朱瑾 李淳 劉波 陳山林 田光磊

手部 Kaposi 血管內(nèi)皮瘤的診斷與治療

朱瑾 李淳 劉波 陳山林 田光磊

目的探討手部 Kaposi 血管內(nèi)皮細(xì)胞瘤 ( KHE ) 的臨床特征、診斷與治療。方法2010 年至2013 年，我院收治 5 例手部 Kaposi 血管內(nèi)皮瘤患者。男 4 例，女 1 例，年齡為 6 個(gè)月至 33 歲，平均 4.6 歲( 55 個(gè)月 )，1 例為 33 歲成年人，余 4 例均為嬰幼兒。本組病例術(shù)前檢查均未發(fā)現(xiàn)凝血系統(tǒng)異常。5 例均采取外科手術(shù)局部腫物擴(kuò)大切除。結(jié)果術(shù)后病理均確診為 Kaposi 型血管內(nèi)皮細(xì)胞瘤，腫瘤表現(xiàn)為多結(jié)節(jié)狀侵襲性生長(zhǎng)，細(xì)胞呈血管內(nèi)皮細(xì)胞樣，可見(jiàn)密集分布的梭形腫瘤細(xì)胞和篩狀或裂隙樣血管，局灶增生呈腎小球樣結(jié)構(gòu)。部分病例有組織學(xué)或影像學(xué)證據(jù)顯示骨破壞。免疫組織化學(xué) CD31，CD34，F(xiàn)li-1 蛋白，第 VIII 因子等血管標(biāo)記陽(yáng)性，SMA 灶性陽(yáng)性，1 例局灶性表達(dá) CK。術(shù)后隨訪 12～25 個(gè)月，平均 18 個(gè)月，其中 1 例術(shù)后1 年復(fù)發(fā)，再次接受手術(shù)治療，剩余病例均無(wú)復(fù)發(fā)。結(jié)論對(duì)于手部單純 KHE 的病例，單純手術(shù)擴(kuò)大切除腫瘤，可獲得良好的結(jié)果。

肉瘤，卡波西；腫瘤；軟組織腫瘤；治療結(jié)果

Kaposi 型血管內(nèi)皮細(xì)胞瘤 ( kaposiform hemangioendothehoma，KHE ) 是一種好發(fā)于嬰幼兒和 10 歲以下兒童的具有侵襲性的罕見(jiàn)血管源性腫瘤，1993年由 Zukerberg 等[1]首先報(bào)告。檢索文獻(xiàn)結(jié)果顯示KHE 報(bào)道全球僅有百余例，有文獻(xiàn)報(bào)道其發(fā)病率約為 0.91 / 100 000[2]。KHE 最常見(jiàn)發(fā)生于腹膜后和皮膚，也可見(jiàn)于頭頸部、縱隔、軀干和肢體深部軟組織[3]，文獻(xiàn)中尚無(wú)手部 KHE 的報(bào)道。

2010 年至 2013 年，我院手外科收治手部Kaposi 血管內(nèi)皮瘤 5 例。現(xiàn)對(duì)其進(jìn)行回顧分析，總結(jié)手部 Kaposi 血管內(nèi)皮瘤的診斷與治療。

臨床資料

一、一般資料

5 例就診年齡為 6 個(gè)月至 33 歲，平均 4.6 歲( 55 個(gè)月 )，1 例患者為 33 歲成年人，余患者均為嬰幼兒，其中 4 例男性，1 例女性。

5 例中有 1 例在我院治療 8 年之前，相同手指因腫瘤在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行腫瘤切除植骨術(shù)，病理診斷為“骨軟骨瘤”，后腫瘤復(fù)發(fā)，于我院就診再次手術(shù)，其余均為首次發(fā)病。本組病例術(shù)前檢查均未發(fā)現(xiàn)凝血系統(tǒng)異常。

二、治療方法

所有患者均采取外科手術(shù)治療，進(jìn)行局部腫物擴(kuò)大切除，切除腫瘤于我院病理科進(jìn)行病理分析及免疫組化檢測(cè)。

所有標(biāo)本均經(jīng) 4% 甲醛固定，常規(guī)脫水，石蠟包埋，4～5 μm 切片，HE 染色；骨組織經(jīng) 50% 甲酸與蒸餾水 1∶2 混合液脫鈣，流水沖洗后進(jìn)入常規(guī)脫水程序。免疫組織化學(xué)染色采用 En Vision 二步法，高溫高壓抗原修復(fù)，DAB 顯色。所選一抗：波形蛋白 ( Vimentin )，細(xì)胞角蛋白 ( CK )，上皮膜抗原 ( EMA )，CD31，CD34，F(xiàn)li-1 蛋白，第 VIII 因子( Factor VIII )，平滑肌肌動(dòng)蛋白 ( SMA )，試劑均購(gòu)自北京中杉金橋生物技術(shù)有限公司。

三、結(jié)果

5 例術(shù)后病理表現(xiàn)為多結(jié)節(jié)狀侵襲性生長(zhǎng)的腫瘤組織，腫瘤細(xì)胞呈血管內(nèi)皮細(xì)胞樣，形成密集的幼稚血管腔結(jié)構(gòu)，偶見(jiàn)核分裂像，局灶增生呈腎小球樣結(jié)構(gòu)，有 2 例局部破壞宿主骨小梁。免疫組化檢測(cè)結(jié)果：CD31 ( +～+++ )、CD34 ( +～+++ )、CK ( - 或小灶狀 + )、EMA ( - )、Vimentin ( +～+++ )、ActinSM ( 基底膜 + )、Fli-1 蛋白 ( + )，3 例第VIII 因子 ( + )，病理診斷確診為 Kaposi 型血管內(nèi)皮細(xì)胞瘤。

隨訪 12～25 個(gè)月，平均 18 個(gè)月，其中 1 例術(shù)后 1 年復(fù)發(fā)，再次接受手術(shù)治療，剩余病例均無(wú)復(fù)發(fā)。

四、典型病例

例 1 男，首次就診年齡 11 個(gè)月，臨床表現(xiàn)為疼痛性拇指腫物 4 個(gè)月 (圖1 )，X 線表現(xiàn)拇指末節(jié)指骨部分破壞 (圖2 )，手術(shù)行腫瘤擴(kuò)大切除，術(shù)中可見(jiàn)腫瘤界限不清，破壞拇指末節(jié)指骨 (圖3，4 )。

術(shù)后病理診斷為 Kaposi 血管內(nèi)皮瘤。中倍顯微鏡下可見(jiàn)腫瘤出血較明顯，可見(jiàn)結(jié)節(jié)狀結(jié)構(gòu)(圖5 )，高倍顯微鏡下可見(jiàn)較典型的腫瘤性?xún)?nèi)皮細(xì)胞密集的實(shí)性“腎小球”樣細(xì)胞團(tuán)，其中可見(jiàn)紅細(xì)胞及紅細(xì)胞碎屑 (圖6 )。免疫組化結(jié)果為 CD31 ( ++ )、CD34 ( ++ )、CK ( 小灶狀 + )、EMA ( - )、Vimentin (＋＋＋)、ActinSM ( 基底膜＋)、Fli-1 蛋白( ++ )，第 VIII 因子 ( ++ )。

該例術(shù)后 1 年腫瘤局部復(fù)發(fā)，再次手術(shù)行拇指末節(jié)截指術(shù)，病理檢查與第 1 次手術(shù)結(jié)果一致。術(shù)后復(fù)查 10 個(gè)月，腫瘤未復(fù)發(fā)，功能尚好。

例 2 男，就診年齡 6 個(gè)月，出生 1 個(gè)月余出現(xiàn)右腕掌側(cè)腫物，伴活動(dòng)、觸碰時(shí)哭鬧，臨床表現(xiàn)為右腕橈掌側(cè)腫物，腕關(guān)節(jié)及手指掌背側(cè)均有腫脹，患兒腕部活動(dòng)因疼痛明顯減少 (圖7 )。核磁共振檢查提示右腕部彌漫性病變，累及部分腕骨及掌骨(圖8 )。之前曾在外院行穿刺病理檢查，診斷“幼兒型毛細(xì)血管瘤”，病理切片經(jīng)我院病理科會(huì)診為“Kaposi 血管內(nèi)皮瘤”。入院后化驗(yàn)檢查未見(jiàn)異常，手術(shù)行腕部腫瘤擴(kuò)大切除術(shù)。大體標(biāo)本為不規(guī)則界限不清腫物，約 2.5 cm×1.5 cm×0.8 cm 大小，切面灰紅色，質(zhì)地硬韌 (圖9 )。

術(shù)后病理診斷為“Kaposi 血管內(nèi)皮瘤”。低倍顯微鏡下可見(jiàn)腫瘤呈多結(jié)節(jié)結(jié)構(gòu)，結(jié)節(jié)中央細(xì)胞密集，周?chē)?xì)胞疏松，多為少細(xì)胞的梭形細(xì)胞區(qū)域與豐富的分化型血管 ( 半月型 ) (圖10 )；中倍顯微鏡下示結(jié)節(jié)中增生的血管內(nèi)皮細(xì)胞、血管管腔及紅細(xì)胞 (圖11 )；高倍顯微鏡下可見(jiàn)明顯的腎小球結(jié)構(gòu)中除豐富的腫瘤性增生的血管內(nèi)皮樣細(xì)胞外，還可見(jiàn)到結(jié)節(jié)周?chē)朐聽(tīng)钛芗敖Y(jié)節(jié)內(nèi)紅細(xì)胞及微血栓形成 (圖12 )。免疫組化結(jié)果為 CD31 ( + )、CD34 ( + )、CK ( - ) 、EMA ( - )、Vimentin ( + )、ActinSM ( 基底膜 + )。

此病例術(shù)后復(fù)查 1 年半，無(wú)復(fù)發(fā)，局部疼痛癥狀緩解明顯，手部功能良好。

討 論

一、臨床特征

Kaposi 血管內(nèi)皮瘤 ( KHE ) 是一種罕見(jiàn)的局部侵襲性的血管源性腫瘤，好發(fā)于嬰幼兒及 10 歲以下兒童，成人少見(jiàn)，但也有個(gè)案報(bào)道。腫瘤可累及皮膚，并浸潤(rùn)性生長(zhǎng)波及深部組織，甚至骨組織，成長(zhǎng)速度快，累及范圍大，但手部發(fā)病較為少見(jiàn)，文獻(xiàn)中尚無(wú)手部 Kaposi 血管內(nèi)皮瘤的報(bào)道。

圖1 拇指末節(jié)腫物 Fig.1 The tumor in the distal phalanx of the thumb

圖2 X 線表現(xiàn)：拇指末節(jié)指骨部分破壞 Fig.2 The X-ray revealed part of the distal phalanx of the thumb was eroded

圖3 術(shù)中所見(jiàn) Fig.3 The intraoperative fndings

圖4 術(shù)中大體標(biāo)本 Fig.4 The intraoperative gross specimen

圖5 鏡所見(jiàn) ( HE ×20 ) Fig.5 The middle magnifcation microscope fndings ( HE ×20 )

圖6 鏡所見(jiàn) ( HE ×40 ) Fig.6 The high magnifcation microscope fndings ( HE ×40 )

圖7 右腕橈掌側(cè)腫物 Fig.7 The tumor in the radial palm of the right wrist

圖8 核磁共振 Fig.8 The MRI showed the lesion was widespread

圖9 術(shù)中所見(jiàn) Fig.9 The intraoperative fndings

圖10 鏡所見(jiàn) ( HE ×10 ) Fig.10 The low magnifcation microscope fndings ( HE ×10 )

圖11 鏡所見(jiàn) ( HE ×20 ) Fig.11 The middle magnifcation microscope fndings ( HE ×20 )

圖12 鏡所見(jiàn) ( HE ×40 ) Fig.12 The high magnifcation microscope fndings ( HE ×40 )

KHE 的部分病例可合并消耗性凝血障礙 ( Consumptive coagulopathy )、淋巴血管瘤病[4]，甚至 B 細(xì)胞性白血病[5]。多數(shù)文獻(xiàn)認(rèn)為該腫瘤是具侵襲性生長(zhǎng)的中間性腫瘤，并可因凝血功能障礙而導(dǎo)致死亡，將其定位于介于血管瘤和血管肉瘤之間的交界性腫瘤，WHO 亦將其劃為“l(fā)”，即為中間性。

我院手外科 2010 年至 2013 年，共收治 5 例KHE 病例，除 1 例為成人患者，余皆為嬰幼兒，均為手部發(fā)病，表現(xiàn)為局部腫物、疼痛、骨質(zhì)破壞及相應(yīng)的功能障礙。手術(shù)采取局部腫物擴(kuò)大切除，鑒于所有病例未發(fā)現(xiàn)凝血系統(tǒng)異常，未進(jìn)行其他全身治療。隨訪期內(nèi)，除 1 例外，未見(jiàn)局部復(fù)發(fā)，疼痛癥狀緩解明顯，功能明顯改善。

二、病理

Kaposi 血管內(nèi)皮瘤 ( KHE ) 診斷主要依靠病理診斷，其大體標(biāo)本表現(xiàn)為灰白色及灰紅色或藍(lán)紫色腫瘤組織，多結(jié)節(jié)狀，可融合成塊或包繞周?chē)M織，周?chē)浗M織可因纖維化而呈灰白色，質(zhì)地較硬韌，二者相間分布且界限不清，是腫瘤侵襲性生長(zhǎng)的證據(jù)。發(fā)生于軟組織的腫瘤可以侵犯并破壞鄰近的骨，這是腫瘤侵襲性生長(zhǎng)的又一個(gè)證據(jù)。

病理顯微鏡下表現(xiàn)為腫瘤浸潤(rùn)性生長(zhǎng)，主要為沿毛細(xì)血管分布的交叉存在的梭形細(xì)胞束或細(xì)長(zhǎng)的內(nèi)皮細(xì)胞的不規(guī)則形結(jié)節(jié)及纖維結(jié)締組織間隔組成，其間有裂隙狀、篩狀或新月形的血管腔。有些時(shí)候上皮樣血管內(nèi)皮細(xì)胞瘤巢中具有明顯的嗜酸性胞漿，其胞漿中含有細(xì)顆粒狀含鐵血黃素，結(jié)節(jié)性透明變性及胞漿空泡，梭形內(nèi)皮細(xì)胞中可見(jiàn)少量的含鐵血紅素，管腔內(nèi)偶見(jiàn)微血栓存在，結(jié)節(jié)中央還可見(jiàn)較豐富的腫瘤性增生的上皮樣內(nèi)皮細(xì)胞巢，酷似腎小球結(jié)構(gòu)，“腎小球”樣區(qū)是經(jīng)典 KHE 的特征性表現(xiàn)[6]。核異型性和分裂活性通常不典型，平均2～3 / 10 高倍視野 ( 0～7 / 10 HPF )。腫瘤周?chē)梢?jiàn)較成熟的滋養(yǎng)血管形成。超微結(jié)構(gòu)顯示梭形細(xì)胞并無(wú)發(fā)育良好的內(nèi)皮細(xì)胞標(biāo)志，Weibel-Palade 小體可以完全缺如。

本病可通過(guò)免疫組化輔助診斷，其中，血管的內(nèi)皮細(xì)胞表達(dá) VIII-AG 因子及 CD34，偶爾甚至表達(dá)肌特異性肌動(dòng)蛋白，而梭形細(xì)胞 VIII 因子相關(guān)抗原常為陰性，僅 CD34 為陽(yáng)性[7]，尤其是血管裂隙處可見(jiàn)到梭形細(xì)胞。

有研究證明 KHE 病例出現(xiàn)人類(lèi) Prox1 基因 ( 一種淋巴管內(nèi)皮細(xì)胞核轉(zhuǎn)錄因子 ) 的異位表達(dá)，其腫瘤梭形細(xì)胞可檢測(cè)出 Prox1，腎小球足突細(xì)胞膜蛋白，LYVE-1，CD31，and CD345[8]。

本組 5 例腫瘤細(xì)胞均表達(dá)波形蛋白、CD31，CD34，F(xiàn)li-1 蛋白，3 例表達(dá) VIII-AG 因子，5 例均有部分細(xì)胞表達(dá)肌特異性肌動(dòng)蛋白，1 例局灶性表達(dá) CK，上皮膜抗原均為陰性，免疫組化結(jié)果與文獻(xiàn)中報(bào)道基本一致，也是診斷 KHE 的主要依據(jù)。

三、鑒別診斷

Kaposi 血管內(nèi)皮瘤 ( KHE ) 來(lái)源于血管源性，局部呈明顯的侵襲性，但很少出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。鑒別診斷應(yīng)與嬰幼兒血管瘤及 Kaposi 肉瘤相鑒別[9]。

嬰幼兒血管瘤免疫組化診斷中多具有特異性的GLUT-1 腫瘤標(biāo)志物及 Lewis Y 抗原，而 KHE 均為陰性，有助于二者的鑒別[10]。

Kaposi 肉瘤是一種非常罕見(jiàn)的血管增殖性疾病，為來(lái)自于血管內(nèi)皮細(xì)胞的一種多中心惡性腫瘤，為艾滋病患者最常見(jiàn)的惡性腫瘤。腫瘤由形態(tài)較一致的梭形內(nèi)皮細(xì)胞構(gòu)成，周?chē)装Y細(xì)胞浸潤(rùn)很明顯，不具有上皮樣內(nèi)皮細(xì)胞，也不具有“腎小球”樣結(jié)構(gòu)和海綿狀血管瘤結(jié)構(gòu)，部分細(xì)胞核大，不規(guī)則，有異型性。Kaposi 肉瘤通?？蓹z測(cè)出人類(lèi)乳頭狀瘤病毒 ( HPV-8 ) DNA，而文獻(xiàn)中報(bào)道，Kaposi 血管內(nèi)皮瘤 ( KHE ) 中人類(lèi)乳頭狀瘤病毒( HPV-8 ) DNA 聚合酶鏈反應(yīng)通常為陰性，亦與 HIV無(wú)關(guān)。因此二者通過(guò)病理及 DNA 聚合酶鏈反應(yīng)的結(jié)果亦可鑒別。

四、治療

目前認(rèn)為 KHE 的治療首選為徹底的局部擴(kuò)大手術(shù)切除，如外科手術(shù)無(wú)法切除干凈或合并 Kasabach-Merritt 綜合征則宜采用綜合治療。Kaposi 血管內(nèi)皮瘤 ( KHE ) 的預(yù)后與以下因素有關(guān)，外科手術(shù)切除的徹底與否，腫瘤部位，腫物的體積，對(duì)于干擾素及糖皮質(zhì)激素的臨床反應(yīng)及是否合并消耗性凝血障礙或淋巴血管瘤病。

對(duì)于臨床沒(méi)有合并 Kasabach-Merritt 綜合征的病例，我們的經(jīng)驗(yàn)是單純手術(shù)擴(kuò)大切除，5 例中，有1 例術(shù)后 1 年局部復(fù)發(fā)，但經(jīng)過(guò)跨關(guān)節(jié)截指后，未再?gòu)?fù)發(fā)，其余病例在隨訪期中均未發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)，因此認(rèn)為，對(duì)于這部分病例，不需要采取全身的治療。

Kaposi血管內(nèi)皮瘤 ( KHE ) 合并消耗性凝血障礙或淋巴血管瘤病有一定的致死率 ( 30% )，治療推薦在徹底外科手術(shù)切除后，使用系統(tǒng)的皮質(zhì)激素[11]、α 干擾素[12-13]、長(zhǎng)春新堿[14]及放射治療、β-受體阻滯劑 ( propranolol )[15]、免疫抑制劑西羅莫司 ( Sirolimus )[16]，可以減緩腫瘤的生長(zhǎng)，延長(zhǎng)生存率。

雖然 KHE 組織學(xué)表現(xiàn)為良性，但因其侵襲性的生物學(xué)行為及合并疾病的原因，仍有較高的致殘率及致死率，因此，早期診斷對(duì)于治療意義重大，臨床醫(yī)生對(duì)于兒童較大的、侵襲性的血管源性腫瘤應(yīng)保持警惕性，重視腫瘤的局部外科手術(shù)治療，位于皮下或肢體軟組織內(nèi)的腫瘤可完整切除，術(shù)后嚴(yán)密隨訪，可無(wú)瘤存活且預(yù)后良好[17]。術(shù)前應(yīng)關(guān)注患者有無(wú)合并 Kasabach-Merritt 綜合征的問(wèn)題，如懷疑KHE 合并消耗性凝血障礙或淋巴血管瘤病，應(yīng)積極尋求全身系統(tǒng)治療，減少死亡率。

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( 本文編輯：李貴存 )

Diagnosis and treatment of Kaposiform hemangioendothelioma of the hand

ZHU Jin, LI Chun, LIU Bo, CHEN Shan-lin, TIAN Guang-lei. Department of Hand Surgery, Beijing Jishuitan Hospital, Beijing, 100035, PRC

ObjectiveTo investigate the clinical features and the diagnosis and treatment of Kaposiform hemangioendothelioma ( KHE ) of the hand.MethodsFrom 2010 to 2013, 5 patients with KHE of the hand were treated in our department, including 4 males and 1 female. Their mean age was 4.6 years old ( range; 6 months-33 years ), among whom there was 1 adult patient of 33 years old and 4 infants. No abnormal coagulation function was found before the operation. Extended local resection of tumors were performed on all the patients.ResultsThe diagnosis of KHE was confrmed by the postoperative pathology. A multiple lobular and invasive growth pattern was observed in the tumors, and vascular endothelial cells were shown. The densely packed spindle-shaped tumor cells and sieve-like or slit-like blood vessels could be seen, with focal hyperplasia of glomeruloid structures. Bone destruction was found in some cases in the histological or radiographic examination. The immunohistochemical staining showed all the vascular markers were positive including cluster of differentiation ( CD ) 31, CD34, ( friend leukemia integration 1 transcription factor ) Fli-1 and Factor VIII. The smooth muscle antibodies ( SMA ) were focally positive and the focal expression of cytokeratin ( CK ) was noticed in 1 case. All the patients were followed up for a mean period of 18 months ( range; 12-25 months ). No recurrence was found but only in 1 patient at 1 year after the operation, who underwent surgery again.ConclusionsSimple extended resection of tumors is an effective method in the treatment of KHE of the hand, with excellent outcomes.

Sarcoma, kaposi; Neoplasm; Soft tissue neoplasm; Treatment outcome

10.3969/j.issn.2095-252X.2014.03.018

R738.1

100035 北京積水潭醫(yī)院手外科

李淳，Email: lichun_address@aliyun.com

2014-01-16 )