王 娟 胡連蓮 李桂云 馬慶彤

（天津市第一中心醫(yī)院，天津 300192）

前尿道狹窄是男性骨盆骨折外傷后的常見(jiàn)并發(fā)癥，在復(fù)雜病例和手術(shù)病例中術(shù)后尿道狹窄也是較難解決的問(wèn)題，雖然治療方法較多，但效果欠佳。該病常需反復(fù)擴(kuò)張尿道、導(dǎo)尿，并長(zhǎng)期攜帶尿管或造瘺管，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。尿道組織替代物治療尿道狹窄一直是臨床熱點(diǎn)，但由于局部組織受限，常采用其它部位的組織進(jìn)行尿道重建，如膀胱黏膜、口腔黏膜、結(jié)腸黏膜等部位。2006年Simonato［1］等首先報(bào)道以舌黏膜作為替代物行尿道成形術(shù)治療尿道狹窄，并取得滿意效果。選擇舌黏膜作為尿道修復(fù)的一種材料，其具有毛細(xì)血管床豐富、成活率高、抗感染能力強(qiáng)、組織結(jié)構(gòu)厚實(shí)、不易萎縮、容易獲取等優(yōu)點(diǎn)。徐月敏等［2］于2009年報(bào)道了舌黏膜尿道成形術(shù)治療前尿道狹窄的相關(guān)病例。我院泌尿科2012年、2013年分別實(shí)施自體舌黏膜前尿道狹窄修復(fù)術(shù)2例，手術(shù)順利，療效滿意。現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。

1 病例簡(jiǎn)介

病例1：男性，24歲，主因“車禍外傷致骨盆骨折、尿道損傷、排尿困難16個(gè)月”入院。患者結(jié)腸造瘺術(shù)后瘺口通暢，大便正常排出，膀胱造瘺術(shù)后造瘺管通暢為正常尿液，尿道外口完全閉合，陰囊皮膚大部分缺如，殘留瘢痕組織致使陰莖根部瘺口閉合。入院診斷：外傷后尿瘺形成、前尿道狹窄、膀胱造瘺術(shù)后、結(jié)腸造瘺術(shù)后、右下肢截肢術(shù)后?；颊咄晟菩g(shù)前各項(xiàng)檢查后于全麻下行“舌黏膜尿道狹窄修復(fù)術(shù)”，術(shù)中切除瘺口瘢痕組織，游離殘存前尿道，切取舌黏膜組織，將其與殘留尿道黏膜縫合連接呈管狀尿道，重建新尿道，并留置F18號(hào)尿管引流、留置傷口引流，傷口加壓包扎。手術(shù)過(guò)程順利，術(shù)后予以抗炎、止血、補(bǔ)液、留置尿管及對(duì)癥治療。術(shù)后第19天拔除尿管，排尿順暢，無(wú)感染、出血等并發(fā)癥，痊愈出院。

病例2：男性，51歲，主因“包皮環(huán)切術(shù)后41年，漸進(jìn)性排尿困難37年”入院?；颊吣虻劳饪诔梳樋谞?，龜頭局部瘢痕形成伴色素脫失，陰莖部尿道觸診呈條索狀。入院診斷：長(zhǎng)段前尿道狹窄?；颊咄晟菩g(shù)前各項(xiàng)檢查后在全麻下行“舌黏膜尿道狹窄修復(fù)術(shù)”，術(shù)中充分游離前尿道行前尿道狹窄下段側(cè)方至近會(huì)陰部正常尿道。長(zhǎng)度約8cm，切取舌黏膜，將舌黏膜與尿道側(cè)方黏膜吻合，留置F18號(hào)多孔硅膠尿管。術(shù)后第14天拔除尿管，排尿順暢，無(wú)感染、出血等并發(fā)癥，痊愈出院。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 心理護(hù)理 男性尿道缺損不僅影響患者生理功能，造成患者心理與社會(huì)功能的缺失，出現(xiàn)自卑及焦慮心理。加上患者多次擴(kuò)張尿道，造成恐懼心理，擔(dān)心手術(shù)預(yù)后。病例1患者擔(dān)心手術(shù)是否成功以及對(duì)生理功能的影響，表現(xiàn)出了嚴(yán)重的自卑和焦慮情緒。針對(duì)患者的心理特點(diǎn)，向其介紹臨床上治療成功的案例，使其了解手術(shù)方式、體位、麻醉，解除患者的心理壓力。而且在平時(shí)溝通中多使用保護(hù)性語(yǔ)言，讓患者對(duì)醫(yī)護(hù)人員充滿信任。因涉及患者的隱私，為了減少患者不愿意與護(hù)士溝通的問(wèn)題，平時(shí)我們也盡量多與患者家屬溝通，從中了解患者的心理狀況，安排高年資護(hù)士實(shí)施治療、護(hù)理操作，增強(qiáng)患者的信心。

2.1.2 口腔護(hù)理 首先評(píng)估患者口腔黏膜情況，觀察口腔有無(wú)感染及其它疾病，詢問(wèn)有無(wú)口腔疾病史。同時(shí)，對(duì)患者進(jìn)行健康宣教，囑其戒煙、避免食用過(guò)燙或辛辣食物，以減少口腔菌群的數(shù)量，術(shù)前1周常規(guī)漱口。術(shù)前3天除常規(guī)清潔口腔外，于用餐前后及睡前用甲硝唑氯化鈉注射液0.5g含漱，保留5～8min，3～5次/天。

2.1.3 術(shù)前常規(guī)準(zhǔn)備 術(shù)前1周開(kāi)始會(huì)陰部皮膚的準(zhǔn)備，采用苯扎氯銨溶液清洗會(huì)陰部。術(shù)前1天清理會(huì)陰部皮膚的細(xì)小絨毛。術(shù)前8h禁食、6h禁水。

2.2 術(shù)后護(hù)理

2.2.1 臥床與活動(dòng) 術(shù)后6h改為半臥位，以減輕切口疼痛。避免過(guò)早活動(dòng)影響移植皮片成活，囑患者臥床3～5天。協(xié)助患者生活護(hù)理，保持傷口皮膚清潔干燥，患者術(shù)后因會(huì)陰部包扎，為減少受植區(qū)皮膚的張力，協(xié)助患者進(jìn)行整體翻身。2例患者均未出現(xiàn)壓瘡、感染等并發(fā)癥。

2.2.2 口腔護(hù)理 因?yàn)榛颊咔腥ド囵つず螅霈F(xiàn)說(shuō)話時(shí)語(yǔ)言含糊，3天后可逐漸恢復(fù)，故保持口腔清潔極為重要。2例患者均于舌左腹側(cè)切取舌黏膜，術(shù)后第1天指導(dǎo)患者使用甲硝唑氯化鈉液漱口，囑其勿舔、吮吸傷口，避免張口過(guò)大的動(dòng)作，防止出血。術(shù)后第2天進(jìn)食低溫流質(zhì)，進(jìn)食后注意保持口腔清潔，先用生理鹽水漱口，再用甲硝唑氯化鈉液漱口，直至拆線。術(shù)后觀察患者口腔傷口有無(wú)出血，由于做好了術(shù)前健康指導(dǎo)，增加了患者抗病能力，患者術(shù)后口腔輕微疼痛持續(xù)2～4天，尚可忍受，均無(wú)出血、感染等并發(fā)癥。由于唾液具有抗菌的作用，能促進(jìn)傷口恢復(fù)，患者術(shù)后7天傷口一期愈合。通過(guò)術(shù)后兩月隨訪，患者舌黏膜完全恢復(fù)，對(duì)功能無(wú)任何影響。

2.2.3 飲食護(hù)理 術(shù)后2天內(nèi)禁食，依次由流質(zhì)飲食過(guò)渡到普食。指導(dǎo)患者進(jìn)食高蛋白且富含VitB1、VitB5、VitC食物、微量元素，以促進(jìn)口腔黏膜上皮修復(fù)。少食辛辣刺激性及不易咀嚼的食物，建議適量食用冰淇淋以保證熱量且又能減輕水腫。囑患者多飲水，每日飲水量在2 500mL，使尿量達(dá)到1 500～2 500mL/d，以減少尿路感染的發(fā)生。

2.2.4 會(huì)陰部護(hù)理 此類手術(shù)部位較隱蔽，且傷口皮膚黏膜較脆弱，因此極易發(fā)生感染、出血等并發(fā)癥，導(dǎo)致移植舌黏膜壞死，手術(shù)失敗等嚴(yán)重后果。術(shù)后會(huì)陰部移植黏膜區(qū)用彈力繃帶加壓包扎2～3天可起到止血，預(yù)防皮膚水腫，使黏膜緊貼組織，利于黏膜存活［3］。觀察患者傷口無(wú)滲血、滲液，予傷口換藥，保持敷料清潔干燥。

2.2.5 留置管道的護(hù)理 嚴(yán)密觀察引流尿液的尿量、性狀及顏色，因術(shù)中采用了縫合固定尿管的方法，以避免牽拉尿管，2例患者均無(wú)移位、脫出情況，效果較理想。患者術(shù)后傷口引流管、膀胱造瘺管引流通暢。及時(shí)清除尿道口分泌物，保持患者會(huì)陰部清潔，術(shù)后第2天開(kāi)始每日慶大鹽水沖洗尿管，保持引流通暢及分泌物的及時(shí)排出。術(shù)后2周縫線自行脫落，尿管均未脫出，尿道口少量滲液，給予清潔尿道口；術(shù)后分別于第14天、第19天拔除尿管，可自行排尿，尿流順暢，無(wú)尿瘺發(fā)生。術(shù)后分別于第20天、第24天拔除膀胱造瘺管，尿道口無(wú)滲出，患者排尿順暢，未見(jiàn)尿瘺、感染、移植黏膜壞死等并發(fā)癥。術(shù)后回訪2個(gè)月，排尿通暢，無(wú)分叉及狹窄。

2.2.6 應(yīng)用抗生素的觀察 對(duì)移植皮片來(lái)說(shuō)，感染可造成尿道再次狹窄、加重病情，故術(shù)后合理使用抗生素至關(guān)重要。臨床上首選喹諾酮類，因?yàn)榇祟愃幵谀蛞褐袧舛雀?，?duì)尿道菌群有效［4］。病例1患者術(shù)前尿培養(yǎng)對(duì)哌拉西林鈉類抗生素較敏感，故術(shù)后靜脈應(yīng)用益坦抗感染7天，病例2患者應(yīng)用西普樂(lè)抗感染7天；術(shù)后止血藥均5天，用藥期間，肝腎功能均處于正常范圍，無(wú)不良反應(yīng)。

3 出院指導(dǎo)

患者對(duì)再造尿道的適應(yīng)需要一段時(shí)間，通過(guò)進(jìn)行針對(duì)性的心理干預(yù)指導(dǎo)，可以使患者重新建立生活信心，以積極的心態(tài)面對(duì)生活。出院后囑患者多飲水，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，注意休息，避免劇烈活動(dòng)。必要時(shí)可口服地西泮、乙烯雌酚預(yù)防陰莖勃起。保持會(huì)陰部清潔，囑患者定期來(lái)院復(fù)查，不適隨診。

4 隨訪

患者術(shù)后1～3個(gè)月門診規(guī)律行尿道擴(kuò)張術(shù)，以使其排尿通暢，避免尿潴留。術(shù)后5～18個(gè)月，電話隨訪，均無(wú)尿路感染及再發(fā)尿道狹窄。

5 體會(huì)

用舌黏膜作為尿道修復(fù)材料治療前尿道狹窄是一種全新、有效的手術(shù)方法。術(shù)前做好口腔及會(huì)陰部的準(zhǔn)備、對(duì)患者的健康宣教是保證手術(shù)順利的基礎(chǔ)；術(shù)后加強(qiáng)傷口及管道的護(hù)理、合理飲食和活動(dòng)的指導(dǎo)，是手術(shù)成功的重要因素。

〔1〕 Simonato A，Gregori A，Lissiani A，etal.The tongue as an alternative donor site for graft urethroplasty［J］.Jurol，2006，175（2）：589-592.

〔2〕 徐月敏，傅強(qiáng)，撒應(yīng)龍，等.舌黏膜尿道成形治療前尿道狹窄［J］.臨床泌尿外科雜志，2009，24（8）：613-616.

〔3〕 徐慶康，徐哲豐，于田強(qiáng)，等.游離舌黏膜補(bǔ)片再造尿道治療多次手術(shù)失敗的尿道下裂［J］.武警醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2008，17（11）：958-962.

〔4〕 孫漢文，劉廣宇，喬風(fēng)霞.反相高效液相色譜法有效分離和同時(shí)測(cè)定人體尿液中7種喹諾酮［J］.中國(guó)抗生素雜志，2008，33（2）：97-100.