傅友雯 邵 翙

（天津市環(huán)湖醫(yī)院，天津 300060）

癲癇是一組由大腦神經(jīng)元異常放電所引起的以短暫中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能失常為特征的慢性腦部疾病，具有突然發(fā)生和反復(fù)發(fā)作的特點(diǎn)。盡管目前癲癇的藥物治療已取得較大進(jìn)展，但仍有20%～30%的患者對(duì)癲癇藥物治療反應(yīng)差，部分癲癇發(fā)作難以有效控制，即所謂的藥物難治性癲癇。癲癇病灶切除術(shù)是治療藥物難治性癲癇的有效方法。但并非所有患者均能找到確切病灶，而且部分患者手術(shù)后效果不佳。迷走神經(jīng)刺激術(shù)（vagus nerve stimulation，VNS）無需對(duì)致癇灶進(jìn)行精確定位，通過刺激迷走神經(jīng)可使癲癇的發(fā)作次數(shù)減少，對(duì)部分患者甚至可以完全控制，為不能進(jìn)行切除手術(shù)或切除術(shù)后復(fù)發(fā)的頑固性癲癇患者開辟了新的治療途徑［1］。2011年5月至2012年8月，我科完成迷走神經(jīng)刺激術(shù)（VNS）5例，并對(duì)接受手術(shù)患者進(jìn)行有效的護(hù)理干預(yù)，取得滿意效果，現(xiàn)將體會(huì)總結(jié)如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 5例患者，均為男性，年齡分別為：5歲，10歲，27歲，28歲，58歲，病程3～6年。其中1例為額葉血管畸形術(shù)后繼發(fā)性癲癇，1例為皮質(zhì)發(fā)育不全伴蛛網(wǎng)膜囊腫繼發(fā)性癲癇，1例為重癥肌陣攣性癲癇，2例為原因不明的頑固性癲癇。發(fā)作形式呈多樣性，所有患者均有一種以上的發(fā)作形式，表現(xiàn)為復(fù)雜部分性發(fā)作，全身性發(fā)作，失張力發(fā)作和失神發(fā)作等。1例在行VNS手術(shù)前曾行胼胝體切除術(shù)。所有患者在術(shù)前均聯(lián)合應(yīng)用3種以上的抗癲癇藥物治療，其中1例患者不能耐受抗癲癇藥物的副作用。CT或MR顯示1例為皮質(zhì)發(fā)育不全伴蛛網(wǎng)膜囊腫，1例為腦血管畸形術(shù)后改變，1例為兩側(cè)半球低密度灶，以一側(cè)為主，另2例未見明顯異常。5例患者VNS治療前的視頻腦電圖（V-EEG）均有棘、尖波或棘（尖）慢復(fù)合波，θ、δ波暴發(fā)或陣發(fā)出現(xiàn)。5例患者中其中2例于術(shù)后8個(gè)月、1例于術(shù)后12個(gè)月、1例于術(shù)后16個(gè)月來院復(fù)查，結(jié)果示3例術(shù)后抽搐較前明顯減少，由術(shù)前的平均每天發(fā)作1～3次減少至平均每月發(fā)作1～2次甚至數(shù)月發(fā)作1次，1例術(shù)后未見明顯癲癇發(fā)作，復(fù)查視頻腦電圖（V-EEG）示棘、尖波或棘（尖）慢復(fù)合波減少或消失。另1例由于未到規(guī)定復(fù)查時(shí)間，采用電話隨訪，結(jié)果示癲癇發(fā)作較術(shù)前有所減少，由術(shù)前平均每天發(fā)作1～2次減少至平均每1～2周發(fā)作1次。

1.2 手術(shù)及治療方法 手術(shù)在全麻下進(jìn)行，患者取仰臥頭偏右側(cè)位，在甲狀軟骨水平左側(cè)作一長約5cm的橫切口，分離頸闊肌，并沿胸鎖乳突肌前緣打開頸深筋膜及頸動(dòng)脈鞘，牽開頸內(nèi)靜脈，顯露左迷走神經(jīng)干。在顯微鏡下辨別并游離迷走神經(jīng)干約3cm，將螺旋型刺激電極分別纏繞于左迷走神經(jīng)干上，并保證電極與神經(jīng)表面最大的接觸，其延長導(dǎo)線分別固定于深筋膜及肌肉上。在左腋前線的頂端作約7cm的縱形切口，在皮下與胸大肌淺層筋膜之間游離形成一囊袋，利用皮下通條將刺激電極的尾線導(dǎo)入囊袋并與NCP刺激器相連接及鎖定。術(shù)中檢測系統(tǒng)正常后，將刺激器植入“囊袋”。分別縫合頸部和胸部切口。在植入手術(shù)恢復(fù)2周后，開始治療。程序軟件初始設(shè)定頻率30Hz，電流0.25mA，刺激時(shí)間30s，間隔時(shí)間5min，波寬500ms。在1個(gè)月內(nèi)逐漸增加輸出電流，從0.25mA到1.5mA。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 一般護(hù)理 評(píng)估患者的意識(shí)狀態(tài)、言語功能以及活動(dòng)能力，詢問患者病史、發(fā)作時(shí)的表現(xiàn)、發(fā)作時(shí)間等，并詳細(xì)記錄。同時(shí)評(píng)估患者及家屬的文化程度和知識(shí)水平，介紹有關(guān)癲癇疾病的知識(shí)，如癲癇發(fā)作的誘發(fā)因素（如飽食、勞累、生氣或興奮等）及預(yù)防措施等，解釋手術(shù)的全過程，告知患者術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后配合的注意事項(xiàng)。

2.1.2 癲癇發(fā)作的護(hù)理 本組3例患者術(shù)前住院期間曾有癲癇發(fā)作，1例患者為臥床時(shí)發(fā)作，2例為床邊站立時(shí)發(fā)作，站立患者發(fā)作時(shí)迅速扶其臥床，同時(shí)觀察發(fā)作的情況，并詳細(xì)記錄全過程。特別注意患者神志與瞳孔的變化、眼球凝視和轉(zhuǎn)頭方向，以及抽搐部位、持續(xù)時(shí)間等。發(fā)作時(shí)保護(hù)患者頭部和四肢，摘下眼鏡、義齒，解開衣領(lǐng)腰帶。頭轉(zhuǎn)向一側(cè)，及時(shí)清理呼吸道分泌物，防止嘔吐物返流入氣管而窒息，并立即給予吸氧。用纏有紗布的壓舌板置于上下臼齒之間，以免咬傷舌頭。用手拖住下頜，避免下頜關(guān)節(jié)脫位。抽搐時(shí)避免用力按壓抽搐的肢體，以免骨折和脫臼。3例患者在發(fā)作時(shí)，床旁均有人保護(hù)，并加床檔，防止其墜床，床擋及四周床沿均有棉墊包裹，以防患者發(fā)作時(shí)撞傷。同時(shí)保持病室的安靜、暗化，避免對(duì)患者進(jìn)行強(qiáng)烈的聲、光刺激，結(jié)果3例患者均順利渡過發(fā)作期，未造成傷害。

2.1.3 心理護(hù)理 由于癲癇病程長，反復(fù)發(fā)作，不分場合，不分時(shí)間，尤其是難治性癲癇，經(jīng)過服藥或手術(shù)后，癲癇發(fā)作未能得到有效控制等，本組5例患者不僅身體上遭受了巨大痛苦，心理上產(chǎn)生了不同程度的焦慮、恐懼、自卑的情緒。護(hù)士根據(jù)5例患者的不同特點(diǎn)進(jìn)行心理疏導(dǎo)，告知患者應(yīng)意識(shí)到自己所患疾病與其他疾病沒有區(qū)別，同樣有治愈的可能，不要自卑、自暴自棄，同時(shí)向患者及家屬介紹VNS應(yīng)用于臨床已有20余年，是治療難治性癲癇的新技術(shù)，目前全世界約有超過80 000人接受了此項(xiàng)治療，國內(nèi)目前接受治療的也有300余例。但此種治療手段費(fèi)用相對(duì)高一些，患者及家屬擔(dān)心既花了錢又沒治好病，針對(duì)這一情況，護(hù)士用通俗易懂的語言，向患者及家屬講解迷走神經(jīng)刺激術(shù)的相關(guān)知識(shí)，通過科學(xué)的方法進(jìn)行治療干預(yù)，癲癇發(fā)作是可以得到控制和消除的。通過及時(shí)且有針對(duì)性的心理護(hù)理，5例患者的焦慮、恐懼的情緒得到了有效緩解，且減輕和消除了患者及家屬的顧慮，使得本組5例患者均積極配合，完成了治療。

2.2 術(shù)后的觀察與護(hù)理

2.2.1 嚴(yán)密觀察病情變化，預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生 手術(shù)本身的并發(fā)癥包括局部出血、切口感染、術(shù)中發(fā)生心動(dòng)過緩等。所有患者術(shù)后均給予床旁心電監(jiān)護(hù)，保持呼吸道通暢和靜脈開放，給予吸氧，觀察血壓、脈搏、呼吸、意識(shí)、瞳孔及體溫的變化，并詳細(xì)記錄。嚴(yán)密觀察手術(shù)傷口敷料干燥、清潔程度，血液滲出情況，適當(dāng)限制患者頸部及左上肢活動(dòng)范圍，以免牽拉手術(shù)傷口引起出血，影響傷口愈合。進(jìn)行各種操作時(shí)嚴(yán)格無菌操作，保持傷口敷料清潔干燥，患者的手術(shù)傷口分別在甲狀軟骨水平的左側(cè)，以及左腋前線上端，在患者嘔吐時(shí)，易受污染，應(yīng)注意保護(hù)，本組1例患者術(shù)后發(fā)生嘔吐污染了傷口敷料，即刻通知醫(yī)生，給予及時(shí)更換敷料。本組5例患者術(shù)后均未見上述并發(fā)癥。

2.2.2 嚴(yán)密觀察術(shù)后副作用，向患者及家屬做好宣教 VNS治療系統(tǒng)由內(nèi)置裝置和外用手動(dòng)磁體組成。在植入2周后開始刺激，以利于植入過程中迷走神經(jīng)損傷的恢復(fù)。術(shù)后副作用主要包括：聲音嘶啞、聲音變化、咳嗽以及喉嚨或胸部的刺痛和麻木等，通常發(fā)生在實(shí)際刺激時(shí)，這些副作用通?？梢酝ㄟ^降低電流強(qiáng)度來控制［3］。手動(dòng)磁體是唯一能中斷程序化刺激周期的手段，為使用方便一般配帶在手腕或腰間，經(jīng)歷聲音嘶啞的患者，在講話時(shí)可用磁體暫時(shí)停止刺激：當(dāng)有發(fā)作先兆時(shí)，也可使用磁體提前啟動(dòng)刺激，實(shí)現(xiàn)按需治療。使用VNS治療時(shí)應(yīng)盡量避免短波、微波和治療性超聲透熱療法，避免放射性治療、外源性除顫、全身性MRI檢查和體外震波碎石術(shù)、激光治療以及理療等，以防損傷發(fā)生器。常規(guī)X光檢查、診斷性超聲和頭部MRI檢查不受影響［4］。本組5例患者在開始治療時(shí)均有不同程度的聲音嘶啞或咳嗽或喉部不適感及局部疼痛感，1周后患者對(duì)刺激已基本適應(yīng)，僅在刺激時(shí)感到局部震動(dòng)感和聲音略有改變，通過安慰患者，消除患者的緊張情緒，告知患者此反應(yīng)屬正?，F(xiàn)象，隨時(shí)間延長會(huì)逐漸減輕或消失，并向患者介紹以往已恢復(fù)的病例，幫助其逐漸克服不適感。

2.3 出院指導(dǎo) 由于迷走神經(jīng)刺激器的調(diào)節(jié)參數(shù)調(diào)節(jié)緩慢，而且術(shù)后2周后再開始刺激，因此患者術(shù)后仍會(huì)有不同程度的癲癇發(fā)作，癲癇發(fā)作的頻率，持續(xù)時(shí)間，發(fā)作程度，隨著刺激參數(shù)的調(diào)節(jié)而逐漸減輕，對(duì)癲癇發(fā)作時(shí)的保護(hù)工作仍十分重要。告知患者家屬，一旦癲癇發(fā)作，在保護(hù)患者人身安全的同時(shí)，還要注意保護(hù)術(shù)側(cè)頸部至胸壁范圍，發(fā)作時(shí)加墊厚棉墊，防止損傷或撞擊此范圍導(dǎo)致的迷走神經(jīng)刺激器的損傷，引起刺激頻率的改變。曾有報(bào)道因刺激器失控導(dǎo)致持續(xù)性高強(qiáng)度的VNS達(dá)4h，造成患者永久性聲帶麻痹［5］。本組5例患者在治療開始后，仍有不同程度的癲癇發(fā)作，但均較術(shù)前有所減輕，1例患者出院后1年發(fā)生1次跌傷，遂來院復(fù)診，通過對(duì)刺激器頻率、電流、刺激時(shí)間、間隔時(shí)間、波寬等測定及調(diào)整，并嚴(yán)密觀察患者的臨床表現(xiàn)及發(fā)作頻率，結(jié)果表明未造成刺激器的損傷。

3 小結(jié)

VNS是一種安全、副作用少而有效的治療方法。是不宜行切除性手術(shù)治療的藥物難治性癲癇優(yōu)先選擇的外科治療方法。但見效緩慢，對(duì)于患者的心理具有潛在的壓力，對(duì)患者的身心實(shí)施有目的、有計(jì)劃、連續(xù)性的護(hù)理，才能使患者的生理和心理方面都處于接受治療的最佳狀態(tài)，對(duì)疾病的預(yù)后充滿信心，幫助患者走出情緒的低潮，以達(dá)到最佳的治療效果。

〔1〕 孟凡剛，張建國，馬延山，等.迷走神經(jīng)刺激術(shù)治療頑固性癲癇初步探討［J］.中華神經(jīng)外科雜志，2010，26（6）：497-499.

〔2〕 劉強(qiáng)強(qiáng)，徐紀(jì)文.迷走神經(jīng)刺激術(shù)治療藥物難治性癲癇的價(jià)值［J］.中華神經(jīng)醫(yī)學(xué)雜志，2011，10（9）：970-972.

〔3〕 白東升.臨床癲癇［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2009：86-88.

〔4〕 Stemper B，Devinsky O，Haendl T，etal.Effects of vagus nervestimulation on cardiovascular regulation in patients with epilepsy［J］.Acta Neurol Scand，2008，117（4）：231-246.