王倩

江西省新型農(nóng)村合作醫(yī)療可持續(xù)發(fā)展研究

王倩

本文通過對江西省新型農(nóng)村合作醫(yī)療（以下簡稱新農(nóng)合）的現(xiàn)有制度和運(yùn)行狀況進(jìn)行分析，找出新農(nóng)合推行過程中出現(xiàn)的一些問題和矛盾，建議從建立穩(wěn)定的籌資與增長機(jī)制、科學(xué)的補(bǔ)償機(jī)制、有效的費(fèi)用控制機(jī)制和嚴(yán)格的管理機(jī)制等方面來優(yōu)化新農(nóng)合制度建設(shè)，實(shí)現(xiàn)新農(nóng)合的可持續(xù)發(fā)展。

江西?。恍滦娃r(nóng)村合作醫(yī)療；可持續(xù)發(fā)展

2002年我國開始實(shí)行新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度，該制度是由政府組織、引導(dǎo)、支持，農(nóng)民自愿參加，政府、集體、個人多方籌資，以大病統(tǒng)籌為主的農(nóng)民醫(yī)療互助共濟(jì)制度。新農(nóng)合制度的政策目標(biāo)是減輕農(nóng)民因疾病帶來的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，減少農(nóng)民“因病致貧”和“因病返貧”現(xiàn)象，到2010年新農(nóng)合基本實(shí)現(xiàn)了覆蓋全國的農(nóng)村居民。在中央和各級政府的重視和衛(wèi)生部門的努力下，新農(nóng)合的制度框架和運(yùn)行機(jī)制已基本形成。

一、江西省新型農(nóng)村合作醫(yī)療的運(yùn)行狀況

江西省新型農(nóng)村合作醫(yī)療推行以來，工作開展順利、平穩(wěn)，目前已覆蓋全省。2011年，全省新農(nóng)合參合率為97.81%，農(nóng)村低保、五保供養(yǎng)對象參合率為100%。中央和地方財政對參合農(nóng)民的補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)為每人每年200元，農(nóng)民個人繳費(fèi)40元，人均籌資達(dá)到240元。2012年起，各級財政對新農(nóng)合的補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)從每人每年200元提高到每人每年240元，2013年起該標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)一步提高至每人每年280元，籌資標(biāo)準(zhǔn)和財政補(bǔ)助水平逐年提高，農(nóng)民參加新農(nóng)合的積極性不斷提高，醫(yī)療負(fù)擔(dān)有所減輕。

表1 江西省新型農(nóng)村合作醫(yī)療情況

（一）新農(nóng)合制度中的政府責(zé)任不斷加強(qiáng)，相關(guān)制度逐步完善

新農(nóng)合制度從開始實(shí)施就得到了江西省委、省政府的高度重視，從2003年開展新農(nóng)合試點(diǎn)工作以來，目前已建立了基本覆蓋全省農(nóng)民群眾的新農(nóng)合制度，建立了由政府領(lǐng)導(dǎo)、衛(wèi)生部門主管、相關(guān)部門配合、經(jīng)辦機(jī)構(gòu)運(yùn)作、醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)、農(nóng)民參與的管理運(yùn)行機(jī)制；建立了農(nóng)民以家庭為單位自愿參加，鄉(xiāng)鎮(zhèn)集體給予資金扶持，中央和各級地方政府每年給予一定的專項(xiàng)資金作為財政支持的籌資機(jī)制；建立了基金封閉運(yùn)行、補(bǔ)償模式相對統(tǒng)一、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)“直報”和醫(yī)療救助“一站式服務(wù)”的運(yùn)行機(jī)制。

（二）新農(nóng)合基金管理安全，報賬渠道暢通，農(nóng)民受益程度不斷提高

江西省建立健全了一系列基金管理政策，嚴(yán)格執(zhí)行基金財務(wù)會計(jì)制度以及“雙印鑒”和“對賬單”制度。從基金的籌集、撥付、存儲、使用、內(nèi)控、審計(jì)、管理等各個環(huán)節(jié)著手，規(guī)范基金監(jiān)管措施，健全監(jiān)管機(jī)制，保障基金安全運(yùn)行，確保及時支付參合人員醫(yī)藥費(fèi)用的補(bǔ)償款。新農(nóng)合基金全部納入財政專戶儲存、管理和核算，實(shí)行收支兩條線管理，封閉運(yùn)行，?？顚Ｓ?。

在農(nóng)民報賬方面，江西省在完善縣、鄉(xiāng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)直補(bǔ)工作的基礎(chǔ)上，從2007年4月在全國率先全面推行省市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)“直補(bǔ)”工作，農(nóng)民報賬更加方便快捷，受益程度不斷提高。

二、影響江西省新型農(nóng)村合作醫(yī)療可持續(xù)發(fā)展因素

江西省新農(nóng)合的建設(shè)和改革增強(qiáng)了農(nóng)民抵御疾病風(fēng)險的能力，提高了農(nóng)村醫(yī)療保障水平，縮小了城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生差距，受到了廣大農(nóng)民的普遍歡迎。但是，新農(nóng)合在推行的過程中也出現(xiàn)了一些新的問題和矛盾，發(fā)現(xiàn)、破解這些問題和矛盾，對全面推廣新農(nóng)合，實(shí)現(xiàn)新農(nóng)合可持續(xù)發(fā)展有著重要的意義。

（一）新農(nóng)合尚未建立起穩(wěn)定的長效籌資機(jī)制，保障水平有待提高

盡管新農(nóng)合改善了農(nóng)民對基本醫(yī)療服務(wù)的利用，農(nóng)民抵御大病經(jīng)濟(jì)風(fēng)險的能力有所增強(qiáng)，但是由于農(nóng)村經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平較低，農(nóng)民可支配收入較少，且籌資渠道不夠多元化，籌資水平不高，所以補(bǔ)償水平不高，農(nóng)民實(shí)際保障水平仍然偏低。由于新農(nóng)合資金籌集采用“農(nóng)民以家庭為單位自愿參加，鄉(xiāng)鎮(zhèn)集體給予資金扶持，中央和各級地方政府每年給予一定的專項(xiàng)資金作為財政支持”的原則，該原則過分強(qiáng)調(diào)了個人責(zé)任，在一定程度上影響了農(nóng)民參合的積極性。統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，2010年江西省人均衛(wèi)生費(fèi)用為992.04元，是當(dāng)時籌資水平(150元／人)的6.6倍，因此新農(nóng)合的保障水平仍然偏低。

現(xiàn)階段新型農(nóng)村合作醫(yī)療主要是減輕農(nóng)民因疾病帶來的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，減少農(nóng)民“因病致貧、因病返貧”現(xiàn)象，所以明確提出以“大病統(tǒng)籌”為主的原則，堅(jiān)持大病住院保障為主、兼顧門診醫(yī)療保障，但在制度設(shè)計(jì)中，對于“大病”的標(biāo)準(zhǔn)沒有做出明確的界定，使得操作起來存在困難。在新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的實(shí)施過程中，界定“大病”的主要依據(jù)是住院與否，但是，需要住院治療的疾病并不一定就是對人體健康有嚴(yán)重?fù)p害的大病。同時，如果將住院與否作為界定“大病”的標(biāo)準(zhǔn)，也很容易導(dǎo)致一些道德風(fēng)險，可能會有小病大養(yǎng)，以多報銷醫(yī)療費(fèi)用。另外，患大病畢竟屬于小概率事件，這就使得新農(nóng)合的受益面比較窄。要解決這些問題，需要增加籌資力度，提高保障水平。

（二）補(bǔ)償方案不夠合理

新農(nóng)合的補(bǔ)償方案是影響農(nóng)民參合意愿的核心因素，農(nóng)民能從補(bǔ)償方案中看到是否實(shí)惠。所以補(bǔ)償方案的設(shè)計(jì)至關(guān)重要，直接關(guān)系到新農(nóng)合的可持續(xù)發(fā)展問題，主要包括起付線、封頂線、補(bǔ)償比例和補(bǔ)償范圍等。目前，各個地區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平不一，所以補(bǔ)償層次也不同，各地區(qū)堅(jiān)持以大病統(tǒng)籌為主，兼顧門診報銷和以收定支、略有結(jié)余的原則，但是得大病的幾率相對較低，而且“大病”沒有一個可操作的明確定義，農(nóng)民看病的壓力依然很大。

（四）醫(yī)療費(fèi)用控制難度大

安全有效的醫(yī)療費(fèi)用控制機(jī)制是減輕農(nóng)民醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，吸引農(nóng)民參合的重要因素。導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用升高的因素有很多，有物價上漲、醫(yī)療機(jī)構(gòu)條件設(shè)備改善、新技術(shù)的運(yùn)用、醫(yī)保覆蓋面擴(kuò)大，也有定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出于自身業(yè)務(wù)收入的需要，亂檢查，亂用藥，開大處方等“道德風(fēng)險”的存在。農(nóng)民在看病的過程中，反映開藥的時候醫(yī)生都會問有沒有醫(yī)保，有醫(yī)保的話開的藥扣除報銷部分還比藥店更貴，農(nóng)民沒有真正享受到新農(nóng)合帶來的好處。新農(nóng)合醫(yī)療費(fèi)用得不到有效地控制，基金支付壓力就會增大。

（四）管理資源短缺情況比較嚴(yán)重，管理能力亟待加強(qiáng)

新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的管理工作主要由縣、鄉(xiāng)、村三級合作醫(yī)療管理委員會承擔(dān)。隨著工作的推進(jìn)，管理資源短缺和管理能力不足的問題日漸突出。新農(nóng)合的組織與管理主要集中在農(nóng)村地區(qū)，農(nóng)村人力財力物力的限制使得新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的管理能力極為有限，亟待加強(qiáng)。

（五）新農(nóng)合政策宣傳不到位

在農(nóng)村，很多農(nóng)民對新農(nóng)合的政策只是停留在一般的認(rèn)識了解上，還有部分農(nóng)民不知道什么是封頂線、起付線，對新農(nóng)合的補(bǔ)償以及監(jiān)督更是了解甚少。村民對新農(nóng)合政策的了解一般是通過街坊鄰居口口相傳得知，還有一些村民是通過自身在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)看病以后了解到一些。要想讓更多的農(nóng)民參與新農(nóng)合，就必須要讓他們充分享受到這一政策帶來的實(shí)惠，就必須充分利用各類媒體的力量，加大宣傳力度，普及新農(nóng)合的相關(guān)知識，在使農(nóng)民充分認(rèn)識到新農(nóng)合的重要性和必要性的同時，引導(dǎo)和鼓勵農(nóng)民參與新農(nóng)合。

三、江西省新型農(nóng)村合作醫(yī)療可持續(xù)發(fā)展建議

（一）建立穩(wěn)定的籌資與增長機(jī)制，逐步提高新農(nóng)合的保障水平

穩(wěn)定的籌資與增長機(jī)制是新農(nóng)合制度運(yùn)行的重要保證。新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的持續(xù)發(fā)展要有穩(wěn)定的資金來源，所以創(chuàng)新和拓展融資渠道很有必要，應(yīng)采取多種形式籌措資金。首先，中央財政、地方財政都要適當(dāng)調(diào)整財政支出結(jié)構(gòu)，提高新農(nóng)合資金支出比例，逐步加大新農(nóng)合配套基金投入，同時還要明確各自責(zé)任和投資分配比例。其次，要完善農(nóng)民個人繳費(fèi)方式，農(nóng)民作為新農(nóng)合的直接受益者，積極繳費(fèi)也是對自身負(fù)責(zé)。隨著參合農(nóng)民的增加，傳統(tǒng)的繳費(fèi)模式已不能適應(yīng)，應(yīng)積極探索簡便易行的繳費(fèi)模式。2013年江西省新農(nóng)合籌資水平進(jìn)一步提高，達(dá)到340元／人·年，其中各級政府補(bǔ)助增加到280元，個人繳費(fèi)60元。但2010年統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示江西省人均衛(wèi)生費(fèi)用992.04元，因此籌資水平仍有差距，需要進(jìn)一步加大籌資力度。隨著農(nóng)民收入提高，對大多數(shù)農(nóng)民來說，用純收入的1%—2%來繳納參合費(fèi)用也是可以承受的。再次，以與福利彩票、體育彩票相類似的形式發(fā)行農(nóng)村醫(yī)療保障彩票，向社會公眾廣泛募集資金。

（二）大力發(fā)展農(nóng)村經(jīng)濟(jì)，努力提高農(nóng)民收入

籌資是關(guān)系到新農(nóng)合可持續(xù)發(fā)展的一項(xiàng)重要因素。江西省和全國情況基本一樣，新農(nóng)合籌資主要有三個渠道：政府、集體和個人。個人作為主要籌資渠道起著很重要的作用，沒有個人的積極繳費(fèi)，新農(nóng)合將舉步維艱。因此，江西省要大力發(fā)展農(nóng)村經(jīng)濟(jì)，千方百計(jì)地提高農(nóng)民收入。農(nóng)民收入的增加，一方面使新農(nóng)合的資金籌集阻力減小并且逐漸充足資金，另一方面農(nóng)民會選擇更多其它的醫(yī)療方式，減輕新農(nóng)合的資金壓力，也解決農(nóng)民的醫(yī)療保健問題。2012年江西省農(nóng)民人均純收入7828元，新農(nóng)合個人繳費(fèi)50元，個人繳費(fèi)金額不到農(nóng)民人均純收入的1%，還有提高的空間，但是也要注意到農(nóng)民內(nèi)部的收入差異，幾十塊錢對于貧困家庭來說也是一筆不小的開支，可以采取有差別的繳費(fèi)方式，特別注意農(nóng)村低保、五保戶及貧困家庭。

（三）建立科學(xué)的補(bǔ)償機(jī)制

新農(nóng)合制度遵循以住院補(bǔ)償和門診補(bǔ)償相結(jié)合的原則，應(yīng)該依據(jù)各地經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展的基本情況、衛(wèi)生資源總量及分布、當(dāng)?shù)剞r(nóng)村居民的人口學(xué)特征、貧困人群的健康狀況、農(nóng)民的疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)、衛(wèi)生服務(wù)需求與利用情況等進(jìn)行科學(xué)測算，合理制定補(bǔ)償方案，主要包括起付線、封頂線、補(bǔ)償比例和補(bǔ)償范圍等。在擴(kuò)大門診統(tǒng)籌范圍的同時，要合理確定門診統(tǒng)籌基金的比例和補(bǔ)償方案，引導(dǎo)參合人口更好地利用門診服務(wù)。江西省新農(nóng)合補(bǔ)償方案每年都在調(diào)整，一直在探索更科學(xué)合理的補(bǔ)償方案。2014年江西省實(shí)行“門診統(tǒng)籌+住院補(bǔ)償+門診大病補(bǔ)償+大病保險補(bǔ)償”模式。2013年12月2日江西省衛(wèi)生廳發(fā)出《關(guān)于印發(fā)2014年新型農(nóng)村合作醫(yī)療統(tǒng)籌補(bǔ)償方案的通知》(以下簡稱《通知》)?！锻ㄖ分赋鰠⒑限r(nóng)民在鄉(xiāng)、村級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的單次門診費(fèi)用補(bǔ)償比例為65%，各統(tǒng)籌地區(qū)可根據(jù)情況上下浮動5%。參合農(nóng)民在本縣中醫(yī)院門診接受中醫(yī)藥治療納入門診統(tǒng)籌范圍，其醫(yī)藥費(fèi)用按40%比例補(bǔ)償。住院補(bǔ)償按定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)立三級起付線，縣（市、區(qū)）級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)400元，縣外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)600元，非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)800元。從2014年開始，住院補(bǔ)償封頂線調(diào)整為8萬元。門診大病的補(bǔ)償比為40%，不設(shè)起付線，封頂線為3000元。2014年，每個設(shè)區(qū)市要有不少于50%縣（市、區(qū)）開展新農(nóng)合大病保險試點(diǎn)。在開展了大病保險試點(diǎn)的縣（市、區(qū)），達(dá)到大病保險起付規(guī)定的參合患者先辦理新農(nóng)合報銷后，再由承辦大病保險的商業(yè)保險機(jī)構(gòu)按規(guī)定給予大病保險補(bǔ)償。

（四）建立有效的費(fèi)用控制機(jī)制

目前江西省醫(yī)療費(fèi)用持續(xù)上升，促使醫(yī)藥費(fèi)用增長除了有醫(yī)保覆蓋面擴(kuò)大、新技術(shù)運(yùn)用、物價上漲等合理因素，也有部分醫(yī)院亂檢查、亂用藥、開大處方等非合理化因素。從深層次分析，自新醫(yī)改實(shí)施以來，重點(diǎn)在擴(kuò)大基本醫(yī)保覆蓋面、加強(qiáng)基層醫(yī)院建設(shè)，而大型公立醫(yī)院改革還在開始試點(diǎn)階段，“以藥養(yǎng)醫(yī)”等機(jī)制問題尚未解決，所以難以遏制醫(yī)藥費(fèi)不合理增長勢頭。針對醫(yī)藥費(fèi)用的不合理增長，首先，要提高認(rèn)識，強(qiáng)化管理。充分認(rèn)識定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在新農(nóng)合建設(shè)中的重要作用，用比較低廉的費(fèi)用為參合農(nóng)民提供質(zhì)優(yōu)價廉的服務(wù)，是促進(jìn)新農(nóng)合制度可持續(xù)發(fā)展的關(guān)鍵。嚴(yán)格定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的準(zhǔn)入和目標(biāo)管理考核制度，實(shí)行動態(tài)管理。加強(qiáng)對醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)，正確處理社會效益和經(jīng)濟(jì)效益的關(guān)系，提高技術(shù)水平和服務(wù)質(zhì)量，并通過良好的服務(wù)促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)自身發(fā)展。第二，規(guī)范診療行為。堅(jiān)持因病施治，規(guī)范用藥，規(guī)范檢查，規(guī)范診治，規(guī)范收費(fèi)，規(guī)范醫(yī)用材料使用，規(guī)范補(bǔ)償。第三，積極開展支付方式改革，控制醫(yī)藥費(fèi)用不合理支出，推廣單病種定額付費(fèi)和限額付費(fèi)制度，合理確定病種收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，逐步擴(kuò)大病種范圍，嚴(yán)格掌握入出院標(biāo)準(zhǔn)；開展門診統(tǒng)籌的地區(qū)，要積極探索門診費(fèi)用總額預(yù)付或總額核算的支付方式。第四，要嚴(yán)格執(zhí)行新農(nóng)合藥品目錄，嚴(yán)格控制參合農(nóng)民自費(fèi)藥品、自費(fèi)檢查資料項(xiàng)目的使用，實(shí)行醫(yī)藥費(fèi)用通報和警示制度，建立健全收費(fèi)和報銷公示制度，保證新農(nóng)合用藥的適用、經(jīng)濟(jì)和有效。第五，建立獎懲制度，落實(shí)責(zé)任追究，加強(qiáng)違規(guī)處理，將醫(yī)療費(fèi)用控制管理納入新農(nóng)合定點(diǎn)機(jī)構(gòu)考評體系，定期通報，及時整改，控降費(fèi)用，確保新農(nóng)合真正惠及于民。

（五）建立健全新農(nóng)合管理體系，加強(qiáng)管理能力建設(shè)

建立健全新農(nóng)合管理體系，一是要加強(qiáng)新農(nóng)合辦事機(jī)構(gòu)建設(shè)，適當(dāng)增加辦事機(jī)構(gòu)人員編制。要專門研究新農(nóng)合辦事機(jī)構(gòu)問題，確定定編標(biāo)準(zhǔn)和經(jīng)費(fèi)渠道問題。特別需要重視鄉(xiāng)鎮(zhèn)一級辦事機(jī)構(gòu)建設(shè)，落實(shí)人員和經(jīng)費(fèi)。二是要加強(qiáng)內(nèi)部管理規(guī)章制度建設(shè)，對新農(nóng)合管理工作和各項(xiàng)技術(shù)操作做出必須遵守的規(guī)定，明確職責(zé)，形成較為完整的管理體系。三是要加快新農(nóng)合信息系統(tǒng)建設(shè)，在各級新農(nóng)合管理部門、經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)以及其他相關(guān)部門間建立連接，依托網(wǎng)絡(luò)開展新農(nóng)合運(yùn)行的監(jiān)測評估工作，改進(jìn)監(jiān)管手段，創(chuàng)新監(jiān)管方法，降低管理成本，建立監(jiān)管長效機(jī)制，提高監(jiān)管水平和效率。

（六）創(chuàng)新新農(nóng)合的宣傳方式，提高農(nóng)民對新農(nóng)合的知曉率

由于很多村民對籌資問題、補(bǔ)償比例、封頂線、起付線、報銷程序和范圍等都是一知半解，當(dāng)?shù)卣疀]有把宣傳工作做到位，造成很多群眾不理解政府行為，參加新農(nóng)合的積極性不高，收繳資金難度大。參合的群眾對報銷方面也怨聲載道，更有人因?yàn)椴涣私鈭箐N的范圍，導(dǎo)致產(chǎn)生的一些醫(yī)療費(fèi)用無法報銷，很多人因此退出新農(nóng)合。這些都會影響新農(nóng)合的可持續(xù)發(fā)展。因此，江西省政府尤其是基層政府要加強(qiáng)對新農(nóng)合的宣傳工作，創(chuàng)新新農(nóng)合的宣傳方式，注重宣傳形式的多樣性、內(nèi)容的豐富化，關(guān)鍵是要貼近群眾生活。提高廣大農(nóng)村群眾對新農(nóng)合制度的認(rèn)識，才能從根本上促使新農(nóng)合制度得到擁護(hù)，才能使新農(nóng)合制度可持續(xù)發(fā)展。

[1]劉佐太.論完善新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度[J].農(nóng)村經(jīng)濟(jì)，2006（7）：82～83.

[2]我省新農(nóng)合實(shí)施5年回眸[S]，大江網(wǎng)，2008-10-16.

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[5]郝瀟.江西省新型農(nóng)村合作醫(yī)療現(xiàn)況與可持續(xù)發(fā)展研究.南昌大學(xué)碩士論文.

（作者單位：宜春學(xué)院經(jīng)濟(jì)與管理學(xué)院）