王喬碩

（天津市胸科醫(yī)院，天津 300051）

Swan-Ganz導管已由原來單一測壓和抽取血標本，發(fā)展到利用Swan-Ganz導管進行心臟起搏及心輸出量、混合靜脈血氧飽和度、右心射血分數(shù)、連續(xù)心排血量測定等多種功能，在臨床診斷和治療中應用十分廣泛［1］。心臟瓣膜疾病術前多數(shù)存在肺動脈高壓及心功能不全，應用漂浮導管可直接在床旁進行血流動力學監(jiān)測，對于指導治療方案、評估患者治療效果具有重要意義。護理在應用Swan-Ganz導管過程中起到了極為重要的作用，現(xiàn)將我科2012年8月至12月52例心臟瓣膜置換術后患者應用Swan-Ganz導管進行血流動力學監(jiān)測的護理報告如下。

1 臨床資料

本組患者52例，男29例，女23例，年齡48～77歲。單純二尖瓣置換術（MVR）16例，主動脈置換術（AVR）9例，二尖瓣主動脈瓣聯(lián)合置換術（BVR）15例，二尖瓣三尖瓣聯(lián)合置換術（MVR+TVR）2例，三尖瓣置換術（TVR）2例，帶瓣升主動脈置換加冠狀動脈移植術（Bentall）3例，主動脈瓣置換聯(lián)合冠狀動脈旁路移植術（AVR+CABG）2例，二尖瓣置換聯(lián)合冠狀動脈旁路移植術（MVR+CABG）3例。心功能分級II～Ⅳ級。術后帶管1～4d。選用Edward公司的7F4腔漂浮導管。患者取右頸內靜脈由麻醉師植入Swan-Ganz漂浮導管，術后患者回ICU由護士按順序連接各插件。均使用IntelliVue HP50多功能監(jiān)護儀。52例心臟瓣膜置換術后患者均在Swan-Ganz導管指導下補液及使用血管活性藥物，以降低肺動脈壓、改善心功能狀況，從而有效防治術后肺動脈高壓危象、肺水腫、低心排血量綜合征等并發(fā)癥的發(fā)生。全組未出現(xiàn)感染、出血、肺栓塞等嚴重并發(fā)癥。

2 護理

2.1 穿刺點的護理 嚴密觀察穿刺點情況，保持穿刺點清潔、干燥。每3天更換敷料1次，發(fā)現(xiàn)滲血及時更換敷料。固定穿刺針，嚴防脫出，發(fā)現(xiàn)脫出及時按壓止血。本組1例患者于術后3d發(fā)生穿刺點滲血，及時更換3M薄膜，在穿刺點加壓固定。復查凝血酶國際標準化比值為3.78，分析與服用抗凝藥致凝血功能差有關，立即遵醫(yī)囑減量抗凝藥劑量后滲血好轉。

2.2 導管的護理

2.2.1 導管移位 導管移位最為常見。Swan-Ganz導管總長度100cm，一般留置在患者體內的長度為45～55cm，連接有壓力延長管及換能器，由于重力的關系，導管易脫出移位；搬動患者、患者活動或躁動時，易發(fā)生。導管的固定采取局部縫合加8×8cm23M薄膜固定，并準確記錄導管位于穿刺點的刻度。協(xié)助患者翻身或搬動患者時可將其固定在患者的衣服或身上，以防脫出。一旦有脫出或部分脫出，可借助胸部X線檢查重新評價導管位置。本組患者在監(jiān)護過程中均未有導管脫出。

2.2.2 導管堵塞 導管堵塞會影響各項參數(shù)的測量，而影響心功能變化的觀察。本組2例患者發(fā)生導管堵塞，表現(xiàn)為PAP的波形異常，無回血，拔管后可見管腔尖端內有小血栓形成。因此，預防導管堵塞是為臨床提供信息的關鍵。常規(guī)使用0.2%肝素鹽水加壓沖洗肺動脈管、右房管，每小時沖洗3～5mL，防止血液凝固。為防止血液回流至傳感器或導管內，要隨時檢查壓力袋的壓力保持在300mmHg（1mmg＝0.133kPa）。如導管堵塞，禁用注射器加壓通管，需用肝素鹽水沖管，如無法回抽到回血，則盡早拔除導管［2］。

2.2.3 導管留置時間 為防止感染及血栓的發(fā)生，在維持血流動力學穩(wěn)定的前提下，漂浮導管留置時間越短越好［3］，一般為3～5d［4］。本組平均留置時間為2.5d。

2.2.4 拔管的護理 拔管過程中也有并發(fā)癥的危險，如導管打結和出血、瓣膜損傷、心律失常，因此拔管時應在心電監(jiān)護下進行，拔管后局部加壓止血，常規(guī)拔管后人工加壓30min，觀察無滲血、腫脹、淤血后，用1.0～1.5kg沙袋壓6h。

2.3 保證參數(shù)測量的準確性

2.3.1 保證壓力的傳遞 壓力傳感器應置于患者腋中線位置，每日調整零點，改變體位時要重新調零，以保證所測得壓力值準確。

2.3.2 壓力波形的觀察 監(jiān)測過程中須密切觀察波形變化，置管時間長或導管阻塞移位均可導致肺動脈波形低鈍，脈壓變小。如出現(xiàn)波形低鈍、脈壓差變小情況，及時查找原因，可重新沖管、調零，保證測量數(shù)值的準確。

2.3.3 避免過快收集混合靜脈血 由肺動脈開口抽取混合靜脈血標本時，先將導管內的肝素生理鹽水吸盡，再去除至少2 mL血，注意抽吸應緩慢，過快可導致混合靜脈血氧飽和度及混合靜脈血氧分壓升高。本組3例在1h內血氧分壓波動〉20%，重新測量后均未發(fā)生明顯波動，分析為操作過程中抽吸過快造成。

2.3.4 避免氣泡進入導管 嚴防氣泡進入導管，否則將嚴重影響壓力的傳導。在抽血及沖洗等護理過程中，避免氣泡進入導管內，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)應及時抽出?？諝馔迫雺毫y量管路，除造成空氣栓塞外，還會顯著影響動脈血壓。［5］

2.4 預防各種并發(fā)癥

2.4.1 心律失常 心律失常是Swan-Ganz導管留置期間最常見的并發(fā)癥，最為常見的是室性早搏、一過性室性心動過速，右束支傳導阻滯偶有發(fā)生。心律失常經(jīng)常發(fā)生于置管期間以及用熱稀釋法測量心排血量時，Swan-Ganz導管留置期間護士發(fā)現(xiàn)心電圖異常必須告知醫(yī)生給予處理。本組患者均未發(fā)生心律失常。

2.4.2 預防肺栓塞、肺出血和肺動脈破裂 注意球囊應間斷緩慢充氣，應嚴格按照導管說明所建議的充氣量充氣，盡量縮短測量肺動脈嵌壓（PCWP）時間。充氣持續(xù)時間一般不超過2～3min，并用肝素液（10U/mL）間斷沖洗。盡量縮短置管時間，測量肺動脈楔壓時，一般為10～30個心動周期獲得肺楔壓波形后迅速放氣。本組患者未出現(xiàn)此類并發(fā)癥。

2.4.3 氣囊破裂 嚴格按規(guī)定注入限量氣體，避免過量注入而引起氣囊破裂，測量次數(shù)不宜過頻，間隔不少于1h，禁止持續(xù)嵌頓。氣囊內氣體不需手工抽出，應自動回入注射器內。若氣體不能完全回入，表明氣囊可能已經(jīng)破裂，切不可再充氣測肺動脈嵌壓，只能以肺動脈舒張壓推算肺動脈嵌壓，并盡早撤管防止氣囊碎片脫落。本組患者無氣囊破裂。

2.4.4 感染 注意與導管相關的操作，嚴格遵守無菌原則，凡與導管相連的延長管、三通、輸液器、壓力感受器等所有用物均應保持無菌，每24h更換1次。導管外露部分用無菌巾包裹，置管部位每日換藥1次，保持敷料清潔干燥，滲血滲液污染及時更換。注意局部和全身感染先兆，如患者出現(xiàn)不明的高熱、寒戰(zhàn)、白細胞數(shù)突然增高等表現(xiàn)，懷疑為導管感染所致，應立即拔除導管，并做導管尖端培養(yǎng)。本組1例出現(xiàn)高熱、寒戰(zhàn)，予拔除導管并將導管尖端行細菌學檢查，結果顯示無細菌生長。所有患者均未發(fā)生中心靜脈導管相關性感染。

3 小結

借助Swan-Ganz氣囊漂浮導管經(jīng)中心靜脈插入心臟右心系統(tǒng)和肺動脈進行床旁心臟及肺血管壓力和心排血量等參數(shù)的測定，獲取參數(shù)多，重復性好，可及時了解病情和指導治療。但是，該項技術畢竟是有創(chuàng)操作，必須在全面、嚴密的監(jiān)護條件下應用，為盡可能避免發(fā)生或減少嚴重并發(fā)癥，本組資料顯示，只要嚴格遵守無菌操作規(guī)范，遵守有關操作規(guī)程，是完全可以避免嚴重并發(fā)癥的發(fā)生，為心臟瓣膜置換術后患者提供可靠的血流動力學指標，從而使患者得到了及時、準確和合理的救治。

〔1〕 陳灝珠.實用內科學［M］.第13版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2009：270.

〔2〕 嚴穎奇，袁慧.風濕性心臟瓣膜病合并肺動脈高壓術后護理［J］.實用臨床醫(yī)藥雜志，2010，14（8）：19-20.

〔3〕 張勁濤，陳宇，王超，等.漂浮導管技術在危重癥患者圍術期的臨床應用［J］.實用臨床醫(yī)藥雜志，2013，17（7）：72-73.

〔4〕 孫愛梅.漂浮導管使用中護士的配合與護理［J］.現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生，2000，16（5）：483-484.

〔5〕 李斌.危重患者置入Swan-Ganz導管的監(jiān)護［J］.中華現(xiàn)代內科學雜志，2009，1（3）：274-275.