黃 爽 王 津

（天津市天津醫(yī)院，天津 300211）

外傷性頸椎骨折常合并頸脊髓嚴(yán)重?fù)p傷，造成損傷節(jié)段以下肢體感覺(jué)及運(yùn)動(dòng)喪失，由此可導(dǎo)致電解質(zhì)紊亂、肺部感染、呼吸衰竭等多種術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。我院自2010年1月至2011年8月收治頸椎骨折伴四肢癱患者26例，經(jīng)過(guò)細(xì)心護(hù)理取得了較滿意的結(jié)果，現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組26例頸脊髓損傷伴四肢癱患者，男14例，女12例，年齡24～65歲，平均36.5歲。按美國(guó)脊髓損傷協(xié)會(huì)（ASIA）1997年修訂的脊髓損傷分級(jí)，A級(jí)13例，B級(jí)7例，C級(jí)6例。損傷節(jié)段：C3～C4節(jié)段4例，C4～C5節(jié)段10例，C5～T1節(jié)段12例。發(fā)生肺部感染的7例，發(fā)生呼吸衰竭2例，其中1例死亡。因術(shù)后呼吸困難，氣管切開(kāi)插管4例。住院天數(shù)20～100天。26例患者均獲得隨訪，按Frankel分級(jí)，20例有不同程度恢復(fù)（77%），5例無(wú)明顯變化（19%），1例死亡（4%），死因?yàn)楹粑ソ摺?/p>

1.2 手術(shù)方法 行前路椎體次全切除植骨鋼板內(nèi)固定6例，后路椎板減壓椎弓根內(nèi)固定2例，后路椎板減壓側(cè)塊螺釘內(nèi)固定10例，前后路聯(lián)合減壓內(nèi)固定8例。

2 術(shù)后護(hù)理

2.1 嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征 患者術(shù)畢返回病房，及時(shí)給予心電監(jiān)護(hù)，準(zhǔn)確記錄血氧飽和度、脈搏、血壓、呼吸及意識(shí)狀態(tài)。頸脊髓損傷術(shù)后早期由于脊髓水腫和隔肌及肋間肌麻痹，以及氣管受壓，喉頭水腫等均可造成呼吸停止。因此嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者的生命變化和神志狀態(tài)尤為重要。每30min測(cè)量血壓、脈搏、呼吸、體溫1次，給與常規(guī)4小時(shí)的持續(xù)低流量吸氧，控制血氧飽和度在95%以上。根據(jù)患者面色、末梢循環(huán)及術(shù)后引流量等因素判斷患者有無(wú)術(shù)后貧血，本組4例患者術(shù)后血紅蛋白＜90g/L，遵醫(yī)囑給予輸血糾正貧血。準(zhǔn)確記錄傷口引流量及引流管通暢情況，每1h擠壓引流管1次，避免引流管的扭曲、受壓、牽拉，本組1例患者突發(fā)呼吸困難，前路傷口腫脹，氣管偏移，前路引流量約10mL，通知醫(yī)生后，確定為前路傷口血腫，因發(fā)現(xiàn)及時(shí)并手術(shù)清創(chuàng)，患者神經(jīng)功能未進(jìn)一步受損。

2.2 呼吸道管理 高位頸脊髓損傷患者由于膈神經(jīng)受損，自主呼吸功能受損，單純肋間肌及腹肌無(wú)法完成正常呼吸運(yùn)動(dòng)。此類患者常發(fā)生咳嗽無(wú)力、痰液無(wú)法咳出，嚴(yán)重者并發(fā)肺炎和肺不張，甚至呼吸衰竭。同時(shí)，由于脊髓損傷后粘液腺失去交感神經(jīng)支配，副交感神經(jīng)興奮性增加，導(dǎo)致氣道收縮變窄，分泌物增多，呼吸道阻塞，造成在限制性呼吸功能障礙的基礎(chǔ)上合并阻塞性通氣功能障礙。本組2例出現(xiàn)呼吸衰竭，死亡1例，1例經(jīng)機(jī)械通氣及術(shù)后護(hù)理，拔管，安全出院。此類患者呼吸道管理的中心環(huán)節(jié)是排痰、霧化吸入、稀化痰液、及時(shí)吸痰，并與翻身、拍背相結(jié)合［1］。

2.2.1 叩背協(xié)助排痰 指導(dǎo)并鼓勵(lì)患者自己咳出痰液，可減少肺不張及肺感染發(fā)生的幾率?？人园槊黠@疼痛者，給予適量鎮(zhèn)痛藥，伴有胸部損傷者可用胸帶固定胸部?；颊邆?cè)臥位，引流肺居于高位，可用雙手按壓上腹部以輔助呼吸，或護(hù)理人員手心向內(nèi)凹陷，手掌呈杯狀形，放松手腕、肘及背部肌肉，有節(jié)奏的自上而下、自周圍向中心部扣擊，每次扣擊100～300次，然后排痰。

2.2.2 霧化吸入 以等滲生理鹽水加入慶大霉素、地塞米松及糜蛋白酶等藥物進(jìn)行霧化吸入，稀釋分泌物，減少腺體分泌，解除呼吸道痙攣及預(yù)防感染，每日定時(shí)進(jìn)行。本組4例患者出現(xiàn)肺部感染，高熱，經(jīng)敏感抗生素的使用，配合自主排痰及霧化吸入，均感染消退、體溫正常。

2.2.3 吸痰 吸痰導(dǎo)管采用一次性吸痰管。吸引管以超過(guò)氣管插管長(zhǎng)度的2～3cm為宜［2］。未插管的患者，將頭轉(zhuǎn)向操作者一側(cè)，一手將導(dǎo)管末端折疊（連接玻璃接管處），另一手用無(wú)菌持物鉗持吸痰導(dǎo)管頭端插入患者口腔咽部，放松導(dǎo)管末端，先將口腔咽喉部分泌物吸凈，然后更換吸痰管，在患者吸氣時(shí)順勢(shì)將吸痰管經(jīng)咽喉插入氣管達(dá)一定深度（約15cm），將吸痰管自深部向上提拉，左右旋轉(zhuǎn)，吸凈痰液。每次吸痰時(shí)間不超過(guò)15s，以免患者缺氧。插管患者吸痰前先行翻身拍背并給予2min高濃度吸氧，鼓勵(lì)患者有效咳嗽。按無(wú)菌操作吸痰，如患者嗆咳明顯，直接在導(dǎo)管開(kāi)口處吸引，不必插入過(guò)深。本組1例患者因呼吸衰竭行氣管切開(kāi)插管，經(jīng)機(jī)械通氣、有效的呼吸道管理及術(shù)后護(hù)理，22天拔管，傷口愈合，安全出院。

2.2.4 腹式呼吸鍛煉 患者平臥位，閉口用鼻深吸氣至不能再吸，稍屏氣后用口緩慢呼氣。吸氣時(shí)膈肌下降，腹部外隆；呼氣時(shí)膈肌上升，腹部凹陷。可讓患者雙手置于腹部，幫助腹肌收縮。吸：呼比為1：2～3。每次15min，每天2次。

2.3 術(shù)后高熱的護(hù)理 由于脊髓損傷，植物神經(jīng)功能紊亂，全身交感神經(jīng)支被切斷，體溫調(diào)節(jié)能力的下降，不能適應(yīng)周圍環(huán)境溫度的變化而出現(xiàn)高熱，體溫失調(diào)是病情危重的信號(hào)，常為致死原因。出現(xiàn)體溫升高，遵醫(yī)囑給予巴米爾、安痛定等降溫藥物，或采取物理降溫，如冰袋酒精物理降溫，并保持室溫在22℃，如無(wú)效可給予4℃冰生理鹽水300mL低壓灌腸。本組6例患者出現(xiàn)術(shù)后高熱，經(jīng)以上處理后有效地降低體溫。

2.4 保持體液平衡 高位頸脊髓損傷患者本身易引起水電解質(zhì)紊亂等并發(fā)癥，本組3例患者出現(xiàn)嚴(yán)重低鈉血癥，最低時(shí)達(dá)115mmol/L。2例表現(xiàn)為惡心、嘔吐等胃腸道癥狀，1例出現(xiàn)嗜睡等精神癥狀，經(jīng)血尿生化檢測(cè)為低鈉血癥，現(xiàn)均有低鈉血癥發(fā)生。遵醫(yī)囑補(bǔ)鈉同時(shí)，準(zhǔn)確記錄24h出入量，監(jiān)測(cè)電解質(zhì)。

2.5 胃腸道護(hù)理 植物神經(jīng)功能障礙，導(dǎo)致腸蠕動(dòng)減弱或蠕動(dòng)節(jié)律紊亂。多表現(xiàn)為腹部不適和飽脹，出現(xiàn)惡心等癥狀。術(shù)后避免食用牛奶，甜食以免腹脹，采用粗纖維飲食，避免刺激性食物。每天行腹部被動(dòng)環(huán)形按摩兩次，每次30min?；颊咭蚰c麻痹引起腹脹時(shí)用新斯的明類藥物，必要時(shí)胃腸減壓或肛管排氣。已發(fā)生便秘者，可用甘油100mL保留灌腸，30 min排便，也可使用開(kāi)塞露塞肛。本組10例患者出現(xiàn)不同程度胃腸道癥狀，8例為腹痛腹脹，5例便秘，通過(guò)護(hù)理治療均好轉(zhuǎn)。

2.6 康復(fù)訓(xùn)練 頸脊髓損傷急性期過(guò)后，除完全截癱患者恢復(fù)慢甚至終生癱瘓外，大多數(shù)患者的感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)、反射開(kāi)始恢復(fù)。預(yù)防四肢關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙和肌肉萎縮，指導(dǎo)患者在術(shù)后24小時(shí)開(kāi)始行進(jìn)行被動(dòng)或主動(dòng)肩部及四肢各關(guān)節(jié)屈伸等肌肉收縮鍛煉，尤其在癱瘓部位以下大小關(guān)節(jié)均需要活動(dòng)，要輕柔，每個(gè)關(guān)節(jié)活動(dòng)為每日2次，每次1～2min，要按正常關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍活動(dòng)；鍛煉以主動(dòng)活動(dòng)為主，被動(dòng)活動(dòng)為輔。對(duì)于癱瘓肢體，指導(dǎo)教會(huì)家屬做好肌肉按摩及各關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)。

3 小結(jié)

頸脊髓損傷伴四肢癱患者術(shù)后并發(fā)癥多，在工作中如護(hù)理不當(dāng)，隨時(shí)危及生命。最常見(jiàn)的術(shù)后并發(fā)癥包括呼吸衰竭、肺部感染、高熱、電解質(zhì)紊亂等。圍繞頸脊髓損傷伴四肢癱患者的術(shù)后并發(fā)癥防治，制定并執(zhí)行有效的護(hù)理措施，做到嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征、妥善管理呼吸道、保持水電解質(zhì)平衡，并指導(dǎo)患者進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，以細(xì)致耐心的心理護(hù)理取得患者配合，對(duì)降低術(shù)后死亡率以及提高患者生存質(zhì)量、減少患者身心痛苦有著重要的意義。

〔1〕 張靜榮，羅運(yùn)蓮，葉正云，等.29例頸脊髓損傷高位截癱患者不同時(shí)段并發(fā)窒息的原因分析與護(hù)理干預(yù)［J］.國(guó)際護(hù)理學(xué)雜志，2010，29（9）：1297-1299.

〔2〕 呂美云.頸脊髓損傷55例護(hù)理體會(huì)［J］.陜西醫(yī)學(xué)雜志，2010，39（8）：1099-1100.