周龍珍 董一民 李 杰 江西省新余新鋼中心醫(yī)院血透室 338001

透析治療是慢性腎衰患者生命支持的有效手段，而血管通路是透析治療質量的重要保證，目前對血管通路的研究報道：血管通路再循環(huán)，影響透析效果，降低透析充分性［1］。因此我院采用在線OCM監(jiān)測尿素清除率，鑒別和評估血管通路再循環(huán)，以期有利于指導護士正確使用血管通路，使再循環(huán)量最小化，透析效率最大化，也有利于醫(yī)師制訂患者的個體化處方，并對血管狹窄等通路并發(fā)癥的診斷均具有非常重要的臨床意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本院選擇2013年1－12月血液凈化中心維持性血液透析血管通路不良的患者20例為觀察組，其中內瘺A－V針順穿間距＜5cm 9例、內瘺失功靜脈－靜脈穿刺4例，頸內靜脈置管反接7例。同期選取頸內靜脈置管正接7例和內瘺功能正常13例的透析患者作為對照組。40例患者中男26例，女14例，年齡28～85歲，平均年齡（55.48±15.59）歲。均使用OCM組件的德國Fresenius4008S透析機，瑞典金寶公司14L透析器，天津瑞鵬公司生產的碳酸氫鹽透析液。7例頸內靜脈置管均使用深圳益心達醫(yī)學新技術有限公司生產的血液透析單針雙腔導管。常規(guī)行血液透析（透析過程不設可調超濾、可調鈉及其他方式），排除有明顯高鈉和低鈉血癥者。血流量均為250ml／min，透析液流量500ml／min，透析期間保持電導度穩(wěn)定，常規(guī)使用肝素鈉抗凝。每周透析3次，4h／次。透析時間1年以上。

1.2 監(jiān)測方法 將選定的20例可能存在血管通路再循環(huán)影響因素的動、靜脈內瘺，臨時和長期中心靜脈留置導管的患者為觀察組，20例血管通路功能正常的透析患者為對照組。透析開始前，按軟件要求將患者的干體重、身高、年齡、紅細胞壓積等指標輸入透析機，透析過程中采用OCM監(jiān)測，透析結束記錄尿素清除指數(shù)（Kt／V）值。然后將2組患者的Kt／V值進行對比。

1.3 試驗室檢查及觀察指標 所有患者在上機前、后抽血檢測腎功能，并記錄患者治療時間、超濾量及透后體重，計算尿素清除指數(shù)（Kt／V）值。

2 結果

2.1 兩組透前、透后腎功能變化 兩組腎功能指標的變化差異存在統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。見表1。

表1 兩組透前、透后腎功能及Kt／V值變化比較（±s）

表1 兩組透前、透后腎功能及Kt／V值變化比較（±s）

注：（1）觀察組與對照組腎功能透前、透后比較，P＜0.01；（2）觀察組與對照組Kt／V值比較，P＜0.01；（3）OCM監(jiān)測與公式計算得出Kt／V值，P＞0.05。

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2.2 兩組Kt／V值變化 對照組為1.45±0.23，能滿足透析要求，觀察組Kt／V值為0.96±0.14，存在通路再偱環(huán)，2組相比，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。提示血管通路功能不良的透析患者Kt／V值下降，增加通路血液再偱環(huán)，降低透析效率，影響透析充分性。

2.3 OCM在線監(jiān)測與Daugirdas公式計算得出Kt／V值變化 觀察組和對照組OCM在線監(jiān)測的Kt／V值與抽血檢測后的腎功能指標，Daugirdas公式計算得出KTV值差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），表明在臨床血液透析中用OCM在線監(jiān)測完全可以替代公式計算血液透析中尿素清除指數(shù)（KTV），達到及時、準確、降低成本的目的［2］。

3 討論

3.1 在線OCM監(jiān)測尿素清除指數(shù)（KTV）的效果：文獻報道，在臨床血液透析中采用OCM在線監(jiān)測完全可以替代公式計算血液透析中尿素清除指數(shù)（KTV），達到及時、準確、降低成本的目的［3］。本文通過對德國費森尤斯4008S血透機的在線OCM監(jiān)測KTV方法的觀察，已證實見表1，它能夠測定透析期間的平均有效尿素清除率（K）、透析劑量（KTV）和血漿鈉濃度。我們認為，采用OCM在線監(jiān)測血液透析的KTV值比較可靠，并且簡單、經濟，可供臨床參考。

3.2 在線OCM監(jiān)測有利于鑒別和評估血管通路再循環(huán)：血管通路再循環(huán)是指透析時，部分已經凈化的血液未經全身循環(huán)而經動脈端再次進入體外循環(huán)［4］。血液透析是腎衰竭患者維持生命的重要手段。血管通路再循環(huán)直接影響著患者的透析充分性，而透析充分性又影響著患者的生活質量和生存期。因此正確使用血管通路對透析充分性至關重要，但及時準確評價透析充分性也不容忽視。目前，最常用和公認的評價指標為Kt／V。通常采用的方法是在透析前、后采血檢驗尿素氮，然后通過公式計算Kt／V值，患者除多次采樣失血外還需支付檢驗費，依從性不佳，本文通過在線OCM監(jiān)測Kt／V值，直接評估血管通路再循環(huán)情況。此法不抽血、不額外增加患者費用，患者依從性良好，且簡便易行，又能及時準確地反映單次透析的尿素清除率，可作為臨床評價透析充分性的指標，為臨床透析提供可靠的治療依據(jù)［2］。

3.3 在線監(jiān)測Kt／V值鑒別血管通路再循環(huán)，可供臨床及時發(fā)現(xiàn)及指導糾正通路問題：在實際工作中，血透護士應掌握影響透析充分性的因素，合理正確使用血管通路。表1結果顯示本文7例透析患者，在無導管功能不良的情況下，導管A－V端正向使用時Kt／V值與反向使用時Kt／V值有顯著差異，可以看出，當導管A－V端反向使用時，會將剛剛經過透析器回流血液的小部分又抽出體外，從而增加通路血液再循環(huán)，降低透析效率，影響透析充分性。因此，對于使用中心靜脈導管進行血液透析的患者，導管要盡量正向使用，即使在導管功能不良的情況下也不提倡反向使用。但可以采取以下措施：（1）改變體位增加血流量；（2）選擇外周靜脈血管穿刺作血液回路，置管V端作出血路；（3）當迫不得已將導管A－V端反向使用時，可以通過OCM測定Kt／V值，在此后的透析處方中及時調整，相對降低的透析效率如延長透析時間或增加透析頻率，或使用高效透析器等，以彌補透析效率的降低［5］。對于內瘺功能不良患者血流量不足，使用V－V通路，往往在同一血管上穿刺靜脈回路，將原來流量好的靜脈作為動脈，或者因為內瘺血管短穿刺困難的患者也會使用A－V針順穿間隔＜5cm，此時即使血流量達到250ml／min，OCM測定Kt／V值為0.96±0.14，通路明顯存在再偱環(huán)，這種情況應在對側或下肢選一靜脈作回路，可減少通路再偱環(huán)，提高透析效果。

血管通路是透析患者的生命線，經常會出現(xiàn)通路再循環(huán)導致透析效率低，影響患者透析的充分性。血管通路再循環(huán)，不僅反映穿刺部位和導管位置是否正確，還可提供通路功能信息。因此筆者采用在線Kt／V監(jiān)測血管通路再循環(huán)，經1年的臨床驗證，運用于臨床，其方法操作簡單，迅速得到結果，為患者和醫(yī)務人員帶來方便，為臨床及時發(fā)現(xiàn)及指導糾正通路問題提供依據(jù)，適于臨床推廣。

［1］ 左力，王梅.血液透析中的再循環(huán)及其臨床意義〔J〕.腎臟病與透析腎移植雜志，1998，7（6）：569－572.

［2］ 程立新，秦衛(wèi)華，陳美璞，等.在線尿素清除率監(jiān)測在血液透析中的應用〔J〕.中國血液凈化，2008，7（9）：480－482.

［3］ 劉國，沙建萍.血液透析中利用OCM在線監(jiān)測尿素清除指數(shù)（KTV）效果評價〔J〕.吉林醫(yī)學，2009，1（1）：18－19.

［4］ 葉朝陽.血液透析血管通路技術與臨床應用〔M〕.第2版.上海：復旦大學出版社，2013.

［5］ 郁佩青，徐琴君.血管通路再循環(huán)影響因素的研究進展〔J〕.中國血液凈化，2007，6（10）：557－561.