李雷　王壽世　王立鳳　寧吉順　曹煥軍

[摘要] 目的 觀察不同濃度異丙酚對糖尿病患者壓力感受反射敏感性（barorefiex sensitivity，BRS）的影響。 方法 選擇40例擇期乳腺癌根治手術(shù)患者，年齡50～65歲，ASAⅠ或Ⅱ級。其中20例糖尿病患者和20例非糖尿病患者，分為糖尿病組（D組）和非糖尿病組（N組）。分別在麻醉誘導(dǎo)前（T0）、異丙酚靶控濃度5 mg/（kg·h）（T1）、異丙酚靶控濃度10 mg/（kg·h）（T2）時測定BRS值。 結(jié)果 D組較N組T0、T1、T2時點(diǎn)BRS值均降低（P < 0.05）。與T0比較，兩組患者其余時點(diǎn)BRS值均降低（P < 0.05）；與T1比較，兩組患者T2時點(diǎn)BRS值降低（P < 0.05）。 結(jié)論 異丙酚對壓力感受反射敏感性的抑制呈濃度依賴性，且對糖尿病患者影響較非糖尿病患者明顯。

[關(guān)鍵詞] 異丙酚；糖尿??；壓力感受反射敏感性

[中圖分類號] R614 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B [文章編號] 1673-9701（2014）01-0078-02

異丙酚在臨床麻醉中應(yīng)用非常廣泛，但其對血流動力學(xué)影響較大。根據(jù)Sellgren等[1]的報道，異丙酚通過抑制壓力感受反射敏感性而影響血流動力學(xué)的穩(wěn)定。經(jīng)本課題組研究[2，3]發(fā)現(xiàn)糖尿病大鼠由于存在自主神經(jīng)或（和）中樞神經(jīng)病變，異丙酚對其頸動脈竇壓力感受性反射的抑制作用增強(qiáng)，頸動脈竇壓力感受性反射敏感性進(jìn)一步降低，調(diào)節(jié)能力更趨下降，導(dǎo)致麻醉中難以維持血流動力學(xué)的穩(wěn)定。目前關(guān)于異丙酚對糖尿病患者壓力感受反射的影響尚無報道，本研究各取20例糖尿病患者和非糖尿病患者進(jìn)行對比研究。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究已獲青島大學(xué)醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)通過，并獲得患者本人和家屬知情同意。選擇2011年5月～2012年5月在本院實(shí)施乳腺癌根治手術(shù)的女性患者40例，其中糖尿病患者20例，非糖尿病患者20例，年齡50～65歲，體重50～75 kg（患者一般資料均無統(tǒng)計學(xué)差異）。ASA分級Ⅰ～Ⅱ級，NYHA心功能分級Ⅰ～Ⅱ級，所有病例均無煙酒等不良嗜好，有心血管、神經(jīng)、呼吸系統(tǒng)疾病的被排除本研究，并且規(guī)定在手術(shù)前至少24 h內(nèi)不準(zhǔn)服用咖啡因，在進(jìn)入手術(shù)室前不給予任何麻醉前用藥。

1.2 方法

受試者處于仰臥位，開放上肢靜脈。整個手術(shù)過程中，乳酸鈉林格液以2 mL/（kg·h）的速度靜脈維持。行橈動脈穿刺常規(guī)監(jiān)測BIS、BP、HR、ETCO2、ECG、SpO2。面罩吸氧3 min后，靜脈注射咪達(dá)唑侖2 mg、舒芬太尼0.5 ？滋g/kg、異丙酚2 mg/kg、羅庫溴銨0.6 mg/kg進(jìn)行誘導(dǎo)，麻醉誘導(dǎo)后行氣管插管。接麻醉機(jī)機(jī)械控制通氣[VT（7～8）mL/kg、RR（10～12）次/min、FiO2=0.5]，麻醉中維持ETCO2 30～35 mmHg。術(shù)中輸液泵（TERUMO，TE-371TM，Tokyo，Japan）持續(xù)泵入異丙酚維持麻醉。術(shù)中BIS維持在45～50，控制瑞芬太尼維持在0.2 ？滋g/（kg·min），只改變異丙酚的劑量。開始控制異丙酚濃度為5 mg/（kg·h）維持輸注30 min后測定BRS值（T1），然后增加異丙酚濃度為10 mg/（kg·h）維持輸注30 min后測定BRS值（T2）。

分別于麻醉誘導(dǎo)前、插管后異丙酚濃度5 mg/（kg·h）、異丙酚濃度10 mg/（kg·h）時記錄SBP、HR并測BRS。參照文獻(xiàn)[4，5]的方法測定BRS，快速靜脈注射苯腎上腺素50～100 ？滋g，使患者的SBP快速升高20～30 mm Hg，連續(xù)監(jiān)測給藥后的SBP及R-R間期變化，以SBP變化（△SBP）為橫坐標(biāo)，隨血壓變化反射性延長的R-R間期（△R-R）為縱坐標(biāo)，對兩者進(jìn)行直線回歸分析，并求得回歸方程。若回歸方程的決定系數(shù)r2>0.8，所得直線的斜率可作為BRS的定量分析指標(biāo)，其單位為ms/mmHg。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)處理，計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間比較采用成組t檢驗(yàn)，不同時間點(diǎn)BRS比較采用單因素方差分析，P < 0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的一般資料比較

兩組患者的體重、身高、年齡等一般情況差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05），見表1。

表1 兩組患者的一般資料比較（x±s，n = 20）

2.2 兩組患者BRS比較

D組較N組T0、T1、T2點(diǎn)時BRS值降低（P < 0.01）。與T0比較，兩組患者其余時點(diǎn)BRS值降低（P <0.01）；與T1比較，兩組患者T2時點(diǎn)BRS值降低（P < 0.01）。見表2。

表2 兩組患者各時點(diǎn)BRS的比較（x±s，n = 20，ms/mm Hg）

注：與N組比較，*P < 0.01；與T0比較，#P < 0.01；與T1比較，@P < 0.01

3 討論

動脈壓力感受性反射是人體維持血流動力學(xué)穩(wěn)定的重要機(jī)制，能夠在心輸出量、外周血管阻力和血量等突然發(fā)生變化時，對動脈血壓進(jìn)行快速調(diào)節(jié)，在維持人體循環(huán)穩(wěn)定方面起著至關(guān)重要的作用。頸動脈竇壓力感受器的傳入神經(jīng)纖維組成頸動脈竇神經(jīng)，竇神經(jīng)加入舌咽神經(jīng)，進(jìn)入延髓，和孤束核的神經(jīng)元發(fā)生突觸聯(lián)系。本研究選擇乳腺癌根治術(shù)由于遠(yuǎn)離頸動脈竇壓力感受器，其神經(jīng)支配由第2～6肋間神經(jīng)皮膚側(cè)支及頸叢3～4支組成，因此手術(shù)因素對頸動脈竇壓力感受器的影響極小。

本課題組動物實(shí)驗(yàn)使用了大鼠右股靜脈灌注30 mg/（kg·h）異丙酚和60 mg/（kg·h）異丙酚，研究證實(shí)異丙酚對糖尿病大鼠頸動脈竇壓力感受性反射有抑制并隨濃度增加抑制作用增大[2，3]。根據(jù)黃繼漢等[6]文獻(xiàn)報道的人與動物藥物劑量換算法推斷，本研究使用動物實(shí)驗(yàn)的劑量相當(dāng)于人使用異丙酚5 mg/（kg·h）、10 mg/（kg·h）。研究發(fā)現(xiàn)糖尿病患者的BRS值比正常人降低，Ruiz等[7]研究發(fā)現(xiàn)2型糖尿病患者的BRS時域和頻域指標(biāo)均明顯低于非糖尿病患者，認(rèn)為2型糖尿病神經(jīng)病變是決定BRS受損的重要因素，原因可能是神經(jīng)病變可以改變壓力反射弧的傳入和傳出環(huán)節(jié)，從而影響B(tài)RS。本研究結(jié)果還證實(shí)了異丙酚抑制BRS呈濃度依賴性，與本課題組前期動物實(shí)驗(yàn)一致。異丙酚是臨床麻醉中常用的靜脈麻醉藥，具有較強(qiáng)的循環(huán)系統(tǒng)抑制作用，研究[8，9]發(fā)現(xiàn)異丙酚對BRS有抑制作用，是異丙酚麻醉中循環(huán)不穩(wěn)定的重要原因之一，與本研究結(jié)果一致。本研究也存在不足之處，當(dāng)T1與T0比較時不能排除誘導(dǎo)時所用的咪達(dá)唑侖、舒芬太尼、異丙酚、羅庫溴銨等藥物對BRS的影響。endprint

綜上所述，異丙酚對壓力感受反射敏感性的抑制呈濃度依賴性，且對糖尿病患者影響較非糖尿病患者明顯。

[參考文獻(xiàn)]

[1] Sellgren J，Ejnell H，Elam M，et al. Sympathetic muscle nerve activity，peripheral blood flows，and baroreceptor reflexes in humans during propofol anesthesia and surgery[J].Anesthesiology，1994，80（3）：534-544.

[2] 荊麗君，曹煥軍，吳衛(wèi)平，等. 異丙酚對糖尿病大鼠頸動脈竇壓力感受性反射的影響[J]. 中國現(xiàn)代醫(yī)生，2011， 49（8）：9-11.

[3] 吳衛(wèi)平，王壽世，荊麗君，等. 靜脈輸注異丙酚對糖尿病大鼠頸動脈竇壓力感受性反射的影響[J]. 中華麻醉學(xué)雜志，2011，31（12）：1417-1419.

[4] Smyth HS，Sleight P，Pickering GW. Reflex regulation of arterial pressure during sleep in man. A quantitative method of assessing baroreflex sensitivity[J]. Circ Res，1969，24（1）：109-121.

[5] Bowers EJ，Murray A. Effects on baroreflex sensitivity measurements when different protocols are used to induce regular changes in beat-to-beat intervals and systolic pressure[J]. Physiol Meas，2004，25（2）：523-538.

[6] 黃繼漢，黃曉暉，陳志揚(yáng)，等. 藥理試驗(yàn)中動物間和動物與人體間的等效劑量換算[J]. 中國臨床藥理學(xué)與治療學(xué)，2004，9（9）：1069-1072.

[7] Ruiz J，et al. Diabetic neuropathy is a more important determinant of baroreflex sensitivity than carotid elasticity in type 2 diabetes[J]. Hypertension，2005，46（1）：162-167.

[8] 敦社林，李偉，張風(fēng)儀，等. 3種全身麻醉藥對循環(huán)及血糖的影響[J]. 臨床合理用藥雜志，2009，2（11）：59-60.

[9] 歐煒，饒婷，高鴻. 異丙酚靶控輸注對壓力感受反射敏感性的影響[J]. 貴陽醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2011，36（3）：296-297.

（收稿日期：2013-09-02）endprint

綜上所述，異丙酚對壓力感受反射敏感性的抑制呈濃度依賴性，且對糖尿病患者影響較非糖尿病患者明顯。

[參考文獻(xiàn)]

[1] Sellgren J，Ejnell H，Elam M，et al. Sympathetic muscle nerve activity，peripheral blood flows，and baroreceptor reflexes in humans during propofol anesthesia and surgery[J].Anesthesiology，1994，80（3）：534-544.

[2] 荊麗君，曹煥軍，吳衛(wèi)平，等. 異丙酚對糖尿病大鼠頸動脈竇壓力感受性反射的影響[J]. 中國現(xiàn)代醫(yī)生，2011， 49（8）：9-11.

[3] 吳衛(wèi)平，王壽世，荊麗君，等. 靜脈輸注異丙酚對糖尿病大鼠頸動脈竇壓力感受性反射的影響[J]. 中華麻醉學(xué)雜志，2011，31（12）：1417-1419.

[4] Smyth HS，Sleight P，Pickering GW. Reflex regulation of arterial pressure during sleep in man. A quantitative method of assessing baroreflex sensitivity[J]. Circ Res，1969，24（1）：109-121.

[5] Bowers EJ，Murray A. Effects on baroreflex sensitivity measurements when different protocols are used to induce regular changes in beat-to-beat intervals and systolic pressure[J]. Physiol Meas，2004，25（2）：523-538.

[6] 黃繼漢，黃曉暉，陳志揚(yáng)，等. 藥理試驗(yàn)中動物間和動物與人體間的等效劑量換算[J]. 中國臨床藥理學(xué)與治療學(xué)，2004，9（9）：1069-1072.

[7] Ruiz J，et al. Diabetic neuropathy is a more important determinant of baroreflex sensitivity than carotid elasticity in type 2 diabetes[J]. Hypertension，2005，46（1）：162-167.

[8] 敦社林，李偉，張風(fēng)儀，等. 3種全身麻醉藥對循環(huán)及血糖的影響[J]. 臨床合理用藥雜志，2009，2（11）：59-60.

[9] 歐煒，饒婷，高鴻. 異丙酚靶控輸注對壓力感受反射敏感性的影響[J]. 貴陽醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2011，36（3）：296-297.

（收稿日期：2013-09-02）endprint

綜上所述，異丙酚對壓力感受反射敏感性的抑制呈濃度依賴性，且對糖尿病患者影響較非糖尿病患者明顯。

[參考文獻(xiàn)]

[1] Sellgren J，Ejnell H，Elam M，et al. Sympathetic muscle nerve activity，peripheral blood flows，and baroreceptor reflexes in humans during propofol anesthesia and surgery[J].Anesthesiology，1994，80（3）：534-544.

[2] 荊麗君，曹煥軍，吳衛(wèi)平，等. 異丙酚對糖尿病大鼠頸動脈竇壓力感受性反射的影響[J]. 中國現(xiàn)代醫(yī)生，2011， 49（8）：9-11.

[3] 吳衛(wèi)平，王壽世，荊麗君，等. 靜脈輸注異丙酚對糖尿病大鼠頸動脈竇壓力感受性反射的影響[J]. 中華麻醉學(xué)雜志，2011，31（12）：1417-1419.

[4] Smyth HS，Sleight P，Pickering GW. Reflex regulation of arterial pressure during sleep in man. A quantitative method of assessing baroreflex sensitivity[J]. Circ Res，1969，24（1）：109-121.

[5] Bowers EJ，Murray A. Effects on baroreflex sensitivity measurements when different protocols are used to induce regular changes in beat-to-beat intervals and systolic pressure[J]. Physiol Meas，2004，25（2）：523-538.

[6] 黃繼漢，黃曉暉，陳志揚(yáng)，等. 藥理試驗(yàn)中動物間和動物與人體間的等效劑量換算[J]. 中國臨床藥理學(xué)與治療學(xué)，2004，9（9）：1069-1072.

[7] Ruiz J，et al. Diabetic neuropathy is a more important determinant of baroreflex sensitivity than carotid elasticity in type 2 diabetes[J]. Hypertension，2005，46（1）：162-167.

[8] 敦社林，李偉，張風(fēng)儀，等. 3種全身麻醉藥對循環(huán)及血糖的影響[J]. 臨床合理用藥雜志，2009，2（11）：59-60.

[9] 歐煒，饒婷，高鴻. 異丙酚靶控輸注對壓力感受反射敏感性的影響[J]. 貴陽醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2011，36（3）：296-297.

（收稿日期：2013-09-02）endprint