任藝 邵旦兵 劉紅梅 張煒 許寶華 唐文杰 楊志洲 孫寶迪 陳嬌 聶時(shí)南

【摘要】目的 探討簡(jiǎn)單臨床評(píng)分（simple clinical scoRe，SCS）、快速急診內(nèi)科評(píng)分（Rapid emeRgency medicin scoRe， REMS）和APACHE Ⅱ評(píng)分在評(píng)估急診危重患者預(yù)后的作用效果，并進(jìn)行對(duì)比研究。方法 對(duì)急診科412例患者進(jìn)行SCS評(píng)分、REMS評(píng)分和APACHE Ⅱ評(píng)分，追蹤患者去向和預(yù)后，并根據(jù)其當(dāng)次入院后病死率，比較三種評(píng)分與急診危重患者預(yù)后的相關(guān)性，同時(shí)通過(guò)ROC曲線下面積大小，比較三種評(píng)分系統(tǒng)預(yù)測(cè)預(yù)后的準(zhǔn)確度。結(jié)果 SCS評(píng)分、REMS評(píng)分和APACHE Ⅱ評(píng)分分值越高，死亡危險(xiǎn)率越高，各分組間病死率比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0，01）；SCS評(píng)分、REMS評(píng)分和APACHE Ⅱ評(píng)分的ROC曲線下面積分別為0，801、0，763和0，865，SCS和APACHE Ⅱ評(píng)分比較ROC曲線下面積差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0，01），REMS和APACHE Ⅱ評(píng)分比較ROC曲線下面積差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0，01），SCS和REMS評(píng)分比較ROC曲線下面積差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0，05）。結(jié)論 三種評(píng)分系統(tǒng)均能預(yù)測(cè)患者的預(yù)后，其預(yù)測(cè)準(zhǔn)確度為APACHE Ⅱ高于SCS高于REMS；從成本效益方面考慮，SCS評(píng)分更適用于急診患者的早期預(yù)后評(píng)估。

【關(guān)鍵詞】簡(jiǎn)單臨床評(píng)分；快速急診內(nèi)科評(píng)分；APACHE Ⅱ評(píng)分；急診科；ROC曲線

Study of diffeRent scoRe systems on pRedicting outcomes in seveRe patients of emeRgency depaRtments Ren Yi， Shao Danbing， Liu Hongmei， Zhang Wei， Xu Baohua， Tang Wenjie， Yang Zhizhou， Sun Baodi， Chen Jiao， Nie Shinan. EmeRgency DepaRtment， Nanjing GeneRal Hospital of Nanjing MilitaRy Command， Nanjing 210002， China

CoRResponding authoR： Nie Shinan， Email：shn_nie@sina，com

【AbstRact】Objective To evaluate the simple clinical scoRe（SCS），Rapid emeRgency medicin scoRe（REMS）and APACHEⅡ scoRe in pRedicting pRognosis of seveRe patients in emeRgency depaRtment.Methods Data of 412 patients weRe collected at and afteR admission. SCS scoRe， REMS scoRe and APACHEⅡ scoRe weRe calculated in 24 houRs afteR admission. The moRtality of patients with diffeRent scoRe system was analyzed in oRdeR to evaluate the sensitivity and specificity of the thRee scoRe system confiRmed by aRea undeR the ROC cuRve. Results With scoRes incRease， moRtality Rate incReased as a Result of seveRity of illness. TheRe weRe diffeRences in moRtality Rate among the thRee scoRe system （P<0，01）. The aReas undeR ROC cuRves of SCS， REMS and APACHEⅡ scoRe weRe 0，801， 0，763 and 0，865. The diffeRence in aRea undeR the ROC cuRve between SCS and APACHE Ⅱ scoRe was significant （P<0，01）， and diffeRence in aRea undeR the ROC cuRve between REMS and APACHEⅡ scoRe was also significant （P<0，01）， while theRe was no significant diffeRence in aRea undeR the ROC cuRve between SCS and REMS scoRe （P>0，05）. Conclusions The thRee diffeRent scoRe systems weRe useful in pRedicting outcomes of seveRe patients， and SCS is moRe Reliable in emeRgency depaRtment.

【Key woRds】Simple clinical scoRe； Rapid emeRgency medicin scoRe；APACHEⅡ scoRe；EmeRgency depaRtment；ROC cuRve

急診科患者病情復(fù)雜多變，隨時(shí)可能出現(xiàn)危重病情的惡化甚至死亡，因此，在早期識(shí)別意外發(fā)生的“危險(xiǎn)信號(hào)”[1]，對(duì)危重患者進(jìn)行早期干預(yù)，從而阻止病情的惡化，是急診科醫(yī)務(wù)工作者的一項(xiàng)重要任務(wù)[2]。目前臨床上常用的評(píng)分系統(tǒng)有急性生理和慢性健康狀況評(píng)分（APACHE Ⅱ/APACHE Ⅲ）、簡(jiǎn)化急性生理學(xué)評(píng)分II（SAPS Ⅱ）和多器官功能衰竭綜合征評(píng)分（MODS）等，這些評(píng)分系統(tǒng)雖然能夠預(yù)測(cè)危重患者的預(yù)后，但是這些評(píng)分的共同不足之處在于需要的數(shù)據(jù)較多，且很多數(shù)據(jù)不能在發(fā)病早期獲得，不易得到完整數(shù)據(jù)，在急診科早期分診時(shí)很難得到完整的數(shù)據(jù)來(lái)支持以上的評(píng)分?？焖偌痹\內(nèi)科評(píng)分（Rapid emeRgency medicin scoRe， REMS）和簡(jiǎn)單臨床評(píng)分（simple clinical scoRe，SCS）是兩種簡(jiǎn)單的評(píng)分系統(tǒng)，其運(yùn)行成本低，數(shù)據(jù)容易獲得，評(píng)分快捷方便。為了研究這兩種評(píng)分系統(tǒng)是否都能在早期準(zhǔn)確評(píng)估急診患者的預(yù)后，筆者對(duì)2011年9月至2012年9月南京軍區(qū)南京總醫(yī)院急診科ICU收治的412例危重癥患者進(jìn)行了評(píng)分，分析了SCS評(píng)分、REMS評(píng)分和APACHEⅡ評(píng)分三者的關(guān)系，以及它們?cè)诩痹\危重患者中預(yù)后評(píng)估中的臨床應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1，1 一般資料

研究對(duì)象為南京軍區(qū)南京總醫(yī)院2011年9月至2012年9月收入急診ICU治療的急危重癥患者，入選標(biāo)準(zhǔn)：收住急診ICU治療超過(guò)24 h的危重患者，已完善各項(xiàng)指標(biāo)的檢測(cè)。排除標(biāo)準(zhǔn)：小于14歲患者、非危重癥病例、入急診科少于24 h病例及數(shù)據(jù)缺失的病例。最終入選412例患者，其中男性269例，女性143例；年齡17～88歲，平均年齡（49，93±18，11）歲。其中存活326例，死亡86例。

1，2 評(píng)分方法

患者進(jìn)入急診科后即開(kāi)始采集生命體征數(shù)據(jù)，包括體溫、心率、呼吸頻率、血壓、年齡、經(jīng)皮脈搏氧飽和度（SPO2）和格拉斯哥昏迷評(píng)分（GCS），進(jìn)行REMS評(píng)分[3]。同時(shí)根據(jù)入院后的化驗(yàn)檢測(cè)，根據(jù)結(jié)果及APACHE Ⅱ評(píng)分表進(jìn)行APACHE Ⅱ評(píng)分。簡(jiǎn)單臨床評(píng)分（SCS）根據(jù)Kellet[4]提出的評(píng)分表來(lái)評(píng)分。

1，3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19，0進(jìn)行分析，采用頻數(shù)表和構(gòu)成比描述入選病例在各評(píng)分下的分值分布情況；計(jì)數(shù)資料采用χ2 檢驗(yàn)，相關(guān)性分析采用SpeaRman秩相關(guān)法，每種評(píng)分方法對(duì)對(duì)疾病結(jié)局的預(yù)測(cè)效果采用ROC曲線法進(jìn)行衡量，曲線下面積的比較采用Hanley和McNeil[5]提出的方法，以P<0，05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2，1 三種評(píng)分與病死率的關(guān)系

筆者發(fā)現(xiàn)，隨著SCS評(píng)分、REMS評(píng)分和APACHE Ⅱ評(píng)分分值的升高，患者病死率明顯增高，且在各組分值間病死率的卡方檢驗(yàn)均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表1～3。

2，2 三種不同評(píng)分系統(tǒng)對(duì)預(yù)后評(píng)估的效果比較

筆者將SCS評(píng)分、REMS評(píng)分和APACHE Ⅱ評(píng)分對(duì)患者預(yù)后預(yù)測(cè)效果進(jìn)行比較，生成ROC曲線，并對(duì)曲線下面積進(jìn)行比較。結(jié)果見(jiàn)圖1。

比較兩個(gè)ROC曲線下面積間是否具有差異可按以下公式計(jì)算Z統(tǒng)計(jì)量：

Z=|A1-A2|SE21+SE21-2RSE1SE2

SCS和APACHE Ⅱ評(píng)分比較：查表得R=0，87，根據(jù)公式得Z=4，60>2，58（P<0，01），APACHEⅡ評(píng)分在靈敏度和特異度方面優(yōu)于SCS評(píng)分。REMS和APACHE Ⅱ評(píng)分比較：查表得R=0，49，根據(jù)公式得Z=3，50>2，58（P<0，01），APACHEⅡ在靈敏度和特異度方面優(yōu)于REMS評(píng)分。SCS和REMS評(píng)分比較：查表得R=0，47，根據(jù)公式得Z=1，25<1，96（P>0，05），尚不能認(rèn)為兩種評(píng)分有差異。

從預(yù)測(cè)效果來(lái)看，SCS、REMS和APACHE Ⅱ這三種評(píng)分效果的ROC曲線下面積分別為0，801、0，763、0，865，均大于0，5，說(shuō)明三種評(píng)分系統(tǒng)均有診斷意義，且診斷準(zhǔn)確度的強(qiáng)度（由高到低）為APACHE Ⅱ，SCS，REMS。見(jiàn)表4。

3 討論

急診科患者的病情之復(fù)雜、變化之快以及其危重程度之高，均提醒急診科醫(yī)務(wù)工作者需要在早期能夠較為準(zhǔn)確地評(píng)估患者的預(yù)后，從而做出正確、及時(shí)、有效的處理，以挽救患者的生命。然而我國(guó)受文化因素和社會(huì)因素的影響，大量非急癥患者涌入急診科，與危重患者共用有限的急救資源，這不可避免地造成了“急診科擁擠”[6-7]，也增加了急診醫(yī)務(wù)工作者對(duì)危重患者的分診難度[2，8]。自20世紀(jì)80年代以來(lái)，各種危重病評(píng)分系統(tǒng)就在臨床工作中得到應(yīng)用。APACHE Ⅱ評(píng)分是目前在危重病病情評(píng)估中應(yīng)用最為廣泛且權(quán)威的評(píng)價(jià)系統(tǒng)[9-10]，多年的實(shí)踐也證實(shí)了該評(píng)分系統(tǒng)可以準(zhǔn)確、科學(xué)、客觀、可信地預(yù)測(cè)患者的預(yù)后[11，12]。但在急診科的實(shí)際工作中，該評(píng)分系統(tǒng)有很多不便之處。APACHE Ⅱ評(píng)分系統(tǒng)需要的資料相對(duì)復(fù)雜，且時(shí)間跨度較大，在急診早期分診的實(shí)踐中相對(duì)不易操作，對(duì)病情預(yù)后的及時(shí)性不能滿足臨床需要[13]。為了方便、快捷、高效的搶救危重患者，筆者選取了操作相對(duì)較為簡(jiǎn)便的兩種評(píng)分方法SCS評(píng)分、REMS評(píng)分來(lái)與之比較，以期找到適用于急診科早期評(píng)估預(yù)后的方法。

本研究結(jié)果顯示，通過(guò)對(duì)近一年來(lái)本院急診科ICU收治患者的統(tǒng)計(jì)，SCS、REMS和APACHE Ⅱ這三種評(píng)分對(duì)危重患者的預(yù)后都能做出較為準(zhǔn)確的評(píng)估。隨著三種評(píng)分分值的增加，患者的病死率隨之上升，評(píng)分越高，病死率越高。SCS評(píng)分和REMS評(píng)分是相對(duì)簡(jiǎn)便的兩種急危重癥評(píng)分系統(tǒng)，它們操作簡(jiǎn)單，運(yùn)行成本低，數(shù)據(jù)獲得方便快捷，既可以評(píng)價(jià)院前轉(zhuǎn)運(yùn)的風(fēng)險(xiǎn)，又可以在入院時(shí)評(píng)價(jià)患者預(yù)后而作為急診分診的標(biāo)準(zhǔn)[14-15]。這兩種評(píng)分方法在預(yù)測(cè)患者病死率的效率上，ROC下面積與APACHE Ⅱ評(píng)分接近，說(shuō)明這兩種評(píng)分在急診科分診評(píng)估患者的預(yù)后上均有一定的可操作性。從評(píng)分對(duì)預(yù)后預(yù)測(cè)的準(zhǔn)確度比較，這兩種評(píng)分的ROC 曲線下面積較為接近（P>0，05）， 兩者ROC曲線下面積無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，在臨床工作中，都是可取、可信的評(píng)分方法。

就SCS評(píng)分和REMS評(píng)分兩者比較而言，筆者更傾向于使用SCS評(píng)分作為急診分診的評(píng)估系統(tǒng)。從評(píng)分系統(tǒng)的項(xiàng)目來(lái)看，SCS評(píng)分基本涵蓋了REMS評(píng)分的所有參數(shù)，且增加了 “臨床表現(xiàn)、心電圖、既往病史”等急診科臨床實(shí)踐中必須考慮的參數(shù)，參考價(jià)值更高、更全面、更為實(shí)用。研究顯示，這兩種評(píng)分系統(tǒng)的ROC曲線下面積SCS>REMS，這表明在預(yù)測(cè)預(yù)后強(qiáng)度上SCS評(píng)分系統(tǒng)準(zhǔn)確度略高于REMS評(píng)分。孟新科[16]的研究也認(rèn)為，SCS評(píng)分系統(tǒng)能夠快捷、精確地區(qū)分危重患者的危險(xiǎn)性，甚至30 d內(nèi)是否死亡的危險(xiǎn)性，可用于急診科患者預(yù)后的前瞻性分析，這與筆者之前對(duì)急診搶救室患者的研究[2]結(jié)果也相符合。

綜上所述，SCS、REMS和APACHE Ⅱ這三種評(píng)分均能有效地評(píng)估急診科危重患者的預(yù)后，但從急診科對(duì)評(píng)分系統(tǒng)所要求的簡(jiǎn)易性和及時(shí)性來(lái)看，SCS評(píng)分和REMS評(píng)分均優(yōu)于APACHE Ⅱ評(píng)分。因此，SCS評(píng)分和REMS評(píng)分都是急診科早期評(píng)估患者預(yù)后的可用可靠的方法。在臨床實(shí)踐中，筆者建議使用SCS評(píng)分作為急診科分診預(yù)測(cè)危重患者預(yù)后的評(píng)分系統(tǒng)，因?yàn)樵撛u(píng)分系統(tǒng)與REMS比較綜合參數(shù)較為全面，預(yù)測(cè)準(zhǔn)確度較高，與APACHE Ⅱ比較數(shù)據(jù)獲得較為快捷方便，有助于急診科醫(yī)務(wù)人員在早期判斷患者的預(yù)后，從而做出及時(shí)、正確的處理。

尋找合理、有效的預(yù)后評(píng)估系統(tǒng)用于危重患者早期分診一直是我們研究的方向，這有利于建立科學(xué)高效的急診流程，有利于急診科醫(yī)療質(zhì)量的提高[17]，更有利于人民群眾的生命安全[2]。我們將在這個(gè)方向上繼續(xù)努力，進(jìn)行更深層次的研究。

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（收稿日期：2013-03-25）

（本文編輯：鄭辛甜）

DOI：10，3760/cma，j，issn，1671-0282，2014，01，017

基金項(xiàng)目：南京軍區(qū)人才培養(yǎng)“122工程”項(xiàng)目基金資助（JQZD 200905）；南京軍區(qū)南京總醫(yī)院青年基金資助（2011030）

作者單位：210002 南京，南京軍區(qū)南京總醫(yī)院急救醫(yī)學(xué)科，南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院

通信作者：聶時(shí)南，Email：shn_nie@sina，com

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