何小波 王曉燕

短期大劑量非那雄胺提高前列腺增生急性尿潴留導尿術后拔管率

何小波 王曉燕★

良性前列腺增生癥在＞50歲男性發(fā)病率＞50%，其公認的病因、發(fā)病基礎是老齡及有功能的睪丸組織。在不同時期可表現(xiàn)出尿頻、排尿困難、慢性尿潴留等癥狀；由于上呼吸道感染、飲酒后、勞累等方面的原因，前列腺突然充血水腫，可出現(xiàn)急性尿潴留［1］。后者常需導尿處理。作者采用隨機對照觀察表明非那雄胺短期較大劑量沖擊治療可提高一次拔管成功率?，F(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2008年6月至2013年4月本科住院老年男性患者44例，年齡65～87歲，平均年齡（75.1±6.5）歲。急性尿潴留時間5～18h，平均（8.9±3.4）h。其中4例有急性尿潴留并留置導尿病史。體格檢查時可在恥骨上捫及或叩診充盈的膀胱或濁音區(qū)。經(jīng)過直腸指診提示前列腺增生、尿潴留。國際前列腺癥狀評分（international prostate symptom score，IPSS）評分15～32分，生活質量評分（Quality of life，QOL）4～6分。肝功能正常。經(jīng)直腸前列腺彩超測定前列腺體積在40～89ml。上述患者隨機分為兩組，沖擊治療組（A組）：22例，評估病情后除給予導尿操作外，還給予服用非那雄胺片。對照組（B組）：22例，僅行導尿術。兩組患者在年齡、潴留時間、IPSS評分、QOL評分、前列腺體積等因素差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。具有可比性。

1.2 治療方法 嚴格無菌操作下行導尿術：應用14～16號硅膠氣囊導尿管，氣囊注0.9%氯化鈉液10ml，外接一次性封閉式引流袋，插管過程中無反復大幅度抽動尿管。插管完畢按護理常規(guī)要求護理，間斷夾閉引流管鍛煉膀胱功能。留置導尿6d，拔管前適當充盈膀胱，緩慢拔管，并協(xié)助拔管后排尿。非那雄胺（保列治 杭州默沙東制藥有限公司）5mg/片。沖擊治療方法：10mg/次，2次/d，共6d，入院當天即給予。

1.3 觀測指標 首次拔管成功率，兩組在拔管后協(xié)助排尿，能自行尿時記為首次拔管成功，計算拔管成功率。尿路感染率，在留置導尿管期間及拔管后48h內出現(xiàn)尿頻、尿急、尿痛等尿路刺激癥狀，甚至發(fā)熱、腎區(qū)叩痛等癥狀，尿常規(guī)示白細胞每高倍鏡視野下＞5個，臨床診斷為尿路感染。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS13.0軟件。計量數(shù)據(jù)以均數(shù)±標準差表示，組間采用兩總體樣本t檢驗；兩總體樣本率比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 首次拔管成功率 B組在留置導尿6d后，有14例可自行排尿，首次拔管成功率達63.6%。而A組則在留置導尿6d后，有20例首次拔管成功，成功率達90.9%，未成功者退出本試驗，除常規(guī)劑量服用非那雄胺外，給予加用α1受體阻斷劑、局部抗感染及再次置管或膀胱造瘺等繼續(xù)治療。兩組差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表1。

2.2 感染率 兩組在留置尿管6d后，臨床診斷為尿路感染，B組3例、A組1例，尿管感染率雖有較大差別，但差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組患者首次拔管成功率、感染率比較［n（%）］

3 討論

良性前列腺增生可能是在膀胱頸出口梗阻等病理基礎上，由于氣候、飲酒、勞累等誘因下出現(xiàn)急性尿潴留［1］。據(jù)文獻報道，良性前列腺增生是老年人急性尿潴留最常見原因，其10年內發(fā)生尿潴留風險是4%～73%。并且探討了相關因素，如IPSS，年齡，前列腺體積、最大尿流率、前列腺移行區(qū)體積及移行區(qū)指數(shù)，前列腺特異性抗原，前列腺組織成分及前列腺炎［2］。

在緩解急性尿潴留治療中，針對可立即解決病因的針對病因治療，如尿路結石，尿路異物；對于不明確病因，但不能同時去除病因的（如：前列腺增生），可對癥治療（如：導尿，恥骨上膀胱穿刺）。目前針對前列腺增生急性尿潴留多采用導尿及應用α1受體阻斷劑等對癥處理。而非那雄胺作為激素類用藥，通過抑制5α還原酶，降低雙氫睪酮的活性，達到抑制前列腺增生的作用。但該藥起效較慢，通常在3個月后才出現(xiàn)前列腺縮小，改善排尿功能［1］。

近來有文獻表明，非那雄胺片能減少前列腺增生血尿，Donohue，Sandfeldt等的研究表明術前服用非那雄胺2周或3個月可顯著減少經(jīng)尿道前列腺電切術術中出血［3，4］。提示術前常規(guī)劑量應用非那雄胺可減少術中出血。其機制可能與抑制血管內皮生長因子活性，減少血管形成，降低微血管密度有關。為縮短術前準備時間，國內有研究表明短期應用大劑量非那雄胺后可減少術中出血，機制可能為：通過免疫組化顯示沖擊量非那雄胺可減少微血管密度，降低血管內皮生長因子的表達，增加前列腺組織細胞的凋亡率［5］。而作為其中環(huán)節(jié)之一的血管內皮生長因子是一種多功能因子，執(zhí)行多種重要的生理功能及生物學活性，而最早是作為癌細胞株分泌的血管滲透因子，可引起腹水的增加而發(fā)現(xiàn)的，因此被命名為血管通透性因子，后又發(fā)現(xiàn)其刺激內皮增殖、遷移、無血清環(huán)境中細胞存活有關的特性［6］。

關于大劑量非那雄胺安全性問題，非那雄胺藥物說明書提示單次劑量400mg，多次劑量總量80mg/d，3個月患者無明顯不良反應。本資料中總劑量20mg/d，持續(xù)天數(shù)較短；且有文獻提示大劑量應用亦未見產生明顯不良反應的報道。該研究符合倫理學原則。呼吸道感染可能因為炎癥因子于機體循環(huán)后達到前列腺等組織（全身炎癥反應的一部分）；乙醇本身具有較強擴管作用，增強小血管通透性，上述兩種情況均可導致前列腺水腫，導致急性尿潴留。本文中應用短時間大劑量非那雄胺片治療前列腺急性尿潴留的對照研究結果顯示，短期大劑量非那雄胺可增加拔管成功率。減少因首次拔管失敗，需再次反復插管幾率，增加患者痛苦。因條件限制，未對其機制進行探討，根據(jù)上述文獻推測可能與短期大劑量非那雄胺減少血管密度、降低血管內皮生長因子、增加前列腺組織細胞凋亡等因素有關，從而降低前列腺炎癥程度，減輕炎癥滲出、組織水腫，甚至減少前列腺體積，達到增加治療效果：成功拔管。這也是本文可進一步深入研究的方向。有研究發(fā)現(xiàn)［7］，非那雄胺處理的Wistar大鼠可通過明顯減少大腸桿菌所致感染，減少炎癥細胞浸潤而對慢性前列腺炎有預防作用；但機制不明。根據(jù)該文獻推測非那雄胺可能亦有一定的減少細菌感染，降低炎癥浸潤程度，從而減少前列腺組織炎癥反應，減少水腫等作用。本文雖然亦有感染率研究，但結果顯示對照組比大劑量非那雄胺組感染率雖高，但差異無統(tǒng)計學意義。該結果可能與病例數(shù)較少有關，通過進一步積累病例，或許可有陽性結果。

綜上所述，短期大劑量非那雄胺聯(lián)合導尿或膀胱穿刺等治療方法是安全、有效治療前列腺增生急性尿潴留的方法之一。

1 陳孝平. 外科學. 北京:人民衛(wèi)生出版社, 2002.885～887.

2 趙學軍,馮亮.前列腺增生并發(fā)急性尿潴留的相關因素臨床研究進展. 南昌大學學報(醫(yī)學版), 2011, 51(5):90～92.

3 Donohue JF, Sharma H, Abraham R, et al. Transurethral prostate resection and bleeding: a randomized, placebo controlled trial of role of finasteride for decreasing operative blood loss. . J Urol. , 2002, 168(5):2024～2026.

4 Sandfeldt L, DM B, RG H. Blood loss during transurethral resection of the prostate after 3 months of treatment with finasteride. . Urol. , 2001, 58(6):972～976.

5 施朝齡,常喜華,王金國,等.短期大劑量應用非那雄胺對經(jīng)尿道前列腺切除術術中出血量的影響.中國老年學雜志,2007,27(20): 2001～2003.

6 Breen EC. VEGF in biological control. . J Cell Biochem. 2007, 102(6): 1358～1367.

7 Lee CB, Ha US, Yim SH, et al. Does finasteride have a preventive effect on chronic bacterial prostatitis? Pilot study using an animal model. . Urol Int. , 2011, 86(2):204～209.

442000 湖北醫(yī)藥學院附屬人民醫(yī)院

*通訊作者