聽則是如何抉擇的重要參考因素。

結(jié)論：對于嚴重雙側(cè)混合性聾，BAHA Cordelle II植入是非常好的治療選擇，特別是在手術風險高的老年患者、存在迷路漏可能又需要手術的患者或者聽力要求高、不滿足于傳統(tǒng)助聽器的人群。然而，人工中耳裝置植入也是一種不錯的治療選擇。在選擇何種方案之前，患者對聲音的識別率十分重要，如果效果不佳，則應實施人工耳蝸植入。

(摘譯自：Orús Dotú C,et al.Treatment of severe to profound mixed hearing loss with the BAHA Cordelle II.Acta Otorrinolaringol Esp,2011,62:305～212.)